COPD合并骨质疏松症

COPD并发骨质疏松的诊治

我国〞九·五〞攻关课题对48615人进行骨质疏松流行病学调查，研究结果说明，60岁以上人群的骨质疏松及骨量减少患病率分别为女性28．16％和13．18％，男性15．00％和12．17％，总患病率分别为22．16％和13．13％3电镜下正常骨微结构：骨密度高，骨小梁壮而坚硬，不易骨折电镜下骨质疏松症表现：骨密度低，骨小梁脆而疏松，易发生骨折NIH〔NationalInstitutesofHealth〕ConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosisPrevention,Diagnosis,andTherapy.JAMA.2001;285:785-795.概述慢性阻塞性肺疾病〔COPD〕是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性加重，与肺脏对有害颗粒或气体产生异常炎性反响有关，具有明显的全身效应。骨质疏松症是以骨量减少，骨组织微细结构破坏导致骨脆性增加和骨折危险性增加为特征的一种系统性、全身性骨骼疾病。骨密度是骨质量的一个重要标志，反映骨质疏松程度、预测骨折危险性的重要依据。骨质疏松症是老年病，随着人口老龄化趋势的日益明显，骨质疏松症在人群健康保健中的矛盾愈来愈突出。研究显示，在COPD患者中，骨质疏松和骨密度减低的发病率升高，并且在轻度的COPD患者中也存在。在重度的COPD患者中，有50％～70％的人患有骨质疏松症或骨密度减低，有24％一30％的人有过压缩性椎体骨折。COPD患者由于长期慢性缺氧、吸烟、营养不良、户外活动减少、应用糖皮质激素等诸多因素，而导致患者体内骨代谢的异常改变，继发骨质疏松症COPD患者骨密度减低与以下因素有关。1．长期缺氧：COPD患者由于长期反复呼吸道感染，造成肺泡壁破坏，肺弥散功能降低，通气血流比例失调，出现低氧血症。2．营养不良：60％的COPD患者伴有营养不良171，营养不良也可导致骨质疏松。老年COPD患者营养不良导致钙的摄入减少，骨基质蛋白合成缺乏，从而骨形成缺乏。3．应用糖皮质激素:长期应用糖皮质激素可以抑制成骨细胞功能，并直接刺激破骨细胞的活动，增加骨组织对甲状旁腺激素的敏感性，造成成骨作用减弱破骨作用增强，从而导致骨盐丧失，骨钙素生成减少；应用糖皮质激素还可以影响维生素D的活性.骨量变化与骨质疏松的诊断骨量变化及骨质疏松的诊断按照世界卫生组织建议：T指数〔T-score〕=〔受试者骨密度─年轻人骨密度标准差〕／年轻人骨密度标准差，T-score≤-2．5为骨质疏松，-2．5<T-scored‹-1．0为骨量减少，T-score≥-1．0为骨量正常COPD患者发生骨质疏松的风险对COPD急性加重入院治疗的患者180例〔女性82例，男性98例，年龄65～72岁〕，采用双能X线骨密度测定仪测定患者腰椎2～4节段和髋关节的骨密度，骨密度测定结果显示：171例〔95％〕的患者骨密度低于正常，其中119例〔66％〕患有骨质疏松，男性6l例，发生率62％，女性58例，发生率70％，性别间差异无统计学意义，52例〔29％〕骨量减少。骨折发生人数27例，女性15例〔18％〕，略高于男性的12例肺功能与骨质疏松相关性分析显示：RV％与骨质疏松相关〔r=0．688，P=0．037〕，FVC％与骨质疏松明显相关〔r=0．973，P=0．006〕。而吸烟量、性别、血浆白蛋白水平、FEV1％及一氧化碳弥散量%与骨质疏松无相关性。GOLDIV级比GOLDⅢ级患者骨质疏松发生率偏高〔71％和64％〕，但未显示出统计学差异，GOIDⅡ级与GOLDⅢ级之问骨质疏松发生率差异无统计学意义。2013版GOLD：防止使用多疗程全身激素以降低骨质疏松风险骨质疏松是COPD主要的并发症，经常被漏诊，可造成患者健康状况和预后较差全身激素可显著增加骨质疏松的风险，应尽可能防止在COPD急性发作时使用多疗程的全身激素Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2013.糖皮质激素性骨质疏松症

〔glucocorticoid-inducedosteoporosis，简称GIO或GIOP〕糖皮质激素最先影响小梁骨，GIO患者富含小梁骨部位〔如椎体、肋骨〕骨折风险大大增加。GIO患者的骨折风险受包括糖皮质激素剂量、用药持续时间、基线骨密度〔BMD〕、骨密度丧失的程度以及基础疾病的影响绝经后妇女及50岁以上的男性是高危人群糖皮质性骨质疏松症是药物导致的骨质疏松症中最常见的人一种，骨质疏松是糖皮质激素药物最严重的副反响之一

SambrookPN.Glucocorticoid-inducedosteoporosis.In:FavusMJ，ed.PrimerontheMetabolicBoneDiseasesandDisordersofMineralMetabolism.6thed.Washington，DC:ASBMR；2006，296-298.临床诊疗指南－骨质疏松症和骨矿盐疾病分册11糖皮质激素治疗导致骨量流失vanStaaTP,etal.OsteoporosInt,2002,13:777–87.AlesciS,etal.Neuroimmunomodulation,2005,12:1-19.多项纵向研究显示：糖皮质激素在治疗数星期后骨量开始流失，最初数月骨量流失迅速，1年后流失率到达5-15%1,2<10mg/天<10-20mg/天>20mg/天腰椎BMD流失〔%〕1210864200369121518212427303336〔月〕长期糖皮质激素治疗增加患者骨折风险20–50%接受长期糖皮质激素的患者发生脆性骨折1–3131Gudbjornssonetal.AnnRheumDis2002;61:32–36;2CohenandAdachi.JSteroidBiochemMolBiol2004;88:337–349;

