妊娠与甲状腺疾病-陈丽

妊娠与甲状腺疾病概述妊娠与甲状腺功能减退症妊娠与甲状腺功能亢进症产后甲状腺炎妊娠与甲状腺癌概述-甲状腺甲状腺位于气管的前方，两侧叶通过峡部连接主要分泌甲状腺素（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3），能够增加代谢、促进生长发育、提高神经系统和心血管的兴奋性等分泌调节

下丘脑（促甲状腺释放激素）↓垂体前叶（促甲状腺激素）↓甲状腺（合成、分泌激素）妊娠期间母体血容量增加1/5-1/4，造成激素容池扩大和血清碘稀释；肾脏血流增加，肾小球滤过功能增强，肾排碘量增加，血清无机碘浓度下降—碘饥饿；妊娠期甲状腺代偿性体积增大，组织学上滤泡增生、肥大，腺泡内充满胶质，血运增加；甲状腺素（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3）合成增加，每天碘需求量增加概述-妊娠期甲状腺功能甲状腺素结合球蛋白(TBG)增加—最早最明显的改变TBG是四个亚基构成的酸性糖蛋白，是甲状腺激素在血液循环中的主要载体蛋白TBG对甲状腺激素的贮存、运输、代谢以及维持甲状腺激素的浓度和游离甲状腺激素的动态稳定均具有重要的作用在妊娠的前三个月，由于TBG浓度的升高，总TT4和TT3的浓度比未怀孕妇女升高大约1.5倍血清游离T4、T3一般在正常范围概述-妊娠期甲状腺功能促甲状腺激素在妊娠早期升高，当胎盘绒毛膜促性腺激素（hCG）升高达到最高值时，TSH受抑制而下降达到最低值妊娠时血清hCG的浓度在受孕后的第一周就开始增加,在3个月内达到高峰,然后下降,所以这种变化主要影响妊娠的1～3个月(孕早期)注：hCG是TSH受体的弱激动剂，可导致垂体—甲状腺轴的抑制概述-妊娠期甲状腺功能妊娠周数TSHHCG概述-妊娠期甲状腺功能（小结）注:E2,雌乙醇;hCG,人绒毛膜促性腺激素;TBG,甲状腺素结合球蛋白;TT4,总T4;TSH,促甲状腺激素;FT4,游离T4TBG浓度从孕6～10周开始增加,在孕20～24周达到平台,并持续妊娠的全过程由于TBG浓度的增加,血清总T4(TT4)、总T3(TT3)的浓度增加妊娠期母体血清TSH水平在妊娠早期最低,妊娠中期以后逐渐回升妊娠期FT4高峰出现在8～12周,较基值增加10%～15%,然后下降,20周回到非妊娠水平

JEndocrinolInvest.1996,19:59-70分娩后体液免疫及细胞免疫活性上升，易发生甲状腺自身免疫疾病大约20%的孕妇血清中可检测出抗甲状腺抗体，这些抗体在妊娠最后3个月下降，但产后升高免疫活性上升下降易发生桥本甲状腺炎易发生Graves病妊娠非妊娠分娩分娩后细胞免疫体液免疫概述-妊娠和分娩对甲状腺自身免疫的影响

妊娠与甲状腺功能减退症妊娠与甲状腺功能减退症妊娠合并甲减发生率约为1/1600-1/2000病因分类原发甲状腺功能减退：慢性淋巴性甲状腺炎

手术或放射治疗后地方性克汀病

散发性先天甲减药物性甲减

炎症继发性甲状腺功能减退：sheen综合征临床表现表现为体重增加乏力浮肿很容易被误认为是妊娠期的表现妊娠期甲减危害妊娠期甲减与妊娠高血压、胎盘剥离、自发性流产、胎儿窘迫、早产以及低体重儿的发生有关。对胎儿的影响甲状腺激素主要影响妊娠前20周胎儿的神经发育在孕11周，胎儿甲状腺开始具备浓聚碘并合成甲状腺素的能力大约在20周胎儿甲状腺功能才能完全建立合成和分泌足量的甲状腺素，之前甲状腺素主要来自母体妊娠期甲减可以导致胎儿甲状腺素下降，造成大脑皮质中管语言、听觉和智力的部分不能分化和发育；婴儿出生后生长缓慢，反应迟钝，面容愚笨的呆小症诊断妊娠期临床甲减和亚临床甲减的诊断同一般人群临床型甲减具有水肿、怕冷、体重增加、嗜睡、反应迟钝等临床表现,实验室检查血清TSH增高,FT4和TT4减低亚临床甲减没有明显的临床症状,实验室检查血清TSH增高,FT4和TT4正常胎儿发育尤其是脑发育主要依赖母体充足的T4水平,而不是T3水平,因此,L-T4是准备妊娠妇女或妊娠妇女的首选妊娠前患有甲减的：调整L-T4剂量，TSH正常再怀孕妊娠期间L-T4剂量应增加30%-50%妊娠后出现甲减：立即L-T4治疗，使TSH尽快达到0.3-2.5mU/L达标的时间越早越好（最好在妊娠8周之内）每2-4周测定一次TSH、FT4、TT4TSH达标以后，每6-8周监测一次TSH、FT4和TT4妊娠期甲减的治疗治疗目标

