循证医学重点总结

临床09-4班1、 循证医学：是临床医生面对着具体的病人，在收集病史、体检以及必要的试验和有关检查资料的基础上，应用自己的理论知识与临床技能，分析与找出病人的主要临床问题（病因、诊断、治疗、预后以及康复等），并进一步检索、评价当前最新的相关研究成果，取其最佳证据、结合病人的实际临床问题与临床医疗的具体环境作出科学、适用的诊治决策，在病人的配合下付诸实施，最后分析与评价效果。循证医学对病人做出的诊治决策是建立在当前最新、最佳的证据基础之上，以追求最佳诊治效果，故称之为EBM（evidencebasedmedicine）。2、 循证医学的临床实践基础：⑴医生⑵病人⑶最佳证据⑷医疗环境3、 循证医学实践的方法（五步曲）：⑴确定拟弄清的临床问题：疑难重要⑵检索有关的医学文献：关键词期刊检索系统电子检索⑶严格的文献评价：真实性重要性实用性⑷应用最佳成果于临床决策：a.肯定最佳证据------个体化的临床应用无效或有害------停止/废弃难定的证据------提供进一步研究计划⑸总结经验与评价能力：临床正/负效果提高临床水平- 前后比较、评价自身临床能力和水平终身继续教育4、 找出临床问题的重要性：⑴实施循证医学的第一步⑵医学发展的需要⑶循证医学所赋予的任务5、 找准临床问题应具备的条件：⑴对患者的责任心⑵要有丰富的医学基础知识和临床医学知识⑶具有一定的人文科学及社会、心理学知识⑷扎实的临床基本技能⑸临床综合分析的思维和判断能力6、 临床问题的类型：⑴一般性的问题（性别、年龄、何时发病、如何发病）⑵特殊的临床问题：a.患者存在的特殊问题干预干预措施选择干预的最后结局问题⑶患者所关心的问题7、 构建临床循证问题模式：国际上常用PICO格式：P指特定的患病的人群I指干预C指对照组或另一种可用于比较的干预措施O为结局例题：一家教学医院肝病科，收治病人中有慢性乙型肝炎和乙肝肝硬化患者。一天，一位慢性乙肝患者问医师，我目前在用拉米夫定抗病毒治疗，其效果除了降低病毒滴度外，是否可以不发展成我的病友那样的肝硬化？而那位肝硬化病友也问，我是否需要抗病毒治疗？请根据上述临床问题用PICO组成方式构建问题：P 慢性乙肝患者I 拉米夫定C 安慰剂D 肝硬化/肝癌的发生率8、 问题优先排序的7条原则：相关性、避免重复、可行性、政治上的可接受性、适用性、迫切性、伦理学上的可接受性。9、 循证医学证据资源分类：”4S”模式⑴证据系统：即计算机决策支持系统(CDSS)，是指针对某个临床问题，概括总结所有相关和重要的研究证据，并通过电子病例系统与特定患者的情况自动联系起来，为医生提供决策信息。ClinicalEvidence(/ceweb/conditions/index.jsp)PIER(/index.html)UpToDate(/index.asp)⑵证据摘要：即循证杂志摘要，为方便临床医生快速、有效地查寻文献，方法学家和临床专家共同组织起来，制定严格的评价标准，对主要医学期刊上发表的原始研究和二次研究证据从方法学和临床重要性两方面进行评价，筛选出高质量的论著以结构式摘要的形式再次出版，并附有专家推荐意见。ACPJournalClub(/)InfoPOEM(/)Bandolie(http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/)⑶系统评价：是针对某一具体临床问题(如疾病的病因、诊断、治疗、预后)系统、全面收集全世界所有已发表或未发表的临床研究，严格评价纳入文献的偏倚风险，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成(meta-analysis,荟萃分析)，得出可靠地综合结论。