爆发性羊水过敏一例

爆发性羊水栓塞抢救一例麻醉科许笑彬病史(patienthistory)

患者38岁,女性，体重75Kg因停经37+6周，胎心监护异常1天入院。既往体健,孕2产1,1999年正常分娩一活婴。产前检查无异常入院后体检、辅助检查无特殊。DepartmentofAnesthesiology发病经过2-1517:00自然破水，羊水清亮，2-1609：00入待产室,催产素点滴引产14:00宫缩20-30s/2min,胎心基线偏快，160次／分，吸氧，停催产素14:12患者突然出现面色潮红，自诉轻微憋气，神志清楚，给予吸氧，地塞米松20mg14:15突然呼吸困难加重，面色及全身青紫，意识丧失伴有抽搐。DepartmentofAnesthesiology产房内现场抢救-CPR心率50次/分，心音弱，阿托品0.5mg,,iv考虑羊水栓塞，面罩加压给氧，罂粟碱60mg壶入，同时行心脏按压2分钟后麻醉科、ICU到场参加抢救,气管插管成功控制呼吸，肾上腺素1mg，2min后2mg，给予肝12.5mg快速静滴，同时持续心脏按压14:30BP50/30mmHg，P40-50次/min,继续心脏压，冰帽保护脑组织。肾上腺素4mg入壶，P恢复至60次/min。多巴胺100mg维持血压，地塞米松20mgDepartmentofAnesthesiology产房抢救-专科14:32胎心40bpm，考虑胎儿宫内窘迫，快速剖腹娩出胎儿，苍白窒息。子宫紫兰色，肌层松弛，血性羊水量约400ml，胎盘剥离即刻评分1分（心率60次/分），保暖,吸痰,正压给氧,同时气管插管,APgar评分1min5分，5min7分，10min9分，转儿科。胎儿娩出后，子宫不收缩，出血多，为晦暗色不凝血，考虑羊水栓塞DIC，立即行全子宫切除术，腹腔渗血严重16：35稍平稳急转手术室继续抢救。DepartmentofAnesthesiology第一次手术室内抢救

入室HP130bpm,BP80/37mmHg,左锁骨下深静脉、左桡动脉穿刺成功,查动脉血气同时快速扩容监护仪照片DepartmentofAnesthesiologyDepartmentofAnesthesiology第一次手术室内抢救

入室后迅速建立左侧锁骨下深静脉通道.同时行桡动脉穿刺测量血压，同时积极纠正凝血功能障碍积极补液，扩容，血管活性药物应用DepartmentofAnesthesiologyBP在多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素及输血补液支持下波动在90-130/50-76mmhg，HR波动在120-140次/分之间，患者凝血功能极差，下腹部术区敷料加压包扎。至此共输血49u,血浆6750ml，纤维蛋白原8g及凝血酶原复合物1400U,白蛋白30g,血小板4u.凝血∨ＩＩ因子1.2mg(60KIU)尿量总共145ml，共补晶胶体液8020ml，出血约11800ml.22：50转入ICU继续治疗第一次手术室内抢救DepartmentofAnesthesiologyICU患者入ICU，病情危重，存在低血容量性休克、DIC未纠正、严重代酸、急性肾功衰竭及多脏器功能受损，呼吸循环仍不稳定，积极抗休克，纠正DIC、纠酸，同时予镇静、胃肠减压、抗感染等治疗入ICU当天腹部极度膨隆，高度腹胀，经大量的凝血物质的补充，DIC仍难以纠正，床旁超声显示腹腔内大量血块，经全院会诊后于21：00行第二次剖腹探查止血术DepartmentofAnesthesiology第二次手术室内抢救入室HP100bpm,BP75/44mmHg术中缓慢取出填纱，清理腹腔内积血块和血水约4000ml，见盆腔创面广泛渗血，稍活跃DepartmentofAnesthesiology术中输入红细胞18u、血浆1830ml、血小板2u，于2月18日凌晨返回ICU第二次手术室内抢救DepartmentofAnesthesiologyDepartmentofAnesthesiology第二次入ICU继续给予补充红细胞、血浆及血小板，补充纤维蛋白原及凝血酶原复合物以及凝血因子VIIa。2012-2-1822:00开始，患者行床旁CRRT治疗。血色素从80g/L逐渐降至64g/L，血小板从30X109/L逐渐下降至19X109/L。根据患者症状，生命体征及检验结果变化，考虑患者腹腔仍存在活动性出血，需要紧急再次行剖腹探查止血治疗。DepartmentofAnesthesiology第三次手术DepartmentofAnesthesiologyICU后续治疗考虑大量输注红细胞后红细胞破坏增加且禁食时间长引起胆汁淤积，开始给予胃肠营养支持自2012-02-1708:20开始行床边CRRT保护肾脏功能2012年2月17日至2月25日共行5次CRRT治疗(无肝素),3月1日始24小时排尿大于1000ml,血Cr、BUN及胆红素渐降,3月1６日转回普通病房时各项检查基本恢复正常DepartmentofAnesthesiology病例讨论羊水栓塞的诊断羊水栓塞的鉴别诊断羊水栓塞的治疗原则DepartmentofAnesthesiology一、定义(definition)在分娩过程中羊水进入母体血液循环引起的肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血、肾功衰竭或突发死亡的分娩期并发症。发病率：1：5000～1：8000产妇死亡率：70%～80%DepartmentofAnesthesiology二、病因(etiology)

