经皮二尖瓣修复术MitraClip的究进展-p课件

经皮二尖瓣修复术(MitraClip)的研究进展

经皮二尖瓣修复术(MitraClip)的研究进展

二尖瓣反流概述二尖瓣反流是由于二尖瓣叶、瓣环、乳头肌、腱索等器质性或功能性改变导致二尖瓣前后叶吻合不良导致的；二尖瓣反流的从病因上可分为功能性及器质性（退行性）两大类；中重度以上的二尖瓣反流病因中，以退形性变和风湿性多见，其次是功能性，多由于瓣环扩大导致二尖瓣关闭不全。二尖瓣反流概述二尖瓣反流是由于二尖瓣叶、瓣环、乳头肌、腱索等二尖瓣反流概述严重二尖瓣反流患者会引起左室肥大及扩张，最终导致收缩功能障碍及心衰。左心房压力也因为反流而增大，容易导致房颤和肺动脉高压；≥65岁人群至少中度及以上MR发生率为6.4%。中-重度MR见于15-30%心衰患者，12%心梗后1月内患者。二尖瓣反流概述严重二尖瓣反流患者会引起左室肥大及扩张，最终导二尖瓣反流治疗临床试验显示药物治疗只能改善患者症状，而不能延长患者生存或手术时机；外科手术瓣膜修复或置换术被认为是该疾病的标准治疗方法，已被证实能缓解患者的症状及延长其寿命，但对功能性MR效果较差，特别是缺血性二尖瓣反流；二尖瓣反流治疗临床试验显示药物治疗只能改善患者症状，而不能延二尖瓣反流治疗低危、年轻患者接受二尖瓣外科修复术住院期间死亡率1％－2％，而高危或老年患者接受二尖瓣置换术的死亡率高达25％，也并不是所有患者都能耐受外科手术；与其相比，Mitraclip瓣膜修复术与外科瓣膜置换术比较，同样能改善患者左心室功能、死亡率更低且不用抗凝等优点；二尖瓣反流治疗低危、年轻患者接受二尖瓣外科修复术住院期间死亡Mitraclip技术原理MitraClip技术是在外科修缘对缘二尖瓣修复技术的启发下，使用一个特制的二尖瓣夹合器,经股静脉进入、穿刺房间隔、进入左心房及左室,在三维超声及DSA引导下，使用二尖瓣夹合器夹住二尖瓣前、后叶的中部，使二尖瓣在收缩期由大的单孔变成小的双孔，从而减少二尖瓣反流；Mitraclip技术原理MitraClip技术是在外科修缘Mitraclip植入过程Mitraclip植入过程Mitraclip技术过程Mitraclip技术过程Mitraclip技术过程Mitraclip技术过程Mitraclip超声评价超声提示严重MRMitraclip超声评价超声提示严重MRMitraclip超声评价释放Clip前后反流明显减轻Mitraclip超声评价释放Clip前后反流明显减轻Mitraclip超声评价三维超声下显示二尖瓣呈双孔Mitraclip超声评价三维超声下显示二尖瓣呈双孔Mitraclip技术参考适应症目前MitraClip主要参考适应症根据欧洲ESC瓣膜病指南、EVERESTI、II及ACCESSEU等系列研究：（1）功能性或者器质性中、重度二尖瓣反流；（2）患者具有症状，或者有心脏扩大、房颤或肺动脉高压等并发症；（3）左室收缩末内经≤55mm、左室射血分数（LVEF）>25％，心功能稳定，可以平卧耐受心导管手术；Mitraclip技术参考适应症目前MitraClip主要参Mitraclip技术参考适应症（4）二尖瓣开放面积>4.0cm2(避免术后出现二尖瓣狭窄)；（5）二尖瓣初级腱索不能断裂（次级腱索断裂则不影响）；（6）前后瓣叶A2，P2处无钙化、无严重瓣中裂；（7）二尖瓣反流主要来源于A2、P2之间，而不是其它位置；Mitraclip技术参考适应症（4）二尖瓣开放面积>4.0Mitraclip技术参考适应症8）瓣膜解剖结构合适：对于功能性二尖瓣反流患者,二尖瓣关闭时，瓣尖接合长度大于2mm，瓣尖接合处相对于瓣环深度小于11mm；对于二尖瓣脱垂呈连枷样改变者，连枷间隙小于10mm，连枷宽度小于15mm。禁忌症活动性心内膜炎风湿性瓣膜病二尖瓣狭窄Mitraclip技术参考适应症8）瓣膜解剖结构合适：对于功Mitraclip技术并发症（1）房间隔穿刺相关并发症（心包填塞），发生率约3％；（2）局部出血，需要输血2U以上出血发生率在3.7-13％；（3）术后需要长时间的机械通气，由于手术使用全麻，某些患者心肺功能较差，术后需要较长时间的机械通气；（4）二尖瓣夹合器脱落造成栓塞，目前未有夹合器完全脱落的报道。部分脱位会导致二尖瓣反流加重，手术失败。（5）由于Clip是异物，放置于体内可能形成血栓导致栓塞。术后需使用阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板1-3月，但该手术导致血栓栓塞风险目前还未能明确。Mitraclip技术并发症（1）房间隔穿刺相关并发症（心包Mitraclip技术研究进展2008年3月Mitraclip和通过欧洲CE认证，并在欧洲、土耳其、以色列和澳大利亚陆续上市后应用与临床；2013年10月获得了美国FDA关于MitraClip心脏设备的上市批准。EVALVE公司在动物实验的基础上进行了I、II期临床试验，进行了EVEREST(EndovascularValveEdge2to2EdgeRepairStudy)I和II的多中心临床试验；MitraClip上市后观察性队列研究ACCESSEU目前已公布12个月随访结果；2012年，国内复旦大学附属上海中山医院葛均波院士团队率先开展了Mitraclip技术；目前，全球已经完成了8000余例的手术。Mitraclip技术研究进展2008年3月MitracliMitraclip技术研究进展MitraClip临床研究证据最主要来源于EVEREST系列的研究。EVEREST初步队列研究纳入107例的中重度二尖瓣反流的患者。手术即刻成功（APS，定义为出院前二尖瓣返流≤2+）共有79例（73.8％），其中51例（64％）患者二尖瓣返流≤1+。30天内10例（9％）患者发生主要不良事件包括：包括1例非手术相关的死亡；9例患者二尖瓣夹合器部分脱位（另有1例发生在30天后），这些患者未引起并发症。Mitraclip技术研究进展MitraClip临床研究证据Mitraclip技术研究进展23例功能性二尖瓣反流患者具有类似的结果。该研究显示，MitraClip具有良好的安全性、较高手术即刻成功率及良好的中期持续效果。