Cochrane系统评价数据库(CDSR)/cgi-bin/mrwhome/106568753/HOMEDATE(http://www.york.ac.uk/inst/crd/crddatabases.htm#DARE)临床实践指南(CPE)美国国家指南数据库NGC(/)⑷原始研究：发表在杂志和综合文献数据库、未经专家评估的文献资料。MEDLINEPubMedClinicalQueries(/PubMed)EMBASECochrane临床对照试验中心注册库：是随机对照试验和半随机对照试验的数据库，该数据库由Cochrane协助网组织、协调和编制，采用计算机和手工检索相结合的方法，对期刊、会议论文集、MEDLINE和EMBASE及其他文献数据库收录的刊物进行检索，确定其中的随机对照试验和半随机对照试验，为进行系统评价提供系统、全面和准确的原始资料库。中国生物医学文献数据库(CBM)中国期刊全文数据库（CNKI）中文生物医学期刊数据库（CMCC）中文科技期刊数据库（VIP）10、 证据检索和收集的基本步骤：P22图⑴确定临床问题类型和构建临床问题⑵选择合适数据库⑶制订检索词和检索策略⑷判断检索结果11、 证据的分类：⑴按研究设计方案分类：原始研究证据：是指直接以人群（病人和/或健康人）为研究对象，对相关问题进行研究所获得的第一手数据，经统计学处理、分析、总结而形成的研究报告。常见的研究方法有随机对照试验、交叉试验、自身前后对照试验、同期非随机对照试验、队列研究、病例对照研究、横断面调查、病例分析和病例报告等。二次研究证据：是指在全面收集针对某一问题的所有原始研究证据的基础上，经严格评价、整合处理、分析总结而形成的研究报告。它是对原始研究证据进行二次加工后得到的更高层次的研究证据。常见的研究方法有系统评价、临床实践指南、临床证据手册、卫生技术评估等。⑵按研究问题分类：诊断、治疗、预后、病因、临床经济学等例：下面哪一种研究证据属于二次研究证据（D）随机对照试验B.病例-对照研究C.描述性研究D.临床实践指南E.病案报道例：下面哪一种研究证据属于原始研究证据（C）Meta-分析B.综述C.断面调查D.系统评价E.经济学分析例：临床研究证据分类为（D）前瞻性研究和回顾性研究证据试验性研究和非试验性研究证据定性和定量研究证据原始研究和二次研究证据病因、诊断、治疗和预后研究例：下面哪一种研究证据属于原始研究证据（C）综述B.系统评价C.队列研究D.meta-分析E.卫生技术评估例：下面哪一种研究证据属于二次研究证据（A）系统评价B.随机对照试验C.病例报告D.历史性队列研究E.病例分析12、 证据的分级：I：同质性随机对照试验II：同质性队列研究III：同质性病例对照W：系列病例观察V：专家意见例：2001年发表在英国牛津循证医学中心网站上的证据分级标准将研究证据分为（A）级，此标准也是目前公认的经典标准。A. 5级 B.7级 C.3级 D. 4级 E. 2级例：2004年GRADE证据分级标准将研究证据分为几级（D）A. 5级 B.7级 C.3级 D. 4级 E. 2级例：根据2001年牛津证据分级与推荐强度，推荐强度为A级的证据包括（ABC）TOC\o"1-5"\h\zIaIbIcD.IlaE.IIIa13、 证据评价的基本要素：⑴研究证据的内部真实性：是指研究结果与实际研究对象真实情况的符合程度，回答一个研究本身是否真实或有效。能正确反映研究人群或靶人群真实状况的研究结果，称之为具有内部真实性。⑵研究证据的临床重要性⑶研究证据的适用性例：下面哪项描述是正确的（B）内在真实性是指研究结果避免随机误差的程度内在真实性是指研究本身是否真实或有效内在真实性是指研究结果的净效应内在真实性是指研究结果是否能够应用于同类人群内在真实性是指研究结果的临床适用价值例：下列论述哪项是正确的（E）具有内部真实性的结果就有外部真实性增加研究对象的异质性可改善内部真实性增加研究对象的同质性可改善外部真实性没有内部真实性的结果也可能有外部真实性只有内部真实性而无外部真实性的结果推广应用至靶人群以外的其他人群，将导致张冠李戴、南辕北辙、贻误时机。