糖尿病病人的术前评估-课件

糖尿病病人的术前评估糖尿病病人的术前评估病例特点--住院病史张某某、男、52岁主诉：持续性干咳、乏力2月余病例特点--住院病史张某某、男、52岁主诉：持续性干咳、病例特点--症状与体征病例特点--症状与体征病例特点--辅助检查余病例特点--辅助检查余病例特点----初步诊断右肺癌糖尿病Ⅱ型病例特点----初步诊断右肺癌糖尿病Ⅱ型病例特点---术前准备

患者自入院以来，血糖持续保持较高水平（空腹血糖在10.5—11.0mmol/L之间），依据内分泌科会诊意见，持续监测血糖，装胰岛素泵，根据血糖水平，随时调整胰岛素剂量。拟在装胰岛素泵的次日，在全麻气管插管下行胸腔镜辅助肺叶切除术。病例特点---术前准备患者自入院以来，血糖持续保持较高水平病例特点---手术过程

全麻插管下，胸腔镜探查见右肺中下叶巨大肿块，上叶部分不张，肺门淋巴结肿大，胸膜部分粘连，胸腔镜无法继续手术，中转开胸，肺门淋巴结肿大成块，肺动脉和肺静脉包绕其中，无法游离，最终行右侧全肺切除术，术中出血较多，约1200ml。手术开始后2小时，患者突然出现面色苍白，嘴唇发青，全身大汗淋漓，额头部汗珠如黄豆状，心率加快，110次/分，血压120/80mmHg，导尿1200ml。病例特点---手术过程全麻插管下，胸腔镜探查见右肺中下叶病例特点---术中诊断及对症病例特点---术中诊断及对症病例特点---术中过程病例特点---术中过程病例---疑问既然输了GS，患者症状有所改善，说明患者血糖偏低，但为什么检查结果是血糖偏高？术中处理是否恰当？更合理的处理步骤是什么？术前准备是否有不当之处？病例---疑问既然输了GS，患者症状有所改善，说明患者血糖偏病例分析胰岛素抵抗（InsulinResistance）是指胰岛素分泌量在正常水平时，其刺激靶细胞摄取和利用葡萄糖的生理效应显著减弱；或者是为维持靶细胞摄取和利用葡萄糖的生理效应正常进行，需要超常量的胰岛素病例分析胰岛素抵抗（InsulinResistance）病例分析应激反应与胰岛素抵抗▲强烈的应激反应将导致糖尿病患者：★脂肪分解★糖异生★糖元分解而最终使糖的生成增加，利用却减少，出现胰岛素抵抗病例分析应激反应与胰岛素抵抗病例分析手术创伤致胰岛素抵抗（InsulinResistance,IR）是指当机体受到创伤刺激时，胰岛素在促进组织细胞摄取和利用葡萄糖时，需要超常量的胰岛素才能引起正常量反应的一种状态。其一般为一种暂时性反应，当创伤消除后可恢复正常。病例分析手术创伤致胰岛素抵抗（InsulinResista病例分析此患者与胰岛素抵抗有关吗？病例分析此患者与胰岛素抵抗有关吗？病例分析低血糖综合征（HypoglycemicSyndrome）

指由多种原因所引起的血糖浓度低于正常的一种临床表现。低血糖常发生在原发疾病的过程中，由于交感神经和肾上腺髓质对低血糖的反应，引起多量肾上腺素的释放，出现心悸、饥饿、手足颤抖、出汗、皮肤苍白和轻度血压升高。低血糖所致脑细胞供能不足，引起脑功能障碍，逐渐表现为精神不集中，思维和语言迟钝、头晕、嗜睡、视物不清、幻觉、躁动，甚至癫痫样抽搐、惊厥、痉挛、昏迷。病例分析低血糖综合征（HypoglycemicSyndro病例分析病例分析病例分析病例分析病例分析病例分析病例总结术前装胰岛素泵，对胰岛素的剂量需观察2-3天进行调整。装了胰岛素泵的第二天即刻进行手术，增加了手术风险。病例总结术前装胰岛素泵，对胰岛素的剂量需观察2-3天进行病例分析术前测糖尿病人的血糖，判断其血糖是否在容许手术的范围内。糖尿病患者术前准备标准：1.空腹血糖以维持在6.1-7.2mmol/L之间（110-130mg/dl），不高于8.3mmol/L（150mg/dl），最高不超过11.1mmol/L（200mg/dl）。2.无酮血症或尿酮体阴性。3.尿糖测定为阴性或弱阳性。病例分析术前测糖尿病人的血糖，判断其血糖是否在容许手术的范围病例分析

