心脏杂音、血管检查

王瑶芬诊断学教研室心脏杂音、血管检查整理ppt★掌握心脏杂音的产生机理、听诊要点，掌握各

种杂音的临床意义，准确地判别收缩期杂音与

舒张期杂音。

★掌握动脉血压的测定方法，了解其正常值及异

常改变的临床意义。熟悉血管检查的方法，血

管体征及临床意义。目的要求整理ppt是指心音与额外心音以外，在心脏收缩或舒张过程中的异常声音。杂音性质的判断对心脏病的诊断具有重要的参考价值。（一）杂音产生的机制：正常血流呈层流状态。在血流加速、异常血流通道等情况下，可使层流变成湍流或涡流而冲击心壁、血管壁、瓣膜、腱索使其振动而在相应部位产生杂音。具体机制如下：心脏杂音

CardiacMurmurs整理ppt一）血流加速二）瓣膜口狭窄三）瓣膜关闭不全四）异常血流通道五）心腔异常结构六）大血管瘤样扩张整理ppt心脏大血管示意图整理ppt（二）杂音的特性与听诊要点：

一）最响部位和传导方向：

1、杂音最响部位与病变部位有关：如在心尖部最响，提示二尖瓣病变；在主、肺动脉瓣区最响，提示主、肺动脉瓣病变；在胸骨左缘第3、4肋间最响，粗糙的收缩期杂音提示室间隔缺损。

整理ppt2、杂音的传导方向有一定规律：

二尖瓣关闭不全杂音向左腋下传导；

主动脉瓣狭窄杂音向颈部传导；

二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音则局限在心尖部。如果移动听诊器时，杂音逐渐减弱，而移近另一听诊区时有增强且性质不同，应考虑两个瓣膜或部位均有病变。整理ppt2）心动周期中的时期：分为：收缩（早、中、晚）期杂音

舒张（早、中、晚）期杂音

连续性杂音

双期杂音一般认为，舒张期和连续性杂音均为器质性杂音；而收缩期杂音可能是器质性也可能是功能性。整理ppt

三）性质：指由于杂音的不同频率而表现出音调与音色的不同。形容音调为：柔和、粗糙。杂音音色：吹风样、隆隆（雷鸣）样、机器样、喷射样、叹气（哈气）样、乐音样、鸟鸣样等。整理ppt

临床上依据杂音的性质，推断不同的病变。心尖区舒张期期隆隆样杂音--二尖瓣狭窄的特征心尖区粗糙的全收缩期杂音--二尖瓣关闭不全心尖区柔和、高调的吹风样杂音-----常为功能性杂音主动脉瓣区第2听诊区舒张期叹气样杂音--主动脉瓣关闭不全。整理ppt四）强度与形态：

收缩期杂音强度一般采用Levine6级分级法，对舒张期杂音分级亦可参照，但一般分为轻、中、重三级。·杂音的纪录方法：杂音级别做分子，6做分母。如响度为2级的杂音则记录为：2/6级。整理ppt杂音形态：①递减型杂音（decrescendomurmur）：主动脉瓣关闭不全的舒张期杂音；②递增型杂音（crescendomurmur）：二尖瓣狭窄的舒张中晚期杂音；③递增-递减型杂音（又称菱形杂音，crescendo-decrescendomurmur）：主动脉瓣狭窄的收缩期杂音；④连续性杂音（continuousmurmur）：动脉导管未闭。⑤一贯型杂音（plateaumurmur），强度大体保持一致，如二尖瓣关闭不全的收缩期杂音。整理ppt各类型心脏杂音示意图整理ppt五)与体位、呼吸、运动的关系二窄左侧卧位主闭前倾坐位、呼气末二闭仰卧位三狭/闭肺狭/闭

仰卧位、深吸气明显整理ppt☆从卧位或下蹲位迅速站立，二闭、三闭、肺狭、肺闭杂音减轻；肥厚型梗阻性心肌病杂音增强。☆深吸气后紧闭声门，用力作呼气动作（乏氏动作，Valsalvamaneuver）时，胸腔内压增加，回心血量减少，则经瓣膜产生的杂音减弱，而梗阻性肥厚型心肌病的杂音增强。整理ppt（三）杂音的临床意义杂音的听取对心血管病的诊断与鉴别诊断有重要价值，但是有杂音不一定有心脏病，有心脏病也可无杂音。根据杂音产生的部位有无器质性病变可分为器质性杂音与功能性杂音。根据杂音的临床意义又分为病理性杂音和生理性杂音（包括无害性杂音）。整理ppt器质性杂音是指杂音产生部位有器质性病变，功能性杂音包括：①生理性杂音；②全身性疾病（如甲亢）造成血流动力学改变产生的杂音；③有心脏病理意义的相对性关闭不全或狭窄引起的杂音。生理性杂音必须具备条件：只限于收缩期、心脏无增大、杂音柔和、吹风样、无震颤。整理ppt