例：证据评价的基本要素包括（BCD）A.研究者的学术权威性B.内在真实性C.临床重要性D.适用性E.是否为自己所需例：评价临床研究证据的基本内容是什么？不论那一种临床医学文献，都应从文献的真实性、临床重要性和实用性三方面进行评价。14、 临床证据的数据资料类型⑴分类变量资料：就是以个体为基本观察单位，按照研究对象的某种特殊属性分为两类或者多个类别。这类资料描述的是研究对象的某种属性，本身不是精确定量的，只是按照所隶属的类别进行计数，所以又称计数资料或离散变量资料。其表达大多采用率和比的形式，可用有效率、痊愈率、病死率、复发率、相对危险度、绝对危险度、比值比等。若只有两个互不相容的分类则称之为二分类变量资料。如性别分男女。若分类超过两个，称之为多分类变量资料。如ABO血型。⑵数值变量资料：临床研究中能被准确测量的各种指标，所测量的值可以使“度、量、衡”的，因而又称计量资料或连续性变量资料。如血细胞计数。若资料服从正态分布或近似正态分布，用均数土标准差表示资料的集中和离散趋势。若不服从正态分布或近似正态分布，用中位数和四分位数间距描述。⑶等级变量资料：多分类变量资料类别间有程度和等级之分。如高血压分轻、中、重。例：原始数据分布不明时，描述集中趋势的指标，较为合理的是（D）A、 均数与中位数B、 均数C、 几何均数与中位数D、 中位数E、 几何均数15、 单个研究证据的质量评价：⑴资料完整性的判断：当丢失率＜10%时，质量基本合格。当丢失率在10%—20%之间，甚至＞20%时，则表明资料质量较差，结果会偏离真实性。⑵组间的基线资料是否可比⑶重复性检验：KAPPA值＜0.4说明质差，＞0.7说明质佳。⑷缺失值分析及处理：试验组丢失的当作“无效病例”，对照组丢失的当作“有效病例”。95%可信区间间隔小、精确度高则数值资料可靠性高。⑸样本量的分析例：样本含量对误差影响的描述，正确的是（B）A、 样本越大，系统误差越大B、 样本越大，抽样误差越小C、 样本越大，标准误越大D、 样本越大，系统误差越小E、 以上说法均不正确⑹资料的分层分析16、 多个研究证据的质量评价：QQAQ表。P3717、 单个研究及其统计学方法的正确抉择：⑴证据统计描述的基本要求：数值变量资料，其集中趋势用均数、几何均数、中位数、众数。其离散趋势用标准差、极差、四分位数间距、变异系数等。分类变量资料，发病率、患病率、死亡率、致残率、有效率，构成比，相对比（相对危险度、比值比）⑵可信区间与精确度分析：a.精确度:是指可信区间的宽度，宽度越小，则精确度越高。精确度与样本量的准确度有关，在样本量固定的情况下，准确度越高，精确度越差。b.可信区间：有统计推断功能，是按一定的概率（1-a）去估计总体参数所在的范围。可信区间包括准确度和精度两种属性。可信区间具有统计推断的功能，与假设检验相比，可信区间能够提供更多的信息。既可以用来判断参数差别有无统计学意义，同时可信区间能显示出差别的程度，并由此判断差别有无实际价值或临床意义。但可信区间不能提供确切概率。⑶有关统计学假设检验方法的正确抉择⑷多因素分析及相关要求⑸分层分析与亚组分析18、 多个研究及其统计学方法的正确抉择：系统评价和meta分析二分类变量资料：结果描述用比值比（OR）、相对危险度（RR）、绝对危险度（RD）、NNT。数值变量资料：均数和标准差个体病人资料19、 系统评价：是一种全新的文献综合方法，指针对某一具体临床问题（如疾病的病因、诊断、治疗、预后），系统、全面地收集现有已发表或未发表的临床研究，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成（荟萃分析，Meta-analysis），得出可靠的综合结论。