压疮诊疗规范及处理

压疮诊疗与护理规范定义：压力性损伤（更新定义）：是位于骨隆突处、医疗或其他器械的皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。损伤由于强烈/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。评估：患者入院后由护士评估记录，评分结果Braden≤12分需填写难免压疮报告单，如院外带入则填写压疮报告单。再次评估：⑴Braden评分结果15-18分为轻度危险，每周评估1次，（2）Braden评分结果13-14分为中度危险，三天评估一次，⑶Braden评分结果10-12分为高度危险，每天评估一次（4）Braden评分结果≤9分评分为极度危险需每班评估记录，病情变化时动态评估。好发部位：

压疮多发生与受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突出，并与卧位有明确的关系。仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。俯卧位时：好发于面颊、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器髂前上棘、膝部和足趾等处。坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。压疮的分期及临床表现

1期：局部皮肤完整，出现压之不褪色的红斑。深色皮肤表现可能不同；指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现。2期：部分皮层缺失伴随真皮层暴露。伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润，也可表现为完整的或破损的浆液性水泡。3期：全皮层缺失，伤口可见皮下脂肪组织、肉芽组织和边缘内卷。可见腐肉和/或焦痂。但未达骨、肌腱、肌肉、可能存在潜行或窦道。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异。4期：全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。可见腐肉和/或焦痂。常会出现边缘内卷，窦道和/或潜行。压疮的分期及临床表现不可分期：全皮层和组织缺失，由于被腐肉和/焦痂掩盖，不能确认组织缺失的程度。只有去除足够的腐肉和焦痂，才能判断损伤的分期。深部组织损伤：持续的指压不变白，颜色为深红色，栗色或紫色，或表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水泡。处理原则对于处于有高危风险因素的患者采取有效的预防措施，包括：分析危险因素、降低压力，防止再次受压、评估营养状态、纠正皮肤不良状态、控制疼痛、避免过度的卧床休息和长期的坐位，保持皮肤的完整性。1期压力性损伤处理原则：加强翻身与监测皮肤变化状况，局部减压，发红区皮肤不可加压按摩处理要点：(1)减压和预防剪切力(2)纠正营养不良(3)管理大小便失禁(4)治疗和控制并发症(5)生理盐水清洗皮肤(6)使用泡沫敷料保护局部和营造有利于修复的环境(7)3-5天评估观察和更换敷料一次，使用Braden量表动态评估。2期压力性损伤处理原则：保护皮肤，避免感染处理要点：(1)减压和预防剪切力(2)纠正营养不良(3)治疗和控制并发症(4)生理盐水清洗局部(5)使用泡沫或水胶体敷料，根据渗液情况更换敷料2期压力性损伤水泡的处理：（1）水泡＜0.5cm，泡液清，周围无红肿，不予处理，可自行吸收。水泡＞0.5cm，泡液清，周围无红肿，常规消毒皮肤，低位剪开，排除泡液，保留泡皮，贴敷敷料。水泡形成，泡液浑浊为脓性，周围红肿，常规消毒皮肤，剪除泡皮，贴敷抗感染敷料（银离子藻酸盐等）。血泡＜0.5cm，可不处理，予以观察。血泡＞0.5cm，常规消毒皮肤，低位剪开，排除泡液或凝血块，保留泡皮，贴敷敷料，酌情加压包扎。3期压力性损伤处理原则：查找高危和影响愈合的因素，采取减压措施，创面处理。处理：用碘伏消毒周围皮肤，再用生理盐水清洗创面。如创面是红色组织，可选择藻酸盐类敷料。如创面已有黄色腐肉或坏死组织，渗液量达中量，使用自溶性敷料放置于黄色伤口处，达到自溶性清创的效果。如创面有感染，选择银离子藻酸盐敷料，根据敷料特性确定换药时间。处理要点：（1）清创：自溶性清创结合锐器清创，提高清创效果，降低操作风险。（2）减压和预防剪切力（3）负压治疗、抗感染引流（4）纠正营养不良或补充伤口所需的各种营养（5）治疗和控制并发症（6）物理干预辅助治疗：如红外线、红光等定期评价效果，调整计划，根据渗液、面积和组织类型调整敷料直至愈合。4期压力性损伤处理原则：清除坏死组织处理：用碘伏消毒周围皮肤，再用生理盐水清洗创面，若渗出液非常多时，可填塞高吸收性敷料，吸收过多渗液，以维持伤口适当湿度。若存在感染选择银离子藻酸盐敷料，最后外层敷料可选择泡沫敷料，如有感染选择无边泡沫敷料。处理要点：（1）清创：自溶性清创结合锐器清创，提高清创效果，降低操作风险。（2）减压和预防剪切力（3）负压治疗、抗感染引流（4）纠正营养不良或补充伤口所需的各种营养（5）治疗和控制并发症（6）物理干预辅助治疗：如红外线、红光（7）健康指导：提高患者及家属的依从性深部组织损伤处理：谨慎处理，不能被表象所迷惑；取得患者及家属同意；严禁强烈及快速清创；早期可以用水胶体敷料，使表皮软化。处理要点：(1)减压和预防剪切力(2)制定营养食谱，纠正营养不良(3)治疗和控制并发症(4)生理盐水清洗(5)清创前使用泡沫或水胶体敷料(6)补充：自溶性清创结合保守性锐器清创逐步分次清除坏死组织，清创后准确分期，按照3、4期压力性损伤处理方案执行，至少每周测量评估一次伤口处理效果，根据结果调整方案。不可分期处理要点：(1)局部分次逐步清除坏死组织，特别注意患者和护理安全，以不引起出血和创伤为原则。(2)至少每周测量压疮伤口大小，评价并评估一次，以此为依据结合患者病情变化调整敷料和措施。(3)局部治疗：解除易感因素、控制局部感染、清除坏死组织、促进组织生长(4)心理护理：做好心理疏导，增强战胜疾病的信心。(5)压疮是全身、局部因素综合作用所引起的皮肤组织变性、坏死的病理过程。因此应积极预防，采取局部治疗为主，全身治疗为辅的综合防治措施。护理预防措施