Mitraclip技术研究进展23例功能性二尖瓣反流患者具有Everest入选标准Age18yearsorolderModeratetosevere(3+)orsevere(4+)MRSymptomaticAsymptomaticwithLVEF<60%orLVESD>40mmACC/AHAGuidelines,Circ.114;450,2006MRoriginatesfromA2-P2mal-coaptationCandidateformitralvalvesurgeryTransseptaldeemedfeasibleKeyExclusionsEF<25%orLVESD>55mmRenalinsufficiencyEndocarditis,rheumaticheartdiseaseppt课件Everest入选标准Age18yearsoroldEVEREST-FMR亚组与总体基线ppt课件EVEREST-FMR亚组与总体基线ppt课件EVEREST–功能性MR研究结果

30天MACEppt课件EVEREST–功能性MR研究结果

30天MACEppt75%(9/12)Improved17%(2/12)NoChange8%(1/12)Worsenedw/oMR>1+EVERESTInitialFMRCohort

NYHAClass,APSPatients*(matcheddata,n=12)*ExcludespatientsthatwenttoMVsurgerypost-Clippriorto12-monthsorhavenotreached12-monthfollow-upppt课件75%(9/12)ImprovedEVERESTInEVERESTInitialFMRCohort:

SurgeryFollowingClipProcedure

N=23SURGERYFREE19/23MedianFollow-up369Days

SurgeryAfterClipImplanted(n=3)2Repairs1ReplacementSurgeryAfterNoClip(n=1)1ReplacementNoPartialClipDetachmentsNoClipEmbolizationsppt课件EVERESTInitialFMRCohort:

SEVERESTInitialFMRCohort

ReverseLVRemodeling

APSPatients*(matcheddata,n=12)p=0.006p=0.12p<0.04p<0.03DiastolicSystolic*ExcludespatientsthatwenttoMVsurgerypost-Clippriorto12-monthsorhavenotreached12-monthfollow-upppt课件EVERESTInitialFMRCohort