系统评价可以使定性的也可以是定量的。例：有关系统评价，下列哪种描述不正确（E）是一种文献综述形式每篇系统评价只针对一种临床问题，如治疗要收集发表和未发表的文献必须对纳入文献进行质量评价每篇系统评价均要进行定量分析，即Meta-分析例：有关系统评价，下列哪种描述不正确（A）是针对随机对照试验而进行多数为一种回顾性研究系统评价可以是定性的，也可以是定量的分析系统评价的质量与纳入的原始研究质量密切相关系统评价是一种研究方法20>Cochrane系统评价:是Cochrane协作网的评价人员按照统一的工作手册在相应Cochrane评价小组编辑部的指导和帮助下所完成的系统评价。21、Meta-分析：又称荟萃分析、汇总分析。是将两个或多个相似研究结果进行定量综合分析的方法。广义上包括提出问题、检索相关研究文献、制定文献纳入和排除标准、描述基本信息、定量综合分析等一系列过程。狭义上，Meta-分析则专指系统评价的定量分析。Meta分析是一种统计学方法，它将多个独立的、可以合成的临床研究综合起来进行定量分析。系统评价不一定都包含有meta分析过程，而meta分析也不一定是系统评价。例：有关Meta分析的描述不正确的是（E）数值变量资料可以选用均数差值（MD）或标准化均数差值（SMD）作为效应量。二分类变量资料合并效应量的估计方法包括Mantel-Haenszel法、Peto法、方差倒置法等。Meta-分析是一种统计分析方法，它将多个独立的、可以合成的临床研究综合起来进行定量分析。分类变量资料，可选择OR、RR、AR和NNT等作为效应量固定效应模型与随机效应模型的选择完全取决于异质性检验的结果。22、 文献综述：又称叙述性文献综述或传统文献综述，作者根据特定的目标和需要或兴趣，围绕某一题目收集相关医学文献，采用定性分析的方法，对论文的研究目的、方法、结果、结论和观点等进行分析和评价，结合自己的观点和临床经验进行阐述和评论，总结成文。23、 叙述性文献综述与系统评价的区别特征叙述性文献综述系统评价研究的问题涉及的范畴常较广泛常集中于某一临床问题原始文献来源常未说明、不全面明确，常为多渠道检索方法常未说明有明确的检索策略原始文献的选择常未说明、有潜在偏倚有明确的选择标准原始文献的评价评价方法不统一或未评价有严格的评价方法结果的综合多采用定性方法多采用定量方法结论的推断有时遵循研究依据。较主观多遵循研究依据，较客观结果的更新未定期更新定期根据新试验进行更新24、系统评价的基本方法和步骤：⑴确定题目，制定系统评价计划书⑵检索文献⑶选择文献，纳入和排出标准⑷评价纳入研究的偏倚风险文献评价包括三个方面：内部真实性、外部真实性、影响结果解释的因素。外部真实性：是指研究结果与推论对象真实情况的符合程度，能够推广应用到研究对象以外人群的研究结果，称之为具有外部真实性。偏倚主要有：选择偏倚，真正的随机方法可以避免。实施偏倚，标化治疗方案和盲法干预可以避免。随访偏倚。测量偏倚，采用统一、标化测量方法和对研究对象及结果测量者实施盲法可以避免。报告偏倚⑸收集数据⑹分析资料和报告结果定性分析：是采用描述的方法定量分析：包括同质性检验（异质性检验）、meta分析、敏感性分析同质性检验（homogeneitytest）:指对不同原始研究之间结果的变异程度进行检验。如果检验显示各研究间结果差异有统计学意义，应解释其可能的原因并考虑进行结果合成是否恰当。确定各研究结果是否同质有两种方法：一是作图观察各研究结果的效应值和可信区间的重叠程度，如果可信区间差异太大、重叠程度小，则表示可能存在统计学异质性。另一种方法是进行同质性检验，如果同质性检验显示PW0.1，则表示有统计学异质性。敏感性分析（sensitivityanalysis）:指改变某些影响结果的重要因素如纳