1、使用Braden量表对患者进行全面评估（原发病、全身情况，局部情况、营养情况、心理、认知等）。2、高危风险患者床头警示标识，严格交接班。3、适时的体位变化：①侧卧位：使患者与床成30°角，并垫于软枕②平卧位：背部、膝部、踝部垫薄软枕、足底部予以软枕顶住③俯卧位：胸部、膝部垫于软枕④坐位：让患者每隔15分钟更换体位，或每隔1h由护士帮助换位和转换支撑点的压力。⑤病情危重暂不宜翻身者，每1-2h用约10cm的软枕垫于肩胛、腰骶、足跟部。4、保持床单位清洁、平整、无皱褶、无渣屑，定时翻身，建立翻身卡，标明病人卧位及翻身时间、皮肤的完整性。正确的翻身技巧，切勿拖拉硬拽。护理预防措施5、保护骨隆突及支撑区使用减压床垫（气垫床、水褥垫、啫喱垫、海绵垫、软枕）等水胶体、泡沫敷料。避免剪切力、摩擦力，避免柔捏等。6、皮肤护理误区：①频繁、过度清洁皮肤②热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤③冰敷、吹风机、烤灯④涂凡士林、氧化锌膏等油性剂。7、对大小便失禁者，呕吐或出汗多者应及时更换衣服和床单，温水擦洗干净，保持皮肤自然屏障。8、根据医嘱改善患者机体营养状况，应给予平衡饮食，增加蛋白质、维生素和微量元素的摄入。对于营养不良以及长期卧床或病危重者，应给予充足的营养，可补充鸡蛋、瘦肉等蛋白质类食物；新鲜蔬菜水果等高维生素膳食；不能进食者遵医嘱给予鼻饲，或采用静脉营养支持。护理预防措施9、规范操作：使用便器时，应选择无破损便器，不要强塞硬拉，必要时在便器边缘垫上软纸或布垫，以防擦伤皮肤，翻身时，