在术中，当糖尿病患者出现与糖尿病相关的症状时，应先测血糖，再做处理。抢救绝不仅仅是静脉注射一次葡萄糖即可，如不继续静脉滴注足够葡萄糖常常再度出现低血糖综合征。病例分析在术中，当糖尿病患者出现与糖尿病相关的症状时糖尿病病人的术前评估糖尿病病人的术前评估血糖控制是否稳定？是否存在糖尿病急性并发症？是否存在糖尿病慢性并发症？血糖控制是否稳定？是否存在糖尿病急性并发症？是否存在糖尿病慢一、血糖控制是否稳定？空腹血糖小于8.4mmol/L,最高不超过11.2mmol/L尿糖阴性或弱阳性（肾糖值10mmol/L）尿酮体阴性糖化血红蛋白（GHb）小于8%尿酮阳性尿酮阳性一、血糖控制是否稳定？空腹血糖小于8.4mmol/L,最高不二、是否存在糖尿病急性并发症？低血糖糖尿病酮症酸中毒糖尿病高渗性非酮症性昏迷

糖尿病乳酸性酸中毒二、是否存在糖尿病急性并发症？低血糖低血糖(1)

低血糖是2型糖尿病治疗中可能发生的严重并发症。凡接受胰岛素或磺酰脲类或非SU胰岛素促分泌剂药物，尤其是长效的磺酰脲类药治疗的患者更可能发生低血糖。老年患者及肝肾功能不全者，甚易发生夜间低血糖。

低血糖(1)低血糖是2型糖尿病治疗中可能低血糖(2)诊断静脉血浆葡萄糖≤50mg/dl(2.8mmol/L)，伴有或不伴有心悸、手抖、冷汗、饥饿及神经精神症状等老年人的低血糖表现常为行为异常和一些不典型症状。低血糖(2)诊断低血糖(3)原因胰岛素或磺酰脲类等降糖药物过量进食量少，延迟或遗忘进食强体力活动过量饮酒，尤其是空腹饮酒联合使用降糖药肝、肾功能不全低血糖(3)原因低血糖(4)治疗静脉推注50%葡萄糖20ml肌注胰升糖素0.5～1.0mg静脉输入5%～10%葡萄糖血糖水平监测须追踪至少24～48小时低血糖(4)治疗糖尿病高渗性非酮症性昏迷(1)

糖尿病高渗性非酮症性昏迷，主要见于中、老年糖尿病者，特别是60岁以上的病例

糖尿病高渗性非酮症性昏迷(1)糖尿病高渗性非酮症性昏迷，糖尿病高渗性非酮症性昏迷(2)诊断常在某些疾病，如严重灼伤、急性胰腺炎、甲状腺功能亢进症、尿崩症及剧烈呕吐及腹泻等时发生；药物如苯妥英钠、噻嗪类利尿剂及糖皮质激素，透析和高渗葡萄糖静脉推注及滴注等也可诱发起病缓慢，以意识障碍为主早期仅有糖尿病症状加重，逐步进入嗜睡昏迷状态糖尿病高渗性非酮症性昏迷(2)诊断糖尿病高渗性非酮症性昏迷(3)诊断脱水极为严重可出现中枢性高热，体温高达40℃以上酮症酸中毒少见，即使出现也甚轻微血糖＞33.3mmol/L；血钠＞145mmol/L；血浆渗透压＞350mOsm/L；尿糖强阳性；尿酮体阴性或弱阳性；血pH基本正常糖尿病高渗性非酮症性昏迷(3)诊断糖尿病高渗性非酮症性昏迷(4)治疗补液：无休克而渗透压明显增高者可给予0.6%低渗氯化钠溶液，补充估计失水总量的一半左右如无心、贤功能障碍，于第1～2小时内可快速补液，继以2～4小时1000ml的速度静滴糖尿病高渗性非酮症性昏迷(4)治疗糖尿病高渗性非酮症性昏迷(5)治疗应观察心、肾功能胰岛素治疗及补钾原则与酮酸中毒相同一般不需补碱积极去除诱因及治疗并发症

糖尿病高渗性非酮症性昏迷(5)治疗糖尿病乳酸性酸中毒(1)