3Saag.EndocrinolMetabClinNorthAm2003;32:135–157;4vanStaa.CalcifTissueInt2005;79:129–137;

5vanStaaetal.JBoneMinerRes2000;15:993–1000;6vanStaaetal.OsteoporosInt2002;13:777–787.骨折部位任意部位髋部前臂椎体风险1.331.612.601.09接受糖皮质激素患者不同部位脆性骨折的风险4–6糖皮质激素治疗剂量与骨折发生率vanStaaTP,etal.OsteoporosInt,2002,13:777–87.糖皮质激素治疗前和治疗1年中椎骨骨折的发生率糖皮质激素治疗前椎骨骨折发生率低于0.2%，应用>7.5mg/d剂量后6个月时升高达6倍以上，2.5-7.5mg/d组也明显升高临床骨折风险评估

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WHO制订通过检测股骨颈基线骨密度〔BMD〕结合临床危险因素更好地评价骨折风险个体化地预测10年内发生骨折的绝对风险髋部骨折主要部位骨质疏松性骨折FRAX™.Availableat:.年龄性别骨密度骨折史家族史吸烟酗酒〔>3个标准酒精单位/天〕类风湿性关节炎糖皮质激素治疗FRAX™Model中的临床危险因素每个危险因子都是评价骨折风险的独立因素存在一个以上的危险因子即增加骨折的风险FRAX™.Availableat:.FRAX™.Availableat:.临床骨折风险评估

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〔骨折风险评估工具〕FRAX™.Availableat:.临床骨折风险评估

FRAX™骨质疏松的治疗原则缓解疼痛延缓骨量丧失预防骨折COPD合并骨质疏松的治疗一般情况下，存在合并症不应改变COPD的治疗，合并症应同时给予治疗许多研究说明COPD长期使用吸入性糖皮质激素对骨密度无明显影响COPD合并骨质疏松，应按骨质疏松的指南治疗全身应用糖皮质激素治疗可显著增加骨质疏松的风险，应该防止在AECOPD时反复使用糖皮质激素骨质疏松症治疗面临的三大问题骨折风险高依从性差疼痛发生率高我国70%-80%的中老年骨折是由骨质疏松引起的。对口服双膦酸盐的一项回顾性研究显示：每日一次能坚持服药一年的患者在25%-35%之间；而每周用药一次的患者坚持用药的比例为35%-45%。而对我国骨质疏松症患者治疗依从性的调查发现，能坚持口服用药1年的患者仅为12%。对大量绝经后骨质疏松症患者的调查显示，背痛的发生率高达75%，严重影响患者生活。1.2008年《骨质疏松防治中国白皮书》；2.SilvermanSL,etal.OsteoporosInt.2011;22:21-26.；3.TNS2007QuantitativemarketingresearchreportforAclasta1000Dairy.；4.Liu-Ambrose,etal.OsteoporosInt.2002;13:868-873.

原发性骨质疏松的治疗药物

抗骨吸收：双磷酸盐类〔唑来磷酸等〕

降钙素类〔密钙息〕

雌激素受体调节剂

雌激素类促进骨形成药物：甲状旁腺激素其他：活性维生素D〔骨化三醇、ą-骨化醇〕

中药

植物雌激素

唑来膦酸可显著降低椎体骨折风险程群、朱汉民、刘忠厚，中国骨质疏松杂志，2010,16〔5〕：369-376骨质疏松妇女应用各种双膦酸盐治疗后椎体骨折风险降低的比较唑来膦酸可显著降低非椎体骨折风险骨质疏松妇女应用各种双膦酸盐治疗后非椎体骨折风险降低的比较注释：NS：nosignificant，差异无统计学意义程群、朱汉民、刘忠厚，中国骨质疏松杂志，2010,16〔5〕：369-376唑来膦酸可显著降低髋部骨折风险骨质疏松妇女应用各种双膦酸盐治疗后髋部骨折风险降低的比较程群、朱汉民、刘忠厚，中国骨质疏松杂志，2010,16〔5〕：369-376*JohnASunyecz，etal.InternationalJournalofWomen’sHealth.2010:2，356-357唑来膦酸使用3年降低脊椎和髋部骨折风险唑来膦酸：连续治疗6年，持续增加骨密度〔股骨颈〕

BlackDM，etal.Congress:ASBMR2010.Dataonfile;NovartisPharmaAG唑来膦酸显著降低骨折术后的死亡率--双膦酸盐治疗使老年和骨折高危人群死亡率下降11%--随机双盲、安慰剂对照试验表明，唑来膦酸相对于安慰剂显著降低死亡率达28%

MarkJ.Bolland，etal.JClinEndocrinolMetab,March2010,95〔3〕:1174–1178KennethW.Lyles，etal.NEnglJMed357〔18〕:1799-1804包括大腿骨非典型骨折和心房颤动等，目前未发现与BPs的使用存在明确关联肾功能改变流感样症状下颌骨坏死其他

唑来膦酸不良反应严格控制静脉注射的剂量和时间(延长至60min)后，肾损伤极少出现；建议用药前2小时内补水500mL；不用于严重肾功能不全多见于初次使用，常见发热、骨骼肌肉疼痛等，给予对乙酰氨基酚对症治疗后，可下降