药敏试验结果的正确解读

药敏试验结果的正确解读2021/3/29星期一1报告不准！药敏敏感临床无效，药敏耐药临床却有效！主要内容一、了解药敏试验方法二、了解PK/PD参数与分类三、了解MIC的意义四、报告敏感，疗效不佳？2021/3/29星期一2一、了解药敏试验方法• 纸片扩散法(定性）－抗菌药物可任意选择• 稀释法（定量+定性）

琼脂稀释法和肉汤稀释法Etest法自动化仪器－微量稀释法，抗菌药物不能任意选择4R≤17I18-20S≥21头孢他啶2021/3/29星期一3

稀释法：检测最低抑菌浓度（MIC）SIR头孢他啶≤48≥162021/3/29星期一4

阴性菌药敏卡GN13不能报告完整的MIC!CLSI折点MIC检测范围抗菌药物≤≥≤≥氨苄西林832232氨苄西林/舒巴坦8322/132/16哌拉西林/他唑巴坦161284/4128/4头孢唑啉28464头孢曲松14164头孢他啶416164头孢吡肟216164头孢西丁832464氨曲南416164亚胺培南14116厄他培南0.520.58环丙沙星140.254左氧氟沙星280.258阿米卡星1664264庆大霉素416116妥布霉素416116呋喃妥因3212816512甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲恶唑241162021/3/29星期一5测试抗菌药物菌种可被推测的抗菌药物药敏结果苯唑西林耐药葡萄球菌属所有β内酰胺类及与酶抑制剂复合药耐药四环素敏感所有菌属对多西环素、米诺环素敏感红霉素敏感和耐药链球菌属罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素、地红霉素敏感和耐药氨苄西林敏感和耐药肠球菌属不产β内酰胺酶的肠球菌对阿莫西林、哌拉西林及其与酶抑制剂的复合剂敏感和耐药氨苄西林敏感粪肠球菌亚胺培南敏感青霉素敏感葡萄球菌属、淋病奈瑟菌所有β内酰胺类及与酶抑制剂复合药敏感青霉素敏感和耐药肠球菌不产β内酰胺酶的肠球菌对氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林及与酶抑制剂复合剂敏感和耐药头孢噻吩敏感和耐药肠杆菌科头孢匹林、头孢拉啶、头孢氨苄、头孢克罗、头孢头孢羟氨苄敏感和耐药氨苄西林敏感和耐药所有菌属阿莫西林、巴氨西林、氨环已西林、敏感和耐药磺胺异恶唑敏感和耐药所有菌属所有磺胺类敏感和耐药萘啶酸耐药肠杆菌科所有喹诺酮类耐药头孢噻吩/头孢唑林敏感肠杆菌科所有头孢菌敏感青霉素敏感链球菌属对绝大多数β内酰胺类药物敏感2021/3/29星期一6二、了解抗菌药物的PK/PD参数与分类抗菌药物类别PK/PD参数药物时间依赖性

(短PAE)T>MIC

β-内酰胺类、

红霉素、克林霉素时间依赖性

(长PAE)AUC/MIC替加环素、万古霉素、阿奇霉素

噁唑烷酮类、四环素类、氟康唑浓度依赖性AUC/MIC或Cmax/MIC

氨基糖苷类、

氟喹诺酮、甲硝唑、两性霉素2021/3/29星期一7PK/PDparameters‘ｈｏｕｒ（μg/mL）Cmax:血药峰浓度AUC/MICAUC:药-时曲线下面积MICTimeaboveMIC(T＞MIC）Cmax/MICBC2021/3/29星期一8时间依赖性抗菌药物如β-内酰胺类等半衰期短者VS.延长T>MIC时间浓度依赖性抗菌药物如氨基糖苷类、氟喹诺酮类VS.AUC24h/MIC