临床上乳酸血浓度＞2mmol/L，血pH＜7.37，HCO3-浓度≤10mmol/L，而无其他酸中毒原因时，称为高乳酸性血症糖尿病患者血乳酸≥5mmol/L，pH＜7.35（动脉血）称为糖尿病乳酸性酸中毒糖尿病乳酸性酸中毒(1)临床上乳酸血浓度＞2mmol/L，糖尿病乳酸性酸中毒(2)诊断有糖尿病史、休克、缺氧和（或）应用双胍类药物史起病较急，有原因不明的大呼吸、神志模糊、嗜睡、昏迷等症状，有半伴恶心、呕吐、腹痛、偶有腹泻，体温可下降。缺氧者常伴有紫绀、休克等症状糖尿病乳酸性酸中毒(2)诊断糖尿病乳酸性酸中毒(3)诊断血pH＜7.35，血碳酸氢根＜20mmol/L，阴离子间隙（AG）＞18mmol/L如能排除酮症酸中毒、肾衰竭等，则应考虑乳酸性酸中毒的可能血乳酸水平升高：血乳酸水平在2～5mmol/L时，患者多呈代偿性酸中毒，血乳酸水平＞5mmol/L可确诊乳酸性酸中毒糖尿病乳酸性酸中毒(3)诊断糖尿病乳酸性酸中毒(4)治疗尽快消除诱因，由药物引起者，立刻停药积极纠正休克和缺氧合并呼吸衰竭者应予以人工通气治疗，吸入氧气浓度不低于30%禁用血管收缩药及含乳酸制剂糖尿病乳酸性酸中毒(4)治疗糖尿病乳酸性酸中毒(5)治疗合理纠正酸中毒，可参考糖尿病酮酸中毒治疗应予以小剂量（每小时0.1u/kg）普通胰岛素静脉滴注，血糖＜13.9mmol/L(250mg/dl)时，在滴注胰岛素时应同时给5%葡萄糖液必要时可采用腹膜透析或血液透析治疗，以清除体内乳酸和相关药物糖尿病乳酸性酸中毒(5)治疗三、是否存在糖尿病慢性并发症？心血管系统肾脏呼吸系统气道胃肠道眼睛三、是否存在糖尿病慢性并发症？心血管系统心血管系统高血压糖尿病脑血管病变糖尿病冠心病糖尿病心肌病变糖尿病心脏植物神经病变心血管系统高血压糖尿病脑血管病变在2型糖尿病中,估计大约15%死于脑卒中,因脑血管疾病死亡的危险性增加2～4倍糖尿病患者还常常发生无症状性(寂静性)腔隙性脑梗死高血压,血清总胆固醇是糖尿病患者缺血性卒中的独立危险因子糖尿病脑血管病变在2型糖尿病中,估计大约15%死于脑卒中糖尿病冠心病(1)与非糖尿病患者相比,男性糖尿病患者中CAD的病死率增加了两倍,而在女性中则增加了四倍在糖尿病病程超过30年、诊断时年龄大于40岁的患者中,由心血管疾病造成的死亡极为突出在糖尿病患者中,总死亡病例的50%～60%是由心血管疾病所致糖尿病患者急性心肌梗死的病死率是一般人群的两倍。糖尿病冠心病(1)与非糖尿病患者相比,男性糖尿病患者中CAD糖尿病冠心病(2)糖尿病患者发生心肌梗死的危险性很高,由于常常合并心脏植物神经病变,一些患者可以只有轻微的胸痛或者没有胸痛,即所谓寂静性心肌梗死。因此,对于有无法解释的心力衰竭、恶心、虚脱等症状的患者,应及时进行12导联的心电图检查糖尿病冠心病(2)糖尿病患者发生心肌梗死的危险性很高,由于常糖尿病冠心病(3)急、慢性高血糖增加心肌缺血损伤的危险性由于ATP依赖性钾离子通道活性降低使内源性保护信号传导途径受损微循环障碍：缺血后血管扩张反应和心肌耗氧增加时的血管扩张反应受损内皮功能失调致内皮依赖性血管扩张反应受损糖尿病冠心病(3)急、慢性高血糖增加心肌缺血损伤的危险性糖尿病冠心病(4)急、慢性高血糖增加心肌缺血损伤的危险性生化方面的改变：活性氧种类和数量增加，一氧化氮的有效性降低冠状侧支血流减少：冠状动脉至缺血心肌的血流减少，侧支血管的增生受抑制冠状血管的舒张储备降低糖尿病冠心病(4)急、慢性高血糖增加心肌缺血损伤的危险性糖尿病冠心病(5)诊断确诊为糖尿病者曾出现心绞痛、心肌梗死或心力衰竭者心电图S-T段呈水平型或下斜型降低，且≥0.05mV，T波呈低平、双相或倒置型糖尿病冠心病(5)诊断糖尿病冠心病(6)诊断冠脉造影显示确定有冠心病存在应用放射性核素进行心肌梗死定位和冠心病早期诊断MRI提示心脏大血管病变和心肌梗死部位排除其他器质性心脏病。糖尿病冠心病(6)诊断糖尿病心脏植物神经病变糖尿病对支配心脏和血管的神经的损害（自主神经病变）可导致突发心动过速、心动过缓和体位性低血压麻醉时可能出现血压不稳定，心肌缺血，心律失常，胃内容物返流误吸和不能维持体温等危险糖尿病心脏植物神经病变糖尿病对支配心脏和血管的神经的损害（自呼吸系统糖尿病病