感染性休克患者护理查房

一例感染性休克患者的

护理查房ICU三区冯秀婷感染性休克患者的护理查房概念病情介绍护理评估护理评价讨论Sepsis相关定义

菌血症BacteremiaSIRS系统性炎症反应综合征Systemicinflammatoryresponsesyndrome脓毒症Sepsis严重脓毒症Severesepsis脓毒性休克SepticshockMODS多器官功能障碍MultipleorgandysfunctionsyndromeSepsis概念脓毒症：机体对感染的应答反应导致自身组织和器官损伤而引起的一种危及生命的状态严重脓毒症：由感染引起的剧烈的全身炎症反应伴脏器功能不全感染：病原微生物引起的局限性或全身性宿主免疫反应脓毒症休克：对液体复苏治疗反应差的一种休克

——GlobalSepsisAlliance30thSpetember2010脓毒性休克（septicshock）脓毒性休克（感染性休克）是指病原微生物及其毒素侵入血液循环，激活宿主的细胞和体液免疫系统，产生各种细胞因子和内源性介质，引起微循环障碍和血流动力学异常，导致组织细胞缺血缺氧，代谢紊乱，功能障碍甚至多脏器功能衰竭的严重综合征。感染性休克常伴有败血症,故又称败血症性休克。感染导致了急性器官功能障碍，则为严重脓毒症。其中，患者若存在液体复苏不能逆转的低血压，即诊断为感染性休克。Sepsis相关标准

——2001SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS一般指标发热：＞38℃低体温：＜36℃心率：＞90次/min或超过同年龄正常心率的2倍标准差呼吸急促：＞30次/min，出现精神状态改变，明显水肿或液体正平衡＞20ml/kg，且持续24h以上高血糖：血糖＞110mg/dL或7.7mmol/L（无糖尿病史）Sepsis相关标准

——2001SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS炎症反应指标白细胞增多：＞12X109/L白细胞减少：＜4X109/L白细胞计数正常，但未成熟白细胞比例＞10%C反应蛋白：超过正常值标准差2倍前降钙素（PCT）：超过正常值标准差2倍Sepsis相关标准

——2001SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS血流动力学指标动脉压降低：收缩压＜90mmHg，平均动脉压＜70mmHg，或收缩压下降超过40mmHg或低于同年龄组2倍标准差混合静脉血氧饱和度：＞70%心排指数:＞3.5L*min*m2组织灌注指标高乳酸血症：乳酸＞3mmol/L毛细血管充盈迟缓或皮肤出现花斑Sepsis相关标准

——2001SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS器官功能指标低氧血症：PaO2/FiO2＜300mmHg急性少尿：尿量＜0.5ml/kg/h肌酐增加：≥0.5mg/dL凝血功能障碍：INR＞1.5或APTT＞60sec腹胀：无肠鸣音血小板减少：＜100X109/L高胆红素血症：总胆红素＞4mg/dL或70mmol/LSepsis感染部位及病原学感染部位呼吸道和尿路感染最常见其次：腹部和软组织感染肺炎40%

腹腔内感染20%

导管和原发性菌血症15%

泌尿系感染10%病原学革兰氏阴性菌、革兰氏阳性菌、真菌、寄生虫感染约1/3的脓毒症病人找不到明确的致病菌脓毒症休克感染部位下呼吸道尿路软组织感染胃肠道生殖道异物导致的感染多部位混合感染死亡率25%25%15%15%10%5%5%40%~85%高危因素年龄：<10岁或>70岁原发病：肝硬化、酗酒、糖尿病、心肺疾病、血液系统恶性肿瘤等免疫抑制：中性粒细胞减少症,免疫抑制治疗,糖皮质激素治疗,静脉药物滥用、补体缺乏症、无脾等外科大手术、外伤、烧伤侵入性操作：深静脉导管、血管内装置、假肢器官装置、血液或腹膜透析导管、气管插管等早先抗生素治疗住院时间长其他：如分娩、流产、营养不良等病史脓毒症表现为非特异性症状：发热、畏寒、寒战、疲劳、乏力、恶心、呕吐、焦虑或意识模糊重度脓毒症患者全身炎症反应不明显，尤其是老年人发热是判断脓毒症的首要指标，但老年或免疫抑制患者可无发热体温过低预示病情严重或有死亡的可能Sepsis诊断标准一般指标：体温升高或降低，心率快，呼吸促，意识改变和水肿炎症指标：白细胞改变，血浆C反应蛋白和降钙素原（PCT）增加血流动力学指标：心排指数增加，低血压和氧摄取率下降代谢指标：高糖血症，胰岛素需要量增加组织灌注变化：皮肤灌注减少，尿量减少和高乳酸血症器官功能障碍：低氧血症，肌酐增加，血小板减少，凝血异常，高胆红素血症Severesepsis诊断标准心血管：SBP≤90mmHg，或MAP≤70mmHg，对静脉补液无反应