&Cmax/MIC达较高水平根据PK/PD参数制定给药方案2021/3/29星期一9碳青霉烯抗生素药敏耐药临床可用吗肺炎克雷伯菌阿米卡星≥64Rμg/ml庆大霉素≥16Rμg/ml环丙沙星≥4Rμg/ml左氧氟沙星≥8Rμg/ml头孢曲松≥64Rμg/ml氨曲南≥64Rμg/ml头孢他啶≥64Rμg/ml头孢吡肟≥64Rμg/ml哌拉西林/他唑巴坦≥128Rμg/ml厄他培南≥8Rμg/ml亚胺培南4Rμg/ml美罗培南23Rmm替加环素12RmmSIR亚胺培南折点≤12≥42021/3/29星期一10ICUVAP患者亚胺培南40%T>MIC时不同剂量给药方案vs不同MIC的PD达标概率CouffignalC，etal.BrJClinPharmacol.2014Nov;78(5)SIR亚胺培南折点≤12≥42021/3/29星期一11美罗培南折点(µg/ml):≤1S 2I≥4RPK/PD达标概率美罗培南不同剂量、不同给药方案2021/3/29星期一12LamothFetal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY.2009;53(2):785–7增加给药次数(时间依赖性抗菌药物)延长输注时间(时间依赖性抗菌药物)用足剂量联合给药针对MDR感染的给药方案2021/3/29星期一13碳青霉烯抗生素药敏耐药临床可用吗亚胺培南和美罗培南折点(µg/ml):≤1S 2I ≥4R CLSI≤2S 4I >8R EUCAST当亚胺培南和美罗培南的MIC值为2（I）或4（R）时，可通过增加给药剂量、缩小给药间隔、延长给药时间及联合用药等方式用药肺炎克雷伯菌阿米卡星≥64Rμg/ml庆大霉素≥16Rμg/ml环丙沙星≥4Rμg/ml左氧氟沙星≥8Rμg/ml头孢曲松≥64Rμg/ml氨曲南≥64Rμg/ml头孢他啶≥64Rμg/ml头孢吡肟≥64Rμg/ml哌拉西林/他唑巴坦≥128Rμg/ml厄他培南≥8Rμg/ml亚胺培南4Rμg/ml美罗培南23Rmm替加环素12Rmm2021/3/29星期一142010年CLSI.中介MIC敏感耐药0mg/l敏感折点耐药折点Isolate1Isolate2Same？Isolate3Isolate4Same？MIC值越大，治疗失败率越高，死亡率也越高，应选择MIC值低的药物三、了解MIC的意义2021/3/29星期一15铜绿假单胞菌MIC(µg/ml)选择哪个抗菌药物药物SIR阿米卡星≤1632≥64庆大霉素≤48≥16妥布霉素 ≤4 8≥16AUC24/MIC和Cmax/MIC选择远离“S”折点的MICs…阿米卡星 4S氨曲南 >32R头孢吡肟 >32R头孢他啶 >32R环丙沙星 >4R庆大霉素 4S亚胺培南 >8R美罗培南 >8R哌拉西林三唑巴坦 >128/4R妥布霉素 4S2021/3/29星期一16标本: 血液诊断: 血液感染