羊水主要经宫颈粘膜静脉、胎盘附着处的静脉窦进入母体血循环。胎膜破裂：胎膜与宫颈壁分离使血管损伤宫腔内压力过高：宫缩过强、强直收缩子宫有开放的血管：宫颈裂伤、前置胎盘、胎盘剥离、子宫破裂、剖宫产术羊膜腔穿刺、大月份钳刮DepartmentofAnesthesiology三、病理生理（Pathophysiology)

羊水进入母体血循环，可通过阻塞肺小血管，引起机体的变态反应和凝血机制异常而引起一系列的病理生理变化肺动脉高压过敏性休克弥散性血管内凝血（DIC）急性肾功能衰竭DepartmentofAnesthesiology羊水中有形物（胎脂、粘液、毳毛、胎便、脱落上皮）进入肺循环机械阻塞较小的肺血管羊水内大量促凝血物质血栓阻塞肺小血管启动凝血系统迷走神经反射性兴奋肺小血管痉挛加重肺动脉高压羊水内抗原Ⅰ型变态反应小支气管痉挛支气管分泌物↑肺通气、换气↓肺小血管痉挛反射性急性右心衰呼吸循环功能衰竭肺组织产生、释放PGF2α、PGE2及5羟色氨等血管活性物质刺激肺动脉高压DepartmentofAnesthesiologyDIC羊水中还有纤溶酶纤溶亢进激活纤溶系统羊水中有促凝物质：组织凝血活酶，第X因子肺表面活性物质，胎便中有胰蛋白酶血小板聚集、使凝血酶原转化为凝血酶血液的外凝系统激活微血栓、消耗大量凝血因子纤维蛋白降解产物DICDepartmentofAnesthesiology肾器质性损害肾缺血、缺氧循环功能衰竭急性肾功衰竭DIC血栓堵塞肾内小血管急性肾功衰竭DepartmentofAnesthesiology四、临床表现

发病时期：90%以上的病例发生于分娩过程中，尤其是胎儿娩出的前后、滥用缩宫素、宫缩过强前驱症状：寒战、烦躁不安、恶心、呕吐、气急等。典型临床经过可分三个阶段：休克期、出血期、肾衰期