肾：尿量<0.5ml/kg/h，尽管已有足够的液体复苏

呼吸：PaO2/FiO2≤250，如果肺为唯一的功能障碍的器官，≤200血液：血小板计数<8万/ul，或比最高值降低50％不能解释的代谢性酸中毒：pH≤7.30或血浆乳酸>1.5倍正常值高限

足够液体复苏：PAWP≥12mmHg，或CVP≥8mmHgSepticshock诊断标准严重脓毒症加上急性循环衰竭,其特点是尽管血容量已经补足,仍然有除了脓毒症外别的原因无法解释的持续性动脉低血压尽管有足够的液体复苏，低血压至少1小时（SBP<90mmHg)或比患者平时的血压降低40mmHg；或需要用血管收缩剂维持收缩压≥90mmHg或MAP≥70mmHg有组织灌注不良的表现，如少尿<30ml/h超过一小时，或有急性神志障碍SCC脓毒症和感染性休克处理指南

——2012液体复苏早期复苏

复苏的最初6小时目标：CVP8-12mmHg

机械通气12-15mmHgMAP≥65mmHg

尿量≥0.5ml/kg/hScvO2≥70%或SvO2≥65%初期复苏复苏前6小时通过液体复苏使CVP达到复苏目标而ScvO2或SvO2未能达到目标:

输注浓缩红细胞使Hct≥30%

和或输注多巴酚丁胺达到治疗目标，最大可到20ug/kg/min处理指南诊断使用抗生素前进行病原菌培养血培养至少两个部位

——外周血

——经血管内留置管道血其他标本：呼吸道分泌物，尿，体液，脑脊液，伤口分泌物处理指南抗生素治疗发生脓毒症休克和尚无休克的严重脓毒症最初1小时内尽早使用静脉滴注抗生素一种或多种抗生素（针对细菌和真菌），达到足够的血药浓度预防耐药的发生获得药敏结果后尽快改用有效的抗生素处理指南控制感染源进行感染灶采取紧急治疗措施，尽早排除通过干预措施治疗感染源，特别是脓肿和局部感染灶的引流、感染坏死组织的清创，潜在感染器械的去除处理指南液体疗法天然或人工合成的晶体或胶体液进行补液

白蛋白更为安全，与晶体等效液体复苏时进行补液试验，患者血流动力学持续改善可继续补液低血容量的患者加快补液速度或加大补液量CVP或PAWP增高但血流动力学无改善，应减慢补液速度处理指南血管加压药多巴胺：剂量范围2~20ug/kg/min去甲肾上腺素：