及时、足量补充外源性L-T4,保证妊娠4～6个月内母体对胎儿的甲状腺激素的供应,满足胎儿第一个脑快速发育期对甲状腺激素的需要妊娠前3个月的TSH正常上限设定在2.5mIU/L,这个值也可以作为补充L-T4纠正甲减的目标值,根据该目标值进行L-T4剂量的调整整个妊娠过程中应尽早使血清TSH达到0.3～2.5mIU/L;血清FT4保持在非妊娠成人正常范围的上1/3水平;血清TT4维持在非妊娠成人正常值的1.5倍水平妊娠期甲减的治疗预防对甲减的高危人群应做妊娠前的筛查高危人群包括：有甲状腺疾病个人史和家族史者甲状腺肿甲状腺手术切除131I治疗后自身免疫性疾病个人史和家族史者既往TSH增高既往甲状腺自身抗体阳性者妊娠与甲状腺功能亢进症妊娠与甲状腺功能亢进症妊娠期甲亢病因分类常见：Graves病

亚急性甲状腺炎毒性结节性甲状腺肿

毒性单发甲状腺腺瘤桥本病等其他：

甲状腺癌

妊娠剧吐等

妊娠Graves病95%妊娠期甲亢由Graves病所致伴有浸润性突眼、弥漫性甲状腺肿、甲状腺区震颤或血管杂音、血清甲状腺刺激性抗体(TSAb)阳性妊娠一过性甲状腺毒症妊娠妇女的发生率是2-3%常在妊娠前三个月发生，是一种hCG相关性甲亢，hCG对甲状腺细胞TSH受体有轻度的刺激作用临床表现为甲亢症状，病情的程度与血清hCG水平增高程度相关，但是无突眼，TRAb及TPOAb阴性伴剧烈恶心、呕吐，体重下降5%以上、严重时出现脱水和酮症妊娠期甲亢的危害母体：妊高症、先兆子痫、心力衰竭甲状腺危象、流产、胎盘早剥胎儿：宫内生长停滞、早产儿、死胎先天畸形、新生儿死亡足月小样儿新生儿甲亢诊断疑诊甲亢：体重不随妊娠月数而相应增加，或四肢近端肌肉消瘦，或休息时心率在100次/分确诊甲亢：血TSH<0.3mIU/L，T3或T4升高鉴别甲亢原因：妊娠Graves病妊娠一过性甲状腺毒症：一过性，不需治疗

妊娠期甲亢的治疗

抗甲状腺药物治疗首选手术治疗合适时机放射性131碘治疗禁忌妊娠期抗甲状腺药物的比较

妊娠期抗甲状腺药物的应用

丙基硫氧嘧啶50-100mg，q8h治疗初期每2周查甲功，以后延长至2-4周一次临床症状和甲状腺功能改善，药物的剂量应当减半在妊娠末期，复查甲状腺激素，将其维持在正常孕妇甲状腺功能1/3高值如果复发可以再次用ATD治疗治疗目标尽小抗甲状腺药物剂量尽快控制症状保证母亲和胎儿无并发症发生TSH水平不能作为甲亢治疗时的监测指标注意事项L-T4的使用合并L-T4后，抗甲状腺药物的剂量需要增加，所以妊娠期甲亢不建议合并使用L-T4β受体阻断剂的应用普奈洛尔（心得安）与自发性流产有关，患病率为24.4%,正常人5.5%；可能引起胎儿宫内生长迟缓、产程延长、新生儿心动过缓、低血压、等并发症，故应慎重使用

手术适应证及时机

手术适应证对抗甲药过敏抗甲药治疗效果不佳，不能规律服药甲状腺肿显著，需要大剂量ATD

心理负担重，过度担心药物副作用

手术时机：妊娠4-6个月较合适产后甲状腺炎

产后甲状腺炎患病率1.1-21.1%，碘充足地区患病率约7%，我国学者报告的患病率是11.9%产后甲状腺炎发生在产后的一种自身免疫性甲状腺炎表现为产后一年内出现一过性或永久性甲功异常产后甲状腺炎