心肺功能衰竭和过敏休克DIC引起的出血急性肾功衰竭DepartmentofAnesthesiology休克早期是肺动脉高压引起的心力衰竭、急性呼吸循环衰竭及变态反应引起的梗阻性和分布性休克症状：呛咳、呼吸困难、紫绀体症：BP↓、P↑、面色苍白、四肢厥冷、肺底部听诊有湿罗音、心率快弱晚期则是左心衰、DIC失血导致的心源性休克及低容量性休克DepartmentofAnesthesiologyDIC难以控制的全身广泛出血以子宫大出血为主，大量阴道流血切口渗血全身皮肤粘膜出血针眼出血消化道大出血DepartmentofAnesthesiology3.急性肾功能衰竭少尿、无尿尿毒症DepartmentofAnesthesiology五、诊断(diagnosis)临床表现：病史、不明原因的休克辅助检查：查羊水有形物质：下腔静脉、末梢静脉血胸部X线：双肺弥漫性点片状影，沿肺门分布、轻度肺不张、右心扩大。

心功能检查：心电图、彩色多普勒：右房、右室扩大、心排除量↓、心肌劳损

DIC检查

尸检

DepartmentofAnesthesiology羊水栓塞的鉴别诊断猝死的鉴别肺栓塞脑栓塞脑血管意外大面积心梗突发性严重缺氧的鉴别急性肺水肿急性心衰自发性气胸与其他类型休克的鉴别过敏性休克出血性休克感染性休克与其他栓塞性疾病的鉴别肺栓塞空气栓塞与抽搐性疾病鉴别子痫抽搐癫痫抽搐DepartmentofAnesthesiology羊水栓塞的病因治疗子宫切除血浆置换DepartmentofAnesthesiology六、处理（management)临床考虑羊水栓塞，应边抢救边做辅助检查以确诊主要原则：

改善低氧血症抗过敏抗休克防治DIC防治肾功能衰竭预防感染防治多脏衰DepartmentofAnesthesiology纠正缺氧面罩吸入高浓度氧气气管插管、机械通气DepartmentofAnesthesiology（一）改善低氧血症1.保持呼吸道通畅、氧的供应：改善缺氧是抢救成功的关键之一。最好面罩或气管插管正压给氧。2.解除肺动脉高压：（1）罂粟硷：首选（2）阿托品（3）氨茶硷（4）酚妥拉明（5）NODepartmentofAnesthesiology（二）抗过敏时间：改善缺氧的同时，迅速抗过敏，当出现前驱症状时立即应用肾上腺皮质激素原理：改善、稳定溶酶体，保护细胞对抗过敏方法：1.氢化可的松500～1000mg2.地塞米松20mg

3.苯海拉明40mg

4.甲强龙500～1000mgDepartmentofAnesthesiology（三）抗休克

任何一种休克的治疗包括病因治疗和支持性治,对休克的支持性治疗是影响治愈率的关键因素。休克的支持性治疗:1、提高氧输送，改善组织氧灌注，改善组织氧代谢。2、及时补充有效循环血容量，改善循环功能。DepartmentofAnesthesiology早期:分布性休克(过敏样休克、DIC）梗阻性休克（肺血管梗阻）晚期:心源性休克（泵功能衰竭）及低容量性休克（大量出血（创面出血、DIC）。DepartmentofAnesthesiology羊水栓塞早期休克的治疗

