重症监护病房耐碳青霉烯肺炎克雷伯感染患者的临床特点及抗生素耐药情况分析

重症监护病房耐碳青霉烯肺炎克雷伯感染患者的临床特点及抗生素耐药情况分析

肺炎克雷伯菌是庭院感染的常见病原体，可引起呼吸、尿、血液、消化、生殖系统和其他部位的感染。由于重症监护病房患者多为混合病原菌感染且基础情况差,广谱抗菌素特别是碳青霉烯应用较多,从而导致近年来肺炎克雷伯菌耐药性不断增加,其中耐碳青霉烯类肺炎克雷伯(carbapenemresistantKlebsiellapneumonia,CRKP)菌株比例升高尤为显著,这对其感染的防控提出了新挑战,越来越受到关注。为了解第三军医大学新桥医院重症医学科CRKP感染患者的临床特点及抗生素耐药情况,我们回顾性分析了在2015年10月至12月共3个月中,我院重症监护病房住院患者CRKP感染的临床资料,旨在为CRKP防控提供依据,指导临床用药,以降低其发生率、减轻临床负担。材料和方法一、药物、试剂及仪器收集2015年10月至2015年12月期间重症监护病房患者资料,入组CRKP感染患者应符合以下标准:(1)住院患者;(2)年龄不限;(3)临床资料完整;(4)CRKP参照《2012年美国疾病预防控制中心耐碳青霉烯类肠杆菌控制指南》:药敏试验至少对厄他培南、美罗培南或亚胺培南其中之一不敏感,且对头孢曲松、头孢噻肟及头孢他啶耐药的肺炎克雷伯。分别记录每位患者信息:包括ID号、性别、年龄、基础疾病、入院前有无使用过抗生素、住院天数、住院费用、呼吸机使用情况、预后、有无发热、血常规、C反应蛋白、降钙素原、白蛋白、前白蛋白、T淋巴细胞亚群计数(CD4二、k-b目标检测抗菌活性病原菌培养鉴定严格按照《全国临床检验操作规程》进行,其中纳入研究的肺炎克雷伯菌感染病例均上报有医院感染。药敏试验采用K-B纸片扩散法药敏试验,肺炎克雷伯菌检测的抗菌素有:头孢唑啉、头孢呋辛、头孢他啶、头孢噻肟、头孢吡肟、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、氨曲南、左旋氧氟沙星、环丙沙星、庆大霉素、阿米卡星、氯霉素、四环素、米诺环素、替加环素、复方新诺明,并按照美国国家临床实验室标准委员会(CLSI)标准进行操作和判断结果。三、统计学处理应用SPSS18.0软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(ue0af±s)或中位数(四分位数间距)(非正态分布数据)表示,行秩和检验kruskal-wallis法检验,计数资料行χcrkp病例临床分型2015年10月1日至2015年12月31日我院重症监护病房共收治患者62例,病原学(标本包括痰液、血液、胸腹腔引流液、尿液、中心静脉导管等)培养阳性39例,其中为CRKP共14例,CRKP患病率为22.58%。一、其他类型crkp的培养情况14例CRKP患者中男性11例,女性3例,平均年龄(64.14±14.45)岁,由他科转入6例(包括消化内科、神经外科、泌尿外科、普通外科和急诊科),外院转入8例。基础疾病为脑出血5例(其中术后1例),慢性阻塞性肺疾病3例,重症急性胰腺炎2例,外伤后全身多处骨折术后2例,冠状动脉旁路移植术后1例,胃穿孔术后1例。高危因素中,近1月使用广谱抗菌素11例、合并糖尿病患者2例、近1月使用静脉激素1例。14例患者中,使用无创机械通气2例,有创机械通气12例。有13例接受床旁支气管镜治疗,平均治疗次数5.09±2.55次/例。2例由外院转入患者在入院后2d内即培养出CRKP;2例患者入院2d内培养出碳青霉烯敏感的肺炎克雷伯菌,后在入院后第6、7天培养出CRKP;2例患者入院2d后培养出碳青霉烯敏感肺炎克雷伯菌,后在入院后第20、28天培养出CRKP;8例患者在入院2d后培养出CRKP,平均天数为(12.38±11.99)d。二、肺炎克雷伯菌株培养情况单纯痰液培养阳性8例,尿液培养阳性1例,同时出现痰液、腹腔引流液阳性1例,同时出现胸腹腔引流液培养阳性1例,同时痰液、血液培养阳性1例,同时痰液、血液、腹腔引流液、CVC导管培养阳性1例,同时痰液、尿液培养阳性1例。