抗癫药物治疗策略及停药注意事项

癫痫规范诊断和治疗

癫痫的诊断癫痫发作（epilepticseizure）癫痫发作是指大脑神经元异常和过度的超同步化放电所造成的临床现象癫痫的诊断癫痫（epilepsy）反复发作的异常同步放电引起的短暂性脑功能异常的一组临床综合症。可以表现为感觉、运动、意识、精神、行为、自主神经功能障碍或兼而有之。特点是持续存在能产生癫痫发作的易感性，并出现相应的神经生物学、认知、心理学以及社会等方面的后果。诊断癫痫至少需要一次以上的癫痫发作（2005年国际抗癫痫联盟）癫痫的诊断癫痫定义具有三个要素：至少一次以上的癫痫发作史反复癫痫发作的倾向出现相应的神经生物学﹑认知﹑心理及社会等方面的障碍癫痫的诊断明确是否癫痫明确发作类型或综合征明确是原发性还是症状性明确癫痫的病因癫痫的诊断病史采集、体格检查及相关检查具有发作症状的病人常规EEG检查不确定须做录像脑电／动态脑电长程监测或随访非癫痫发作癫痫发作癫痫发作分类

癫癎综合征分类病因伴随状态的评估（根据条件选择性进行）影像学检查等癫痫的诊断病史采集发作史出生史生长发育史热性惊厥史家族史其他疾病史首次发作的年龄大发作前是否有“先兆”发作时的详细过程有几种类型的发作发作的频率发作有无诱因是否应用了抗癫痫药物治疗及其效果癫痫的诊断辅助检查EEG脑磁图(MEG)电子计算机X线体层扫描(CT)磁共振成像(MRI)单光子发射计算机断层扫描（SPECT）正电子发射断层扫描（PET）癫痫的诊断磁共振波谱（MRS）功能核磁共振（fMRI）血液学检查尿液检查脑脊液检查遗传学检查其它癫痫的诊断脑电图是诊断癫痫最敏感、最有价值的诊断方法常规EEG—仅30~40%记录到癫痫样波睡眠EEG—>80%阳性24hEEG—延长记录，提高阳性率Video-EEG—区别NES与ES,判断发作类型脑内深部电极—手术电位定位20%“难治性癫痫”经VEEG监测属NES10%癫痫病例可以混合发生NES癫痫的诊断1、共性发作性、短暂性、重复性、刻板性2、个性不同发作类型所具有的特征癫痫的诊断全面性发作全面强直阵挛发作强直发作阵挛发作失神发作肌阵挛发作失张力发作癫痫的诊断部分性发作单纯部分性发作复杂部分性发作部分发作继发全面发作癫痫的诊断强直-阵挛发作（generalizedtonic-clonicseizure,GTCS）又称大发作（grandmal），是最常见的发作类型。发作可分三期：强直期阵挛期惊厥后期癫痫的诊断强直期：意识丧失，倒地，全身骨骼肌呈持续性收缩；眼球上窜，喉部痉挛，发出叫声；口先张，而后闭，可能咬破舌尖；躯干先屈后反张，出现震颤癫痫的诊断

阵挛期：震颤幅度延及全身成为间歇性痉挛，

阵挛频率曲快变慢，持续约1/2-1分钟；最后一次强烈阵挛后，抽搐突然终止癫痫的诊断惊厥后期：呼吸首先恢复，心率、血压、瞳孔等恢复正常，意识苏醒，约历时5-15分钟。清醒后头昏、头痛、全身酸痛、疲乏无力，对抽搐全无记忆癫痫的诊断肌阵挛发作(myoclonicseizure)颜面或肢体肌肉突然的短暂跳动，可单个出现，或有规律的反复发生，发作时间短。EEG可见尖波、棘-慢波或尖-慢波癫痫的诊断