RevMitraclip技术研究进展EVERESTⅡ是一项前瞻性、多中心、随机对照Ⅱ期研究，旨在比较MitraClip系统与二尖瓣手术在治疗二尖瓣反流方面的安全性和疗效；该研究入组279例二尖瓣反流程度为3+或4+、有或无症状的患者。27％的患者存在功能性MR，73％存在退行性MR。根据纽约心脏协会(NYHA)心功能分级标准，约半数患者存在Ⅲ级或Ⅳ级心力衰竭；MitraClip组(n=184)和二尖瓣瓣膜修复/置换组(n=95)。研究有效终点12月时无死亡、无需外科手术且二尖瓣反流≤2+；Mitraclip技术研究进展EVERESTⅡ是一项前瞻性Mitraclip技术研究进展12月时，MitraClip组有效终点率为55％，而外科手术组为73％（P=0.007）；二尖瓣反流3+-4+度的发生率分别MitraClip组vs手术组分别为21％和20％；需要再次外科手术MitraClip组和手术组分别为20％和2％；在≥70岁和功能性二尖瓣反流亚组中，外科手术在有效终点的优势不明显，提示≥70岁和功能性二尖瓣反流患者更适合MitraClip。Mitraclip技术研究进展12月时，MitraClip组Mitraclip技术研究进展在安全终点方面，MitraClip组和手术组不良事件发生率存在显著差异，分别为15％和48％；两组输血≥2U者分别占13％和45％（P<0.001）。排除输血因素后，MitraClip组的其他不良事件发生率依低于手术组。Mitraclip技术研究进展在安全终点方面，MitraClMitraclip技术研究进展研究入选279例严重MR患者，2年随访结果显示，主要临床有效性在MitraClip和手术组分别为52%和66%（p=0.04）；亚组分析表明，≥70岁、FMR和LVEF<60%者手术有效性并不优于MitraClip植入术；

MitraClip有效性不劣于外科手术，安全性显著较优，且MitraClip组30天内生活质量显著改善，而手术组则较差（但1年和2年随访期间2组生活质量均显著改善）。Mitraclip技术研究进展研究入选279例严重MR患者Mitraclip技术研究进展ACCESS-EU研究旨在分析在临床实践中行MitraClip手术的患者人口学特征，并评估MitraClip术后患者的临床预后。ACCESS-EU研究发现，在欧洲，行MitraClip手术的患者多为病情高危的老年患者，这与EVEREST研究不同，且多为功能性二尖瓣返流。在这些人群中，MitraClip手术效果较佳，住院死亡率以及不良事件发生率均较低。Mitraclip技术研究进展ACCESS-EU研究旨在分析ACCESS-EU研究入选标准MitraClipPatientsTreatedinACCESS-EUN=567N=22 DatanotavailableN=45 Withdrawals1-yearfollow-upcomplete86%patientdataavailable

DischargeN=551N=3 DatanotavailableN=13 Withdrawals1YearFollow-upN=487ACCESS-EU研究入选标准MitraClipPatie基线资料基线资料基线资料基线资料MitraClipImplantRateandNumberofClipsImplanted99.6%ImplantRateN=567MitraClipImplantRateandNum30天终点事件-EuroSCORE高危Logistic回归*Asreportedbythesites30天终点事件-EuroSCORE高危Logistic回归*SiteReportedSafetyEventsAt1Year*AsreportedbythesitesSiteReportedSafetyEventsAt生存曲线30Days

97.4%95.6%96.6%1Year86.4%76.3%81.8%LogisticEuroSCORE<20%(N=314)LogisticEuroSCORE≥20%(N=253)AllPatients(N=567)p<0.05生存曲线30Days1YearLogisticEur二尖瓣反流程度*AsassessedbythesitesN=327MatchedCases79%MR≤2+at1Year3+4+3+2+1+02+4+p<0.0001二尖瓣反流程度*AsassessedbythesiNYHAFunctionalClass72%NYHA

ClassIorIIat1YearN=343MatchedCasesIIIIIIVIIIIIIVIIp<0.0001NYHAFunctionalClass72%NYHA6分钟步行试验Baseline1YearN=264MatchedCasesMeanimprovement-13.5points95%CI:(-16.0,-11.0)p<0.0001MLHFQBaseline1Yearp<0.0001N=216MatchedCasesMeanimprovement59.5meters95%CI:(44.5,74.6)6MWT6分钟步行试验Baseline1YearN=264M2012年欧洲瓣膜性心脏病处理指南更新

MitraClip有一定局限性，其在减少MR方面差于外科修复术；目前最长随访时间为2年；在EVEREST-Ⅱ研究中，1年内仍有20％需要再次介入治疗；该技术有严格心脏超声入选标准，并非所有MR的患者都适合MitraClip；“心脏团队”根据判断为外科手术高危的或禁忌、心脏超声显示解剖符合标准、预期寿命超过1年的症状性重度原发性MR可