共培养出肺炎克雷伯菌株数21株,其中痰液12株(57.14%),腹腔引流液3株(14.29%),血液2株(9.52%),尿液2株(9.52%),胸腔引流液、CVC导管各1株(4.76%)。最常见CRKP的合并菌为铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌,其中合并白色念珠菌1株、结核分枝杆菌1株。三、crkp耐药情况21株肺炎克雷伯菌株中20株为产ESBLs菌株(占95.24%),其中4株为碳青霉烯敏感(1株ESBLs阴性,3株ESBLs阳性),17株为CRKP(占80.95%,ESBLs均为阳性),在62名患者中CRKP发生率为27.42%。在4株碳青霉烯敏感肺炎克雷伯菌中,敏感性大于等于75%的抗菌素分别有替加环素、亚胺培南、美罗培南、阿米卡星、左旋氧氟沙星、环丙沙星、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦,敏感性分别为100%、100%、100%、100%、100%、75%、75%、75%。耐药率高的有四环素、复方新诺明、头孢唑啉,均为100%,其次为头孢噻肟、庆大霉素、氨苄西林/舒巴坦(均为75%),及头孢他啶、头孢吡肟、氨曲南、氯霉素、米诺环素(均为50%)。17株CRKP的抗菌素耐药情况,见表1。CRKP菌株中,对β-内酰胺类+酶抑制剂、氨基糖苷类、氟喹诺酮类抗菌素均耐药,氯霉素、四环素耐药率为58.82%,米诺环素耐药率为41.18%,替加环素敏感率为100%。四、患者美罗培南为受试对象基于以上耐药情况,14例CRKP患者中,10例患者接受替加环素(4例为首剂200mgq12h,此后100mgq12h;6例为首剂100mgq12h,此后50mgq12h)联合美罗培南(1gq8h)治疗平均约2周,7例好转,3例死亡。3例患者单用碳青霉烯类抗菌素(2例美罗培南1gq8h、1例亚胺培南西司他丁1gq8h)治疗,其中2例好转,1例死亡。另有1例CRKP患者,因费用问题予头孢哌酮/舒巴坦3gq8h抗感染治疗,后死亡。上述治疗方案中,患者均未出现严重不良反应。五、患者临床特征情况根据患者临床表现及实验室结果,将62例患者分为CRKP组(简称CRKP组)14例,非肺炎克雷伯菌(即其他病原菌)感染组(简称非CRKP组)37例和非感染组11例,3组临床特征情况,见表2。在年龄、性别、基础疾病、血红蛋白、白蛋白、前白蛋白、T淋巴细胞亚群计数等基础情况方面,3组间无明显统计学差异;但在发热、白细胞总数、C反应蛋白、降钙素原等感染相关指标肺克组较非肺克组及非感染组明显增加;危险因素方面,CRKP组有创机械通气比例、支气管镜治疗次数较另两组增多。虽然三组间总的预后情况无显著差异,但肺克组的住院天数、住院费用明显增加。crkp耐药分析重症监护病房患者多有严重基础疾病,接受广谱抗菌药物治疗及各种侵入性操作等,已成为多重耐药菌产生和传播的主要人群。CRKP菌是最常见的医院感染病原菌之一,随着碳青霉烯类抗菌素的大量使用,CRKP感染逐年增多,给重症监护病房CRKP的管理带来了严峻挑战。本研究通过收集我院重症监护病房CRKP感染患者资料,整理分析发现CRKP感染患者中,男性:女性约为4︰1,平均年龄(64.14±14.45)岁,常见基础疾病为脑血管疾病及慢性阻塞性肺疾病,大部分(约85.71%)患者有发热,白细胞总数、降钙素原、C反应蛋白等炎症指标明显升高。国内有研究报道肺炎克雷伯菌感染患者多为60岁以上;高龄(年龄>60岁)、肺部以外基础性疾病、广谱抗生素的应用是最常见的危险因素;肺炎克雷伯菌感染患者发热率为55%,炎症指标中白细胞总数有明显增高本研究中21株肺炎克雷伯菌株中20株为产ESBLs菌株(占95.24%),17株为CRKP(占80.95%),在此期间住院的62例患者中CRKP发生率为27.42%。CRKP菌株对β-内酰胺类+酶抑制剂、氨基糖苷类、氟喹诺酮类抗菌素均耐药,仅替加环素敏感率为100%。2012年中国CHINET细菌耐药性监测结果显示,临床肺炎克雷伯菌的分离率为18.49%自2001年Yigit等此外,如何选择针对CRKP安全有效且经济的治疗方案是CRKP管理面临的另一临床挑战。由于CRKP对多种抗菌药物均有较高的耐药率,vanDuin等重症监护病房易出现CR