结核性脑膜炎患者预后的多因素分析

结核性脑膜炎患者预后的多因素分析

近年来，由于结核杆菌突变、抗凝剂的相对较晚开发和艾滋病毒（aid）的发病率在国内外呈上升趋势。本研究分析住我院治疗的结核性脑膜炎患者的临床资料脑脊液(CSF)参数和联合用药方案与预后的关系,旨在改善结核性脑膜炎患者预后,提高治愈率,并为临床治疗决策提供科学依据。1数据和方法1.1数据不全或失随访1991年1月—2003年12月在我院住院的结核性脑膜炎患者123例,其诊断参照文献提出的诊断标准。22例因资料不全或失随访而被排除,共纳入患者101例参与统计分析。其中男性57例,女性44例,年龄≤14岁28例,15岁～45岁组39例,46岁～59岁组10例,60岁以上24例。1.2抗料治疗:临床疗效评价所有资料均来源于患者住院病案,临床特征为入院时初始情况。调查内容包括患者入院时第1次实验室检查结果及性别,年龄,有无发热、头痛、呕吐、抽搐、精神异常,格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分有无颅神经受损、瘫痪、脑膜征,脑脊液(CSF)参数,头颅CT或磁共振成像(MRI),抗痨联合用药治疗方案(采用3联或4联抗痨),是否加用激素和鞘内注射等。采用改良Rankin评分(modifiedrankinscale,mRS)作为评定结局指标,分为预后良好(mRS0～2分)和预后不良(mRS3～5分及死亡)。1.3统计学处理数据处理采用SPSS13.0统计包,组间比较计量资料,采用方差齐性检验和成组资料t检验,方差不齐性资料采用t检验。计数资料采用χ2检验;用有序多分类logistic回归法进行多因素分析。2联合用药方案101例的临床症状及体征见表1。101例患者中,预后良好者56例(55.45%),预后不良者45例(44.55%)。联合用药方案中用吡嗪酰胺治疗46例,其中预后良34例,预后不良12例。用异烟肼300mg·d-1共44例,其中预后良15例,预后不良29例;用600～900mg·d-1共57例,其中预后良41例,预后不良16例。加用激素治疗53例,其中预后良35例,预后不良18例。加用鞘内注射24例,其中预后良21例,预后不良3例。2.21数据分析结果对18项主要相关因素进行单因素分析。与患者预后有关的因素有瘫痪、脑膜征、GCS评分、异烟肼用量、是否用吡嗪酰胺、激素及鞘内注射。有肢体瘫痪、脑膜征严重者预后较差,GCS评分低和异烟肼量低者及未用吡嗪酰胺、激素及鞘内注射者预后均差。年龄、性别、发热、头痛、抽搐、脑脊液压力及其各项参数与预后无关(表3)。用有序多分类累积回归法进行多因素分析,结果进入主效应方程的因素有:GCS评分,瘫痪,异烟肼量,用吡嗪酰胺、激素及鞘内注射(表4)。“最优”累积Logistic回归方程:Link(y)=Threshold-[GCS评分-0.278×瘫痪-1.105×异烟肼-2.177×鞘内注射+2.173×吡嗪酰胺+1.220×激素+1.219]。预后不良与GCS评分、异烟肼量低、有肢体瘫痪、治疗方案未应用吡嗪酰胺、激素及鞘内注射有关。3结核性混凝土患者预后因素结核性脑膜炎的预后指患结核性脑膜炎患者的临床结局(痊愈、复发、恶化、残疾及死亡)发生率。本研究从临床表现、实验数据和抗痨治疗方案全面评价结核性脑膜炎预后的影响因素,并采用有序多分类Logistic回归分析法能更好校正混杂偏倚因素对分析预后的影响。本研究表明,GCS评分低是不良预后的危险因素,单因素分析中,随GSC评分降低,不良预后的发生率增高。有序多分类累积回归分析示GCS评分与不良预后呈显著的负相关系(OR=0.757,95%CI:0.632～0.908)差异有统计学意义(P=0.003),提示GCS评分低是近期预后不良和死亡的独立预测因子。结核性脑膜炎患者出现昏迷为脑实质炎症损害、脑水肿、颅内压较高所致。国内外均有报道:GCS评分在9分以下是反映结核性脑膜炎预后不良的因素。结核性脑膜炎的严重程度是预后的重要预测因素,患者出现肢体瘫痪,标志结核杆菌已侵犯脑实质、脑血管、脊髓,直接影响到患者肢体功能康复和生活质量,本研究单因素分析显示19例肢体瘫痪患者中13例预后不良,有序多分类累积回归分析示,该指标与预呈成负相关(OR=0.317,95%CI:0.109～0.922,P=0.035),对预后不良的影响较大,差异有统计学意义。CT或MRI扫描脑实质损害范围越广、病灶越多,患者预后越差结核性脑膜炎的预后与患者病情和治疗时窗、合理的联合选药方案及系统疗程等有关。本组资料单因素分析显示,异烟肼用量小、治疗方案中未用吡嗪酰胺、激素及鞘内注射的患者预后不良,有序多分类累积回归分析显示异烟肼量与预后呈负相关(OR=0.113,95CI:0.019～0.664,P=0.016),与治疗方案中未用吡嗪酰胺(OR=3.386,95%CI:1.480～7.747,P=0.004),激素(OR=3.383,95%CI:1.507～7.592,P=0.003)和鞘内注射(OR=8.782,95%CI:3.025～25.496,P=0.000)对预后不良的影响大,差异有统计学意义。表明选择正确治疗方案、异烟肼与吡嗪酰胺联用为最佳方案,异烟肼剂量足是决定患者预后的结局关键因素。鞘内注射药可直接作用于病变部位,抑制炎性渗出减轻脑水肿有明显疗效。同时结核性脑膜炎患者入院时病情的轻重是治