失神发作(absenceseizure)典型失神发作（小发作，petitmal）：病人意识短暂中断，两眼瞪视不动，约3-15秒，可伴有简单的自动性动作，一般不会跌倒，手中持物可能坠落，事后对发作全无记忆。EEG呈双侧对称3周/秒棘慢波或多棘-慢波癫痫的诊断不典型失神发作(atypicalabsences)：意识障碍发生及休止较典型者缓慢，肌张力改变较明显.癫痫的诊断失张力性发作(atonicseizure)部分或全身肌肉张力突然降低导致垂颈张口、肢体下垂或躯干失张力跌倒或猝倒发作癫痫的诊断单纯部分性发作(simplepartialseizure)痫性灶在对侧脑部，发作时程较短，无意识障碍癫痫的诊断部分运动性发作：局部肢体抽动，如杰克（Jackson）癫痫，病灶在对侧运动区。部分运动性发作后遗留暂时性肢体瘫痪称Todd瘫痪部分感觉性发作：常为肢体麻木感和针刺感，病灶在中央后回体感觉区特殊感觉性发作视觉性：枕叶听觉性：病灶在颞叶外侧嗅觉性：额叶眶部、岛回眩晕性：岛回或顶叶癫痫的诊断自主神经发作：如烦渴、欲排尿感、出汗及全身皮肤发红、呕吐、腹痛。病灶在岛回或扣带回精神症状性发作：各类型遗忘症：病灶多在海马部情感异常：病灶在扣带回错觉：病灶在颞枕部癫痫的诊断复杂部分性发作作(complexpartialseizure,CPS)发作起始出现精神症状，随后出现意识障碍、自动症和遗忘症，常称为精神运动性发作。病灶多在颞叶，又称颞叶癫痫癫痫的诊断（1）仅有意识障碍（2）自动症(automatism)

病人先瞪视不动，然后作出无意识动作。病灶多在颞叶海马部、扣带回、边缘回。EEG表现为一侧或两侧颞区慢波，杂有棘波或尖波（3）先单纯部分发作，后意识障碍（4)先单纯部分发作，后automatism癫痫的诊断是否是癫痫

明确发作类型

确定病因癫痫的鉴别诊断1、晕厥（syncope）:有明显诱因，常有恶心、头晕、眼前发黑、摔倒时较缓慢，面色苍白、出汗、有时脉搏不规则。2、低血糖症3、发作性睡病(narcolepsy)癫痫的鉴别诊断4、假性癫痫发作（pesudoepilepticseizure)：又称癔病性发作5、TIA6、Migraine癫痫的治疗：何时开始AED治疗？越早越好:一经确诊,即行治疗只有一次发作,如有癫痫反复发作的易感性亦行治疗:如脑有结构性损害;EEG有癫痫样放电;

明显的癫痫家族史;高危癫痫综合征只有一次发作,无癫痫反复发作的易感性,有明显诱因者,可暂缓发作稀少者、儿童良性癫痫、热性惊厥宜个体化第一单药选择十分重要，它带来无发作的可能性最大单药治疗无药物间

相互作用，不良反应少，花费少新诊断的癫痫第一单药发作控制第二单药发作控制难治性癫痫合理联合治疗外科治疗40%癫痫的治疗：正确选择AED单药治疗？47%13%癫痫的治疗：正确选择AED单药治疗？按癫痫发作及癫痫综合征类型选药避免选择可能加重某些癫痫、癫痫综合征的AEDs注意影响抗癫痫药物选择的因素（个性化）按癫痫发作及癫痫综合征类型选药(Ben-Menachem2003)

部分性发作

全面性发作

简单部分性发作复杂部分性发作强直强直肌阵挛失张力失神继发性全面性性发作阵挛发作发作发作发作CBZ、OXC、PHT、ESMGBP、TGB、VGB、LEV

VPA、LTG*、TPM**（FBM、ZNS、LEV）CBZ：卡马西平；OXC：奥卡西平；PHT：苯妥因钠；GBP：加巴喷丁；TGB：替加宾；VGB：氨已烯酸；LEV：左乙拉西坦；ESM：乙琥胺*？肌阵挛发作;**？失神发作：疗效不能肯定美国神经病学学会循证指南的总结对于使用的A和B级建议*药物成人PS加用PS单药原发性全面性症状性全面性儿童PS加巴喷丁YesNoNoNoYes拉莫三嗪YesYesNoYesYes托吡酯YesYes