表：生理性与器质性收缩期杂音的鉴别要点鉴别点生理性器质性年龄儿童、青少年多见不定部位肺D瓣区或/和心尖区不定性质柔和、吹风样粗糙、吹风样高调持续时间短促较长、全收缩期强度≤2/6级≥3/6级震颤无可伴有震颤传导局限沿血流方向传导较远整理ppt一)收缩期杂音

二尖瓣区：功能性：原因：运动、发热、贫血、妊娠、甲亢…听诊特点：柔和、吹风样、2/6级、局限相对性：原因：左室扩大所致二闭如：高心、冠心、扩心器质性：原因：风心病二闭、二尖瓣脱垂听诊特点：吹风样、粗糙、3/6级、持续长，掩盖S1、左传。整理ppt主动脉瓣区：相对性：原因：高血压、动脉硬化听诊特点：柔和、吹风样、A2↑

器质性：原因：风心病主动脉狭窄听诊特点：吹风样，喷射性、粗糙响亮，上传，A2↓，伴震颤整理ppt肺动脉瓣区生理性：原因：见于青少年听诊特点：吹风样、柔和、短，2/6级↓相对性：原因：肺动脉高压听诊特点：吹风样，A2↑

器质性：原因：风心病肺动脉瓣窄，少见听诊特点：吹风样喷射性、粗糙、3/6+级、P2↓

伴震颤整理ppt三尖瓣区相对性：多见，任何原因所致右室大(如二窄、肺心病)

听诊特点：吹风样、柔和、3/6级↓、吸气增强、可传至心尖器质性：极少见听诊特点：与二闭类似，但不传至腋下，可伴有颈静脉和肝脏收缩期搏动。整理ppt二）舒张期

二尖瓣区：器质性：原因：风心病二尖瓣狭窄听诊特点：S1↑、中晚期、渐强性隆隆样、局限不传导、伴震颤功能性：见于中、重度主闭患者，导致左心室舒张期容量负荷过高，使二尖瓣基本处于半关闭状态，呈现相对狭窄而产生杂音，称（Austin-Flintmurmur）。整理ppt

表：二尖瓣区舒张期杂音鉴别器质性相对性杂音特点：粗糙，递增型柔和，递减型舒张中、晚期，舒张中、晚期，伴震颤无震颤S1亢进常有无开瓣音可有无房颤常有常无X心影呈二尖瓣型，呈主动脉型，右室，左房增大左室增大整理ppt主动脉瓣区：器质性：主要见于风心病主闭、梅毒性心脏病主闭。听诊特点：叹气样、渐弱性（递减），坐位前倾、呼气后屏气用膜式胸件听诊清楚，传向左下可达心尖部。整理ppt肺动脉瓣区：器质性病变极少，多由于肺动脉扩张导致相对性关闭不全引起的功能性杂音。杂音柔和、较局限，呈舒张期递减型、吹风样，于吸气末增强，常P2合并亢进，称GrahamSteell杂音。常见于二尖瓣狭窄伴明显肺动脉高压。三尖瓣：局限于胸骨左缘第4、5肋间，低调隆隆样，深吸气末杂音增强，见于三尖瓣狭窄，极为少见。整理ppt三）连续性杂音：常见于先天性心脏病动脉导管未闭(PDA)。杂音粗糙、响亮似机器转动样，持续于整个收缩与舒张期，其间不中断，掩盖S2。在胸骨左缘第2肋间稍外侧闻及，常伴有震颤。此外，先天性心脏病主肺动脉间隔缺损也可有类似杂音，但位置偏内而低，约在胸骨左缘第肋间。整理ppt心包摩擦音

(pericardialficitionsound)

指脏层与壁层心包由于生物性或理化因素致纤维蛋白沉积而粗糙，以致在心脏搏动时产生摩擦而出现的声音。听诊特点：音质粗糙、高音调、搔抓样、比较表浅、类似纸张摩擦的声音。在心前区或胸骨左缘第3、4肋间最响亮，坐位前倾及呼气末更明显。与心搏一致，屏气时仍存在，可据此与胸膜摩擦音鉴别。原因：各种感染性心包炎、急性心梗、尿毒症、心脏损伤后综合征和系统性红斑狼疮。整理ppt