头孢菌素类、克林霉素和复方磺胺天然耐药

氨基糖苷类药物治疗肠球菌感染只能用于联合治疗

喹诺酮类、呋喃妥因只用于尿路感染的治疗

肠球菌导致的血液感染应联合治疗选择哪个抗菌药物屎肠球菌氨苄西林≥32Rμg/ml青霉素32Rμg/ml红霉素≥8Rμg/ml庆大霉素500SSμg/ml链霉素2000RRμg/ml左氧氟沙星1Sμg/ml环丙沙星1Sμg/ml呋喃妥因≤16Sμg/ml万古霉素≤0.5Sμg/ml利奈唑胺2Sμg/ml替加环素≤0.125Sμg/ml万古霉素S折点≤4利奈唑胺S折点≤42021/3/29星期一17金黄色葡萄球菌青霉素庆大霉素苯唑西林红霉素克林霉素头孢西丁筛选复方磺胺左氧氟沙星环丙沙星呋喃妥因万古霉素利奈唑胺替加环素≥0.5 R μg/ml≥8 R μg/ml≥4 R μg/ml≥8 R μg/ml≥8 R μg/ml+≤0.5 S≥8 R≥8 R≥512 R2 S1 Sμg/mlμg/mlμg/mlμg/mlμg/mlμg/mlμg/ml≤0.125S选择哪个抗菌药物万古霉素S折点≤4利奈唑胺S折点≤42021/3/29星期一18选择哪个抗菌药物亚胺培南折点≤1 s大肠埃希菌阿米卡星≥64Rμg/ml庆大霉素≥16Rμg/ml环丙沙星≥4Rμg/ml左氧氟沙星≥8Rμg/ml复方磺胺≥16Rμg/ml头孢曲松≥64Rμg/ml氨曲南≥64Rμg/ml头孢他啶4Sμg/ml头孢吡肟8Iμg/ml哌拉西林/他唑巴坦≤4Sμg/ml厄他培南≤0.5Sμg/ml亚胺培南≤1Sμg/mlESBL筛选+头孢他啶折点≤4S

哌拉西林/他唑巴坦折点≤16S2021/3/29星期一19选择哪个抗菌药物亚胺培南折点 ≤1 s美罗培南折点

≥23mmS

奇异变形杆菌菌阿米卡星4Sμg/ml庆大霉素4Sμg/ml环丙沙星≥4Rμg/ml左氧氟沙星≥8Rμg/ml复方磺胺≥16Rμg/ml头孢曲松≥64Rμg/ml氨曲南≥64Rμg/ml头孢他啶4Sμg/ml头孢吡肟8Iμg/ml哌拉西林/他唑巴坦8Sμg/ml厄他培南≤0.5Sμg/ml亚胺培南≤1Sμg/mlESBL筛选+美罗培南28Smm头孢他啶折点≤4S

哌拉西林/他唑巴坦折点≤16S2021/3/29星期一20

变形杆菌属、摩根菌属、普罗威登菌属对亚胺培南天然低水平耐药

变形杆菌属、摩根菌属、普罗威登菌属对多粘菌素、替加环素天然耐药上海地区2014年细菌耐药监测2021/3/29星期一21选择哪个抗菌药物加大大剂量或联合治疗时：尽量根据药敏结果选择敏感抗菌药；在所有药物均不敏感时，选择中介或有一定抑菌圈或最低抑菌浓度（MIC值）较接近敏感（或中介）折点的抗菌药鲍曼不动杆菌阿米卡星≥64Rμg/ml庆大霉素≥16Rμg/ml环丙沙星≥4Rμg/ml左氧氟沙星≥8Rμg/ml头孢曲松≥64Rμg/ml氨曲南≥64Rμg/ml头孢他啶≥64Rμg/ml头孢吡肟≥64Rμg/ml哌拉西林/他唑巴坦≥128Rμg/ml厄他培南≥8Rμg/ml亚胺培南≥16Rμg/ml头孢哌酮/舒巴坦15Rmm替加环素15Imm头孢哌酮/舒巴坦折点≤15R≥21S替加环素折点≤12R≥16S2021/3/29星期一22四、报告敏感，疗效不佳关注：在治疗过程中产生突变耐药2021/3/29星期一23磷霉素的突变耐药磷霉素在治疗泌尿道以外部位感染时应考虑加大剂量或联合用药2021/3/29星期一24染色体AmpC酶的突变耐药环丙沙星复方磺胺亚胺培南头孢呋辛头孢他啶头孢噻肟头孢噻肟环丙沙星头孢呋辛亚胺培南复方磺胺头孢他啶选择抑菌圈中的菌落重新测试阴沟肠杆菌F331阴沟肠杆菌F331常见产可诱导染色体AmpC酶的菌株：肠杆菌属、枸橼酸杆菌属、沙雷菌属、摩根属、普通变形杆菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等常见不产可诱导染色体AmpC酶的菌株：肺炎