病因

产后甲状腺炎受分娩后“免疫反跳”机制的影响TPOAb是预测妊娠妇女发生产后甲状腺炎的重要指标TPOAb阳性妇女发生产后甲状腺炎的危险性是TPOAb阴性妇女的20倍过量的碘摄入是诱发产后甲状腺炎发生的因素产后甲状腺炎

甲状腺可以轻、中度肿大，质地中等，无触痛B超下显示低回声或低回声结节病理显示：甲状腺内轻度的淋巴细胞浸润，不形成生发中心临床表现-甲亢期

发生在产后1-6个月，通常在3个月，维持1-2个月症状：心悸、乏力、怕热、情绪激动等实验室的特征性表现为“双向分离曲线”临床表现-甲减期

发生在产后3-8个月，常在6个月左右，持续4-6个月表现：肌肉、关节疼痛和僵硬，疲劳、注意力不集中、便秘等实验室检查血清甲状腺激素水平下降，TSH水平逐渐升高临床表现-恢复期

发生在产后6～12个月此期激素水平和131碘摄取率逐渐恢复至正常大约20%的病例可以遗留为持续性甲减少数病例可以在PPT恢复后3～10年发生甲减诊断产后一年之内发生甲状腺功能异常（甲状腺毒症、甲状腺功能减退、或两者兼有）病程呈甲亢和甲减的双相变化或自限性甲状腺轻中度肿大，质地中等，无触痛血清TRAb一般阴性

鉴别诊断

产后甲状腺炎甲亢期需要与产后Graves病复发鉴别无痛性甲状腺炎治疗多数病例呈现自限性过程甲亢期一般不需要抗甲状腺药物干预。严重者可以给予β受体阻断剂等对症治疗甲减期可给予左甲状腺激素替代治疗永久甲减者给予左甲状腺激素替代治疗妊娠与甲状腺癌妊娠与甲状腺癌甲状腺癌最女性怀孕期间第二常见的恶性肿瘤，发生率接近于1/1000次妊娠,其中以分化性甲状腺癌占绝大多数约25%生育期女性的甲状腺癌被发现于怀孕时或者分娩后1年内妊娠期间体内激素水平变化可能会促进甲状腺癌的生长和发展，甚至造成远处转移诊断

妊娠期甲状腺癌的诊断以超声和细针穿刺为主CT、胸片、同位素检查均是禁忌治疗由于患分化良好甲状腺癌的妇女在怀孕期间不治疗与非妊娠妇女的预后类似，所以手术一般可以推迟到产后应该每3个月进行一次超声检查，以评估肿瘤的生长速度如果肿瘤快速生长，或在孕中期出现淋巴结转移，则是需要手术的指证治疗妊娠早、中期（28周之前）：主张在妊娠中期手术治疗，颈部手术对妊娠影响较小，通常不需要终止妊娠妊娠后期发现的甲状腺癌：可以先予以口服左旋甲状腺素，待分娩后再手术如果出现肿瘤迅速增大等恶化征象，应及早手术治疗，视胎儿情况决定是否人工终止妊娠谢谢！第一节活塞式空压机的工作原理第二节活塞式空压机的结构和自动控制第三节活塞式空压机的管理复习思考题单击此处输入你的副标题，文字是您思想的提炼，为了最终演示发布的良好效果，请尽量言简意赅的阐述观点。第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor压缩空气在船舶上的应用：

1.主机的启动、换向；

2.辅机的启动；

3.为气动装置提供气源；

4.为气动工具提供气源；

5.吹洗零部件和滤器。

排气量:单位时间内所排送的相当第一级吸气状态的空气体积。单位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor空压机分类：按排气压力分：低压0.2～1.0MPa；中压1～10MPa；高压10～100MPa。按排气量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空气压缩机

piston-aircompressor第一节活塞式空压机的工作原理容积式压缩机按结构分为两大类：往复式与旋转式两级活塞式压缩机单级活塞压缩机活塞式压缩机膜片式压缩机旋转叶片式压缩机最长的使用寿命-

----低转速（1460RPM），动件少（轴承与滑片），润滑油在机件间形成保护膜，防止磨损及泄漏，使空压机能够安静有效运作；平时有按规定做例行保养的JAGUAR滑片式空压机，至今使用十万小时以上，依然完好如初，按十万小时相当于每日以十小时运作计算，可长达33年之久。因此，将滑片式空压机比喻为一部终身机器实不为过。滑(叶)片式空压机可以365天连续运转并保证60000小时以上安全运转的空气压缩机1.进气2.开始压缩3.压缩中4.排气1.转子及机壳间成为压缩空间，当转子开始转动时，空气由机体进气端进入。2.转子转动使被吸入的空气转至机壳与转子间气密范围，同时停止进气。3.转子不断转动，气密范围变小，空气被压缩。4.被压缩的空气压力升高达到额定的压力后由排气端排出进入油气分离器内。4.被压缩的空气压力升高达到额定的压力后由排气端排出进入油气分离器内。1.进气2.开始压缩3.压缩中4.排气1.凸凹转子及机壳间成为压缩空间，当转子开始转动时，空气由机体进气端进入。2.转子转动使被吸入的空气转至机壳与转子间气密范围，同时停止进气。3.转子不断转动，气密范围变小，空气被压缩。螺杆式气体压缩机是世界上最先进、紧凑型、坚实、运行平稳，噪音低，是值得信赖的气体压缩机。螺杆式压缩机气路系统：