血管检查一、脉搏检查方法：触诊，示、中、环3指并拢触诊部位：桡动脉，必要时足背，肢，颞浅动脉触诊内容：脉率、脉律、紧张度与动脉壁状态、强弱和脉波形态。正常脉波：升支叩击波收缩早期左室射血冲击主动脉壁波峰潮波收缩中晚期血液前行部分折返冲击血管壁降支重搏波舒张期来源于主动脉的关闭

整理ppt

异常脉波

水冲脉(waterhammerpulse)：脉搏骤起骤落，犹如潮水。由于周围血管扩张或存在分流、反流所致。见于甲亢、严重贫血、脚气病、主闭、动脉导管未闭。

交替脉(pulsealternans)：节律规则而强弱交替的脉搏。系左室收缩力强弱交替所致。见于高心、急性心梗、主闭。整理ppt奇脉（paradoxicalpulse)：指吸气时脉搏明显减弱或消失，系左心室搏血量减少所致。心包压塞或缩窄时，吸气一方面右心舒张受限，回右心血量减少，肺循环的血量减少，另一方面肺循环受吸气时胸腔负压的影响，肺血管扩张，肺静脉回流左心血量减少。又称“吸停脉”。无脉(pulseless)

：脉搏消失。可见于严重休克及多发性大动脉炎，后者由于某一部位动脉闭塞而致相应部位脉搏消失。整理ppt

二、血压(bloodpressure)（一）测量方法血压测量方法由二：①直接测压法：即经皮穿刺将导管由周围动脉送至主动脉，导管末端接监护测压系统，自动显示血压值。本法虽然精确、实时且不受外周动脉收缩的影响，但为有创方式，仅适用于危重、疑难病例；整理ppt②间接测量法：即袖带加压法，以血压计测量。血压计有汞柱式、弹簧式和电子血压计，诊所或医院常用汞柱式。间接测量法的优点为简便易行，但易受多种因素影响，尤其是周围动脉舒缩变化的影响。整理ppt

测量血压注意事项：（1）测量前，应检查血压计有无裂损，汞柱是否保持在“0”点处，橡胶管和输气球是否漏气。（2）袖带的宽度适宜。（3）测量前应使受检者保持安静。劳累或情绪紧张者，应休息20分钟后再测。（4）测量血压时，血压计“0”点应和肱动脉、心脏处于同一水平。（5）如发现血压听不清或异常时，应重复测量，先将袖带内空气驱尽，使汞柱降至“0”点，稍待片刻再进行测量，直到听准为止。（6）用毕空气要放尽，卷平，放于盒内固定处，后向右倾斜15°角后关闭水银开关，轻关盒盖，平稳放置。整理ppt类别收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)理想血压＜120＜80正常血压＜130＜85正常高值130~13985~891级高血压(“轻度”)140~15990~992级高血压(“中度”)160~179100~1093级高血压(“重度”)≥180≥110单纯收缩期高血压＞140＜90血压水平的定义和分类（二）血压标准整理ppt(三)血压变动的意义

1.高血压血压测量值受多种因素影响，如情绪激动、紧张、运动等；若在安静、清醒的条件下采用标准测量方法，至少2次非同日血压的收缩压达到或超过

140mmHg和（或）舒张压达到90mmHg，即可认为有高血压，如仅收缩压达到标准则称为收缩期高血压。整理ppt2.低血压凡血压低于90/60mmHg时称低血压。持续的低血压状态多见于严重疾病，如休克、心肌梗死、急性心脏压塞等。低血压也有体质的原因，患者自诉一贯血压偏低，一般无症状。3.双侧上肢血压差别显著正常双侧上肢血压差别达5~10mmHg，若超过此范围则属异常，见于多发性大动脉炎或先天性动脉畸形。整理ppt4.上下肢血压异常：正常下肢血压高于上肢血压

20~40mmHg，如下肢血压低于上肢血压应考虑主动脉缩窄或胸、腹主动脉型大动脉炎等。5.脉压改变：脉压明显增大，见于甲状腺机能亢进、主动脉瓣关闭不全和动脉硬化等。若脉压减小，可见于主动脉瓣狭窄、心包积液及严重心力衰竭患者。整理ppt（四）动态血压监测(ABPM)

用于诊断：“白大衣高血压”、顽固性高血压、发作性高血压或低血压、血压波动大者。正常参考：24hBP均值

<130/80