剂量范围0.2~1.5ug/kg/min

最大剂量3.3ug/kg/min建议维持MAP≥65mmHg在去甲肾上腺素和多巴胺效果不明显时，首选肾上腺素1~10ug/min处理指南机械通气ALI/ARDS目标潮气量6ml/kg监测平台压，初始的压力高限目标≤30cmH2O，考虑胸壁顺应性使用高浓度FiO2和平台压的患者应考虑俯卧位通气床头摇高30~45度处理指南镇静、镇痛和神经肌肉阻滞剂机械通气患者需要镇静，并进行记录（RASS镇静评分）推荐间歇注射或连续注射达到镇静目标，每天唤醒处理指南严密控制血糖静脉输注胰岛素降低血糖目标血糖＜150mg/dL（8.3mmol/L）使用胰岛素时推荐使用葡萄糖作为能量来源隔1~2小时测血糖，血糖稳定后隔4小时测一次末梢血糖可能高于血浆血糖值处理指南肾脏替代、碳酸氢盐疗法重度脓毒症和急性肾功能衰竭患者，连续性肾脏替代治疗和间断的血液透析效果相同血流动力学不稳定的患者推荐使用连续性肾脏替代治疗控制液体平衡使用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂预防应激性溃疡导致的上消化道出血对于低灌注致高乳酸血症、pH≥7.15的患者，不宜使用碳酸氢钠改善血流动力学或减少升压药使用处理指南糖皮质激素建议静脉使用氢化可的松（对液体复苏和血管加压素治疗不敏感）停药可增加重复感染和新发感染的机会地塞米松0.75mg=强的松5mg=甲强龙4mg=氢化可的松20mg处理指南血液制品的使用组织低灌注被纠正且无合并其他情况（心肌缺血、严重低氧血症、急性失血、乳酸酸中毒），当血红蛋白下降至＜70g/L时，输注红细胞，将血红蛋白提高至70~90g/L可增加氧输送，不增加氧耗PLT＜5X109/L，推荐输血小板进行有创操作时建议PLT维持50X109/L处理指南深静脉血栓的预防低分子肝素（qd）来预防DVT肝素禁忌症：加压弹力袜、间歇加压装置

PernerA,HaaseN,GuttormsenAB.

Hydroxyethylstarch130/0.42versusRinger'sacetateinseveresepsis[J].NewEnglandJournalofMedicine,2012,(02):124-134.Question

如何进行补液试验？补液试验/容量负荷试验30min内给予至少1000ml晶体液或者300ml~500ml胶体液CVPPAWP继续快速补液≤2mmHg≤3mmHg暂停快速补液，等待10min后评估2~5mmHg3~7mmHg停止快速补液≥5mmHg≥7mmHg补液试验/容量负荷试验PLRT被动抬腿试验抬高下肢45度可起到类似自体输血

150~300ml的作用，若SV或CO增加15%提示容量反应性好毛细血管再充盈时间：正常≤2sec

白转红>2sec，斑点状发红为测试阳性，说明循环功能障碍。见于休克、动脉炎、肢体动脉梗阻性病变

病情介绍病情介绍尹XX女性86岁2015-3-14因“尿少1天”急诊收入ICU三区1天前无明显诱因出现尿少，120接回急诊，急诊查血气分析提示呼吸性碱中毒并代谢性酸中毒，考虑急性肾功能不全可能，予收入ICU三区病情介绍生命体征：T：36.8℃，P：70次/分，R：18次/分，Bp156/100mmHg专科查体：神志淡漠，被动体位；营养良好。左胸外原心脏起搏器植入伤口可见一钢丝外露，长度约4cm，伤口有渗液，浅表淋巴结未及肿大；颜面浮肿，球结膜水肿，颈软，双肺呼吸音清，心率70次/分，律齐，未闻及心脏杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音4~5次/分。双下肢重度凹陷性浮肿，四肢肌张力正常，肌力检查不配合病情介绍皮肤情况：骶尾部压疮8cmx14cm，左髋部压疮7cmx6cm，创面呈黑色，有少量黄色渗液；左足跟压疮7cmx8cm，左外踝压疮2cmx3cm，右足跟压疮4cmx3cm，右外踝压疮3cmx2cm；右髋部有一个0.8cmx0.8x0.5cm瘘道，内有少量黄色液体渗出；右足背皮损14cmx9cm，右足底血泡4cmx2cm；全身多处散在抓痕；左前臂大面积瘀斑。既往病史20年前曾因“病态窦房结综合征”---行心脏起搏器植入术老年痴呆症病史10余年，近半年病情加重，出现言语减少、意识障碍、大小便失禁9年前因“右股骨颈骨折”---行“右股骨人工双动头置换术”2年前---重新更换心脏起搏器，后反复出现左胸外侧原心脏起搏器植入伤口皮肤感染14月前因摔倒致“左股骨粗隆间骨折”---行“左股骨粗隆部骨折闭合复位PFNA内固定术”---助行器辅助步行半年前开始持续卧床3-1515：003-1923:00足跟右足背左髋部骶尾部病情介绍血气分析3-153-19pH7.4997.348血红蛋白浓度8g/L7.5g/L标准碳酸氢盐20.1mmol/L16.7mmol/L氧分压526mmHg139mmHg二氧化碳分压21.8mmHg20.2mmHg全血剩余碱-5.9mmol/L-9.6mmol/L乳酸3mmol/L7.3mmol/L病情介绍03-15血培养：革兰氏阴性杆菌，真菌03-16尿培养：肺炎克雷伯肺炎亚种03-17痰培养：MRSA/MRS检测MRSA阳性对症治疗：泰能500mgq8h静脉滴注呋喃西林500mlbid膀胱冲洗病情介绍凝血功能