Yes(GTCS)YesYes硫加宾YesNoNoNoNo奥卡西平YesYesNoNoYes左乙拉西坦YesNoNoNoNo唑尼沙胺YesNoNoNoNo*NB:以前的一项指标,建议使用非氨酯作为对年龄超过18岁的难治性部分癫痫发作和年龄超过4岁的患有Lennox-Gastaut综合征的病人的治疗方法。非氨酯的危险性较高而且特殊，必须考虑风险-收益的比率。此适应证未经食品药品管理局批准.癫痫的治疗：合理的多药联合治疗何谓合理多药联合治疗？何时开始合用？选什么药合用？多少种药合用？癫痫的治疗：抗癫痫药联合应用时机的选择两种或以上的AEDs单药规范治疗仍不能控制发作有多种癫痫发作形式，用一种AED不能控制发作癫痫的治疗：抗癫痫药联合应用药物的选择选择与原药有相加作用的药物，而无不良的相互作用

如LTG与VPA选择与原药作用机制不同的药物联合应用

不推荐两种作用机制相同的AEDs联合应用不宜选择同类药物联合应用

如VPAna-VPAmg-VPM、PB-PMD不宜选择与原药副作用相同或相似的药物联合应用

如TPM与ZNS、PB与BDZ(认知)癫痫的治疗：抗癫痫药联合应用药物的选择癫痫的治疗：抗癫痫药联合应用方法原药剂量不变，加用药从小剂量开始逐渐加至目标剂量发作控制后，原药剂量可稍减，或转换为单药治疗联合用药最好不超过3种癫痫的治疗：抗癫痫药的撤药完全控制发作3-5年完全控制发作时间越长，撤药后复发的风险越小撤药开始时间宜个体化，撤药前应对复发的风险进行评估根据发作类型、年龄、病因、家族史、有无脑部结构性损害及脑电图改变而定癫痫的治疗：抗癫痫药的撤药撤药过程通常需1-2年或更长逐渐减量至完全撤除撤药过程应对发作情况及脑电图作监测先撤副作用大、作用差的撤药过程复发，可将原药剂量调整至撤药前

或复发前水平完全撤药后复发，可用原药或另选他药癫痫的治疗：癫痫外科治疗去除致痫灶，消除癫癎发作，改善生活质量降低癫痫发作阈值，减少、减轻或控制发作切断癫痫样放电的扩散与传播,使发作局限化癫痫的治疗：治疗策略

明确癫痫发作第一次发作观察第二次发作去诱因单药治疗除病因第二单药治疗加量合并用药换药外科治疗无效控制逐渐停药THANKYOU第一节活塞式空压机的工作原理第二节活塞式空压机的结构和自动控制第三节活塞式空压机的管理复习思考题单击此处输入你的副标题，文字是您思想的提炼，为了最终演示发布的良好效果，请尽量言简意赅的阐述观点。第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor压缩空气在船舶上的应用：

1.主机的启动、换向；

2.辅机的启动；

3.为气动装置提供气源；

4.为气动工具提供气源；

5.吹洗零部件和滤器。

排气量:单位时间内所排送的相当第一级吸气状态的空气体积。单位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor空压机分类：按排气压力分：低压0.2～1.0MPa；中压1～10MPa；高压10～100MPa。按排气量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor第一节活塞式空压机的工作原理容积式压缩机按结构分为两大类：往复式与旋转式两级活塞式压缩机单级活塞压缩机活塞式压缩机膜片式压缩机旋转叶片式压缩机最长的使用寿命-

----低转速（1460RPM），动件少（轴承与滑片），润滑油在机件间形成保护膜，防止磨损及泄漏，使空压机能够安静有效运作；平时有按规定做例行保养的JAGUAR滑片式空压机，至今使用十万小时以上，依然完好如初，按十万小时相当于每日以十小时运作计算，可长达33年之久。因此，将滑片式空压机比喻为一部终身机器实不为过。滑(叶)片式空压机可以365天连续运转并保证60000小时以上安全运转的空气压缩机1.进气2.开始压缩3.压缩中4.排气1.转子及机壳间成为压缩空间，当转子开始转动时，空气由机体进气端进入。2.转子转动使被吸入的空气转至机壳与转子间气密范围，同时停止进气。3.转子不断转动，气密范围变小，空气被压缩。4.被压缩的空气压力升高达到额定的压力后由排气端排出进入油气分离器内。4.被压缩的空气压力升高达到额定的压力后由排气端排出进入油气分离器内。1.进气2.开始压缩3.压缩中4.排气1.凸凹转子及机壳间成为压缩空间，当转子开始转动时，空气由机体进气端进入。2.转子转动使被吸入的空气转至机壳与转子间气密范围，同时停止进气。3.转子不断转动，气密范围变小，空气被压缩。螺杆式气体压缩机是世界上最先进、紧凑型、坚实、运行平稳，噪音低，是值得信赖的气体压缩机。螺杆式压缩机气路系统：