此期休克是血管舒缩功能异常所致，单纯补充容量不能纠正休克。抗过敏处理阻断DIC高凝状态容量补充血管活性药的使用DepartmentofAnesthesiology纠正心衰西地兰速尿营养心肌药其他儿茶酚胺类药物DepartmentofAnesthesiology补充容量低血容量性休克的治疗的治疗原则是及时补容治疗。当血红蛋白质降到60-70g/L,红细胞压积降到25%以下时应立即输血维持血红蛋白在90-100g/L以上，红细胞压积在30%以上，血浆蛋白在25-30g/L左右，电解质在正常范围内DepartmentofAnesthesiology补充凝血物质通过补充血浆、新鲜全血、冷沉淀特或纤维蛋白原制剂、血小板成分输入等途径凝血物质达到止血的目的红细胞成分输血与血浆成分输血，应至少按3:1的比例补充,新鲜血与陈旧血的比例不得少于1:3DepartmentofAnesthesiology严重羊水栓塞时抗休克的治疗是阻断死亡之路的重要关键！DepartmentofAnesthesiology（四）防治DIC抗凝药物：羊水栓塞一旦确立,尽早使用肝素,以抑制血管内凝血,发病10分钟内使用效果更佳。抗纤溶药物：在应用肝素的基础上给氨基乙酸补充凝血因子：新鲜血、凝血酶原复合物、纤维蛋白原，血小板悬液，鲜冻干血浆等。DepartmentofAnesthesiology（四）纠正酸中毒原则:宁酸勿碱5%NaHCO3静脉滴注，以动脉血气分析、电解质测定监测DepartmentofAnesthesiology（五）防治肾功能衰竭时间：在血容量补足的情况下，出现少尿药物：利尿药CRPP：尽早使用，直至尿量恢复DepartmentofAnesthesiology（六）预防感染应用肾毒性小的广谱抗生素DepartmentofAnesthesiology脏器保护

原则：早，全面脑：增加脑灌注，降低脑代谢，减轻脑水肿肺：降肺动脉压力，控制肺水肿，不吸纯氧，早用PEEP消化道：保护消化道黏膜。DepartmentofAnesthesiology总结及时诊断，尽快恢复呼吸循环DepartmentofAnesthesiology第一节活塞式空压机的工作原理第二节活塞式空压机的结构和自动控制第三节活塞式空压机的管理复习思考题单击此处输入你的副标题，文字是您思想的提炼，为了最终演示发布的良好效果，请尽量言简意赅的阐述观点。第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor压缩空气在船舶上的应用：

1.主机的启动、换向；

2.辅机的启动；

3.为气动装置提供气源；

4.为气动工具提供气源；

5.吹洗零部件和滤器。

排气量:单位时间内所排送的相当第一级吸气状态的空气体积。单位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor空压机分类：按排气压力分：低压0.2～1.0MPa；中压1～10MPa；高压10～100MPa。按排气量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor第一节活塞式空压机的工作原理容积式压缩机按结构分为两大类：往复式与旋转式两级活塞式压缩机单级活塞压缩机活塞式压缩机膜片式压缩机旋转叶片式压缩机最长的使用寿命-

----低转速（1460RPM），动件少（轴承与滑片），润滑油在机件间形成保护膜，防止磨损及泄漏，使空压机能够安静有效运作；平时有按规定做例行保养的JAGUAR滑片式空压机，至今使用十万小时以上，依然完好如初，按十万小时相当于每日以十小时运作计算，可长达33年之久。因此，将滑片式空压机比喻为一部终身机器实不为过。滑(叶)片式空压机可以365天连续运转并保证60000小时以上安全运转的空气压缩机1.进气2.开始压缩3.压缩中4.排气1.转子及机壳间成为压缩空间，当转子开始转动时，空气由机体进气端进入。2.转子转动使被吸入的空气转至机壳与转子间气密范围，同时停止进气。3.转子不断转动，气密范围变小，空气被压缩。4.被压缩的空气压力升高达到额定的压力后由排气端排出进入油气分离器内。4.被压缩的空气压力升高达到额定的压力后由排气端排出进入油气分离器内。1.进气2.开始压缩3.压缩中4.排气1.凸凹转子及机壳间成为压缩空间，当转子开始转动时，空气由机体进气端进入。2.转子转动使被吸入的空气转至机壳与转子间气密范围，同时停止进气。3.转子不断转动，气密范围变小，空气被压缩。螺杆式气体压缩机是世界上最先进、紧凑型、坚实、运行平稳，噪音低，是值得信赖的气体压缩机。螺杆式压缩机气路系统：