血小板、血浆、纤维蛋白原输注，补充维生素k1，皮下注射白介素-11病情介绍血常规

血小板，白细胞计数病情介绍降钙素原（PCT）泰能500mgq8h静脉滴注病情介绍生化八项血钠高，注射用水500ml鼻饲qd

护理评估

罗伊适应模式（RAM）护理评估2015-03-1515:00进行护理评估

生理功能

一级评估

二级评估

氧合状态

经鼻气管插管，SIMV，FiO260%f15次/分PC8mmH2OPS8mmH2OPEEP5mmH2O

血氧波动于98%~100%

气管插管内吸痰：痰量中等，陈旧血性粘稠痰，咳嗽反应较差。行支纤镜检查见黏膜充血

ABG：ph7.499PCO221.8mmHgPO2526mmHgHb8g/dLBE-5.3mmol/LSBC20.1mmol/L气体交换受损：与人工气道的建立、神志的改变有关清理呼吸道低效：与痰液粘稠、长期卧床有关护理评估

生理功能

一级评估

二级评估循环心电监护：

Bp103/60mmHgCVP12mmHgNE:0.2ug/kg/min

偶见起搏心律，

HR80次/分，律绝对不齐

T：体温不升末梢冰冷尿量：15~20ml/h

泽通：10mg/h没有发现特别问题护理评估

生理功能

一级评估

二级评估神经功能

昏迷双侧瞳孔等圆等大，直径2mm，对光反射迟钝

GCS：E2VTM3没有发现特别问题护理评估

生理功能

一级评估

二级评估水、电解质代谢CVP12mmHg尿量：15~20ml/h生化八项：钠160.5mmol/L钾4.13mmol/L注射用水500ml鼻饲没有发现特别问题护理评估

生理功能

一级评估

二级评估营养留置胃管总蛋白：55.8g/LALB：23.7g/L，皮肤重度凹陷性水肿20%白蛋白50mlbid营养失调：低于机体需要量护理评估

生理功能

一级评估

二级评估排泄留置尿管，尿量15~20ml/h尿常规综合分析：红细胞66.7/ul；白细胞29599.6/ul，白细胞反应2＋腹软，肠鸣音4~5次/分，腹泻，褐色烂便4次腹泻：与细菌感染有关护理评估

生理功能

一级评估

二级评估保护：皮肤保护免疫保护

皮肤多处褥疮体温不升血培养：革兰氏阴性杆菌尿液浑浊，白细胞反应2＋，白蛋白3＋

左胸外原心脏起搏器植入伤口可见一钢丝外露，长度约4cm，伤口有渗液

体温不升：与感染有关体温不升：与全身反应（SIRS）有关护理评估

生理功能

一级评估

二级评估皮肤完整性全身浮肿，四肢予适当垫高骶尾部压疮8cmx14cm，左髋部压疮7cmx6cm，创面呈黑色，有少量黄色渗液；左足跟压疮7cmx8cm，左外踝压疮2cmx3cm，右足跟压疮4cmx3cm，右外踝压疮3cmx2cm，以上压疮均予双氧水及生理盐水冲洗后渗液吸收贴外贴；右髋部有一个0.8cmx0.8x0.5cm瘘道，内有少量黄色液体渗出，予生理盐水清洗后纱布包扎；右足背皮损14cmx9cm，予标准敷料外贴；右足底血泡4cmx2cm，予无菌抽液后标准敷料外贴保护。全身多处散在抓痕，已结痂左胸外侧原心脏起搏器植入伤口可见一钢丝外露约4cm，伤口有渗液，予纱布覆盖皮肤完整性受损：与长期卧床有关护理评估