A

进气过滤器

B

空气进气阀

C

压缩机主机

D

单向阀

E

空气/油分离器

F

最小压力阀

G

后冷却器

H

带自动疏水器的水分离器油路系统：

J

油箱

K

恒温旁通阀

L

油冷却器

M

油过滤器

N

回油阀

O

断油阀冷冻系统：

P

冷冻压缩机

Q

冷凝器

R

热交换器

S

旁通系统

T

空气出口过滤器螺杆式压缩机涡旋式压缩机

涡旋式压缩机是20世纪90年代末期开发并问世的高科技压缩机，由于结构简单、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪声、长寿命等诸方面大大优于其它型式的压缩机，已经得到压缩机行业的关注和公认。被誉为“环保型压缩机”。由于涡旋式压缩机的独特设计，使其成为当今世界最节能压缩机。涡旋式压缩机主要运动件涡卷付，只有磨合没有磨损，因而寿命更长，被誉为免维修压缩机。

由于涡旋式压缩机运行平稳、振动小、工作环境安静，又被誉为“超静压缩机”。

涡旋式压缩机零部件少，只有四个运动部件,压缩机工作腔由相运动涡卷付形成多个相互封闭的镰形工作腔，当动涡卷作平动运动时，使镰形工作腔由大变小而达到压缩和排出压缩空气的目的。活塞式空气压缩机的外形第一节活塞式空压机的工作原理一、理论工作循环（单级压缩）工作循环：4—1—2—34—1吸气过程

1—2压缩过程

2—3排气过程第一节活塞式空压机的工作原理一、理论工作循环（单级压缩）

压缩分类：绝热压缩：1—2耗功最大等温压缩：1—2''耗功最小多变压缩：1—2'耗功居中功＝P×V（PV图上的面积）加强对气缸的冷却，省功、对气缸润滑有益。二、实际工作循环（单级压缩）1.不存在假设条件2.与理论循环不同的原因：1）余隙容积Vc的影响Vc不利的影响—残存的气体在活塞回行时，发生膨胀，使实际吸气行程（容积）减小。Vc有利的好处—

（1）形成气垫，利于活塞回行；（2）避免“液击”（空气结露）；（3）避免活塞、连杆热膨胀，松动发生相撞。第一节活塞式空压机的工作原理表征Vc的参数—相对容积C、容积系数λv合适的C：低压0.07-0.12

中压0.09-0.14

高压0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容积Vc的影响C越大或压力比越高，则λv越小。保证Vc正常的措施：余隙高度见表6-1压铅法—保证要求的气缸垫厚度2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理2）进排气阀及流道阻力的影响吸气过程压力损失使排气量减少程度，用压力系数λp表示：保证措施：合适的气阀升程及弹簧弹力、管路圆滑畅通、滤器干净。λp

（0.90-0.98）2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理3）吸气预热的影响由于压缩过程中机件吸热，所以在吸气过程中，机件放热使吸入的气体温度升高，使吸气的比容减小，造成吸气量下降。预热损失用温度系数λt来衡量（0.90-0.95）。保证措施：加强对气缸、气缸盖的冷却，防止水垢和油污的形成。2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理4）漏泄的影响内漏：排气阀（回漏）；外漏：吸气阀、活塞环、气缸垫。漏泄损失用气密系数λl来衡量（0.90-0.98）。保证措施：气阀的严密闭合，气缸与活塞、气缸与缸盖等部件的严密配合。5）气体流动惯性的影响当吸气管中的气流惯性方向与活塞吸气行程相反时，造成气缸压力较低，气体比容增大，吸气量下降。保证措施：合理的设计进气管长度，不得随意增减进气管的长度，保证滤器的清洁。2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理上述五条原因使实际与理论循环不同。4）漏泄的影响5）气体流动惯性的影响1）余隙容积Vc的影响2）进排气阀及流道阻力的影响3）吸气预热的影响2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理3.排气量和输气系数理论排气量Vt----单位时间内活塞所扫过的气缸容积。实际排气量Q：Q=Vt

λ输气系数λ

：λ＝λtλv

λ

pλl漏泄的影响余隙容积Vc的影