A

进气过滤器

B

空气进气阀

C

压缩机主机

D

单向阀

E

空气/油分离器

F

最小压力阀

G

后冷却器

H

带自动疏水器的水分离器油路系统：

J

油箱

K

恒温旁通阀

L

油冷却器

M

油过滤器

N

回油阀

O

断油阀冷冻系统：

P

冷冻压缩机

Q

冷凝器

R

热交换器

S

旁通系统

T

空气出口过滤器螺杆式压缩机涡旋式压缩机

涡旋式压缩机是20世纪90年代末期开发并问世的高科技压缩机，由于结构简单、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪声、长寿命等诸方面大大优于其它型式的压缩机，已经得到压缩机行业的关注和公认。被誉为“环保型压缩机”。由于涡旋式压缩机的独特设计，使其成为当今世界最节能压缩机。涡旋式压缩机主要运动件涡卷付，只有磨合没有磨损，因而寿命更长，被誉为免维修压缩机。

由于涡旋式压缩机运行平稳、振动小、工作环境安静，又被誉为“超静压缩机”。

涡旋式压缩机零部件少，只有四个运动部件,压缩机工作腔由相运动涡卷付形成多个相互封闭的镰形工作腔，当动涡卷作平动运动时，使镰形工作腔由大变小而达到压缩和排出压缩空气的目的。活塞式空气压缩机的外形第一节活塞式空压机的工作原理一、理论工作循环（单级压缩）工作循环：4—1—2—34—1吸气过程

1—2压缩过程

2—3排气过程第一节活塞式空压机的工作原理一、理论工作循环（单级压缩）

压缩分类：绝热压缩：1—2耗功最大等温压缩：1—2''耗功最小多变压缩：1—2'耗功居中功＝P×V（PV图上的面积）加强对气缸的冷却，省功、对气缸润滑有益。二、实际工作循环（单级压缩）1.不存在假设条件2.与理论循环不同的原因：1）余隙容积Vc的影响Vc不利的影响—残存的气体在活塞回行时，发生膨胀，使实际吸气行程（容积）减小。Vc有利的好处—

（1）形成气垫，利于活塞回行；（2）避免“液击”（空气结露）；（3）避免活塞、连杆热膨胀，松动发生相撞。第一节活塞式空压机的工作原理表征Vc的参数—相对容积C、容积系数λv合适的C：低压0.07-0.12

中压0.09-0.14

高压0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容积Vc的影响C越大或压力比越高，则λv越小。保证Vc正常的措施：余隙高度见表6-1压铅法—保证要求的气缸垫厚度2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理2）进排气阀及流道阻力的影响吸气过程压力损失使排气量减少程度，用压力系数λp表示：保证措施：合适的气阀升程及弹簧弹力、管路圆滑畅通、滤器干净。λp

（0.90-0.98）2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理3）吸气预热的影响由于压缩过程中机件吸热，所以在吸气过程中，机件放热使吸入的气体温度升高，使吸气的比容减小，造成吸气量下降。预热损失用温度系数λt来衡量（0.90-0.95）。保证措施：加强对气缸、气缸盖的冷却，防止水垢和油污的形成。2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理4）漏泄的影响内漏：排气阀（回漏）；外漏：吸气阀、活塞环、气缸垫。漏泄损失用气密系数λl来衡量（0.90-0.98）。保证措施：气阀的严密闭合，气缸与活塞、气缸与缸盖等部件的严密配合。5）气体流动惯性的影响当吸气管中的气流惯性方向与活塞吸气行程相反时，造成气缸压力较低，气体比容增大，吸气量下降。保证措施：合理的设计进气管长度，不得随意增减进气管的长度，保证滤器的清洁。2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理上述五条原因使实际与理论循环不同。4）漏泄的影响5）气体流动惯性的影响1）余隙容积Vc的影响2）进排气阀及流道阻力的影响3）吸气预热的影响2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理3.排气量和输气系数