生理功能

一级评估

二级评估感知无法与他人交流没有发现特别问题活动和休息昏迷状态绝对卧床没有发现特别问题内分泌功能血糖5.5mmol/L没有发现特别问题护理评估

心理社会功能

一级评估

二级评估自我概念昏迷状态没有发现特别问题角色功能昏迷状态没有发现特别问题相互依赖昏迷状态绝对卧床，完全需要照顾，子女对病情关注没有发现特别问题护理计划护理计划护理诊断气体交换受损：与人工气道的建立、神志的改变有关护理目标维持足够的氧合及通气护理措施抬高床头30°注意观察患者的呼吸情况，如频率、呼吸形态监测患者的生命体征并记录，注意肺部听诊音的变化保持呼吸道通畅，按需给予有效吸痰监测患者的血气分析的结果及SpO2的情况

评价机械通气，SIMVFiO2100%f22次/分PC10mmH2OPS10mmH2OPEEP5mmH2O

血氧波动于96-98%ABG：ph7.434PCO220.2mmhgPO2139mmhgLac7.3mmol/LBE-9.6mmol/LSBC16.7mmol/L

2015-03-1923:00进行护理评价护理计划护理诊断清理呼吸道低效：与痰液粘稠、长期卧床有关护理目标保持呼吸道通畅护理措施评估气道及口腔内分泌物的颜色、性状、量评估患者肺部呼吸音的情况评估气管插管的位置、气道湿化的效果给予患者有效吸痰，吸痰是动作轻柔，吸痰时观察患者的生命体征，尽量缩短吸痰的时间定时给予患者翻身、振颤胸廓，刺激患者咳嗽，协助患者将分泌物有效地清理监测血气分析结果，胸片，肺部听诊情况，患者的呼吸情况

评价患者陈旧血性粘稠痰已转为黄白粘稠痰，中量。咳嗽反射差，按需吸痰，减少开放气道时间以免影响氧合。胸部CT示：双侧胸腔积液护理计划护理诊断营养失调：低于机体需要量护理目标患者血清白蛋白、血红蛋白水平正常护理措施评估患者胃内容物情况按医嘱给予营养支持，正确记录营养摄入量和出入量营养液匀速滴入，每4小时回抽胃内容物，观察有无储留，抬高床头30°监测血糖变化，预防低血糖性休克或高渗性非酮症性昏迷按医嘱执行支持疗法，静脉补充液体、白蛋白等定时监测血清白蛋白、血红蛋白、氮平衡、电解质水平，评估水肿情况评价总蛋白：48.63g/LALB：25.03g/L，当日入量4371ml，出量340ml，全身重度水肿护理计划护理诊断腹泻：与细菌感染有关护理目标患者排便次数减少护理措施帮助病人进行腹部按摩等刺激遵医嘱使用缓泻剂，经静脉补充水和电解质严密观察腹泻的性质、次数、量、伴随症状，及时留取标本送检保持舒适体位，腹部及四肢给予保暖保护皮肤清洁，及时清理皮肤，使用皮肤保护剂（液体敷料、造口粉）评价排便次数减少，黄色软便1~2次/天护理计划护理诊断体温不升：与感染有关护理目标维持患者的体温在正常范围护理措施观察原心脏起搏器植入伤口处钢丝外露情况，观察压疮敷料情况，如有渗液，及时更换敷料每4小时一次监测患者的体温，必要时增加监测密度调高室内温度，为患者保暖，注意肢端温度变化及时抽取血培养、尿培养