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手术医师定期能力评价与再授权制度手术医师定期能力评价与再授权表手术资质授权申请表苏大附二院高新区医院苏州市第七人民医院手术医师定期能力评价与再授权表科室：年月日姓名性别出生年月专业技术职称取得时间聘任时间完成本级别手术例数（病案号）在上级医师指导下完成上一级手术例数（病案号）有无医疗事故及纠纷发生有无非计划再次手术病例有无越级手术医源性原因非医源性原因考评结果合格不合格是否同意再授权同级别手术是否同意晋升上一级别手术是否再授权同级别手术是否降低手术级别科主任意见：年月日医务科意见：年月日苏大附二院高新区医院苏州市第七人民医院手术资质授权申请表科室：申请日期：申请等级：□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ姓名职称现任手术等级及名称：拟申请手术等级及名称：申请资质理由（个人能力、手术例数）：本人声明上述信息准确，真实。申请人签字：申请日期：科室质量与安全管理小组：共人参与评定，赞成人，反对人，弃权人。最后评定意见：科主任签字：手术分级授权审批表科室：申请日期：手术级别姓名职称Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级科室讨论意见：科主任签字：医务科意见：医务科主任签字：医疗质量与安全管理委员会

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