A

进气过滤器

B

空气进气阀

C

压缩机主机

D

单向阀

E

空气/油分离器

F

最小压力阀

G

后冷却器

H

带自动疏水器的水分离器油路系统：

J

油箱

K

恒温旁通阀

L

油冷却器

M

油过滤器

N

回油阀

O

断油阀冷冻系统：

P

冷冻压缩机

Q

冷凝器

R

热交换器

S

旁通系统

T

空气出口过滤器螺杆式压缩机涡旋式压缩机

涡旋式压缩机是20世纪90年代末期开发并问世的高科技压缩机，由于结构简单、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪声、长寿命等诸方面大大优于其它型式的压缩机，已经得到压缩机行业的关注和公认。被誉为“环保型压缩机”。由于涡旋式压缩机的独特设计，使其成为当今世界最节能压缩机。涡旋式压缩机主要运动件涡卷付，只有磨合没有磨损，因而寿命更长，被誉为免维修压缩机。

由于涡旋式压缩机运行平稳、振动小、工作环境安静，又被誉为“超静压缩机”。

涡旋式压缩机零部件少，只有四个运动部件,压缩机工作腔由相运动涡卷付形成多个相互封闭的镰形工作腔，当动涡卷作平动运动时，使镰形工作腔由大变小而达到压缩和排出压缩空气的目的。活塞式空气压缩机的外形第一节活塞式空压机的工作原理一、理论工作循环（单级压缩）工作循环：4—1—2—34—1吸气过程

1—2压缩过程

2—3排气过程第一节活塞式空压机的工作原理一、理论工作循环（单级压缩）

压缩分类：绝热压缩：1—2耗功最大等温压缩：1—2''耗功最小多变压缩：1—2'耗功居中功＝P×V（PV图上的面积）加强对气缸的冷却，省功、对气缸润滑有益。二、实际工作循环（单级压缩）1.不存在假设条件2.与理论循环不同的原因：1）余隙容积Vc的影响Vc不利的影响—残存的气体在活塞回行时，发生膨胀，使实际吸气行程（容积）减小。Vc有利的好处—

（1）形成气垫，利于活塞回行；（2）避免“液击”（空气结露）；（3）避免活塞、连杆热膨胀，松动发生相撞。第一节活塞式空压机的工作原理表征Vc的参数—相对容积C、容积系数λv合适的C：低压0.07-0.12

中压0.09-0.14

高压0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容积Vc的影响C越大或压力比越高，则λv越小。保证Vc正常的措施：余隙高度见表6-1压铅法—保证要求的气缸垫厚度2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理2）进排气阀及流道阻力的影响吸气过程压力损失使排气量减少程度，用压力系数λp表示：保证措施：合适的气阀升程及弹簧弹力、管路圆滑畅通、滤器干净。λp

（0.90-0.98）2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理3）吸气预热的影响由于压缩过程中机件吸热，所以在吸气过程中，机件放热使吸入的气体温度升高，使吸气的比容减小，造成吸气量下降。预热损失用温度系数λt来衡量（0.90-0.95）。保证措施：加强对气缸、气缸盖的冷却，防止水垢和油污的形成。2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理4）漏泄的影响内漏：排气阀（回漏）；外漏：吸气阀、活塞环、气缸垫。漏泄损失用气密系数λl来衡量（0.90-0.98）。保证措施：气阀的严密闭合，气缸与活塞、气缸与缸盖等部件的严密配合。5）气体流动惯性的影响当吸气管中的气流惯性方向与活塞吸气行程相反时，造成气缸压力较低，气体比容增大，吸气量下降。保证措施：合理的设计进气管长度，不得随意增减进气管的长度，保证滤器的清洁。2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理上述五条原因使实际与理论循环不同。4）漏泄的影响5）气体流动惯性的影响1）余隙容积Vc的影响2）进排气阀及流道阻力的影响3）吸气预热的影响2.与理论循环不同的原因：二、实际工作循环（单级压缩）第一节活塞式空压机的工作原理3.排气量和输气系数理论排气量Vt----单位时间内活塞所扫过的气缸容积。实际排