综合评审的规章制度

目录子目录需要检查的规章制度一、依法执业200分一、依法执业200分（一）依法执业技术人员执业资格管理制度技术准入管理制度专业技术岗位任职资格条件各级人员任职资格条件专业技术人员应具备相应岗位任职资格（二）组织机构管理领导干部失职与责任追究制度院、科两级管理责任制职能科室、科主任管理目标及奖惩制度院、科两级管理目标责任制医院奖惩制度医院及科室员工继续教育制度医疗质量管理委员会病案管理委员会药事管理委员会医院感染管理委员会输血管理委员会学术管理委员会设备与物资管理委员会医学伦理委员会安全管理委员会健康教育委员会继续医学教育委员会等各管理组织及各委员会的工作制度、工作职责医院中、长期发展规划和年度工作计划医院制订各项阶段性任务目标，保证规划、计划（三）人力资源管理全员培训方案、继续教育规划卫生专业技术人员继续教育、计划、登记、学分制及考核制度住院医师培训制度、规范卫生技术人员继续教育制度、计划卫生技术人员有系统的学分制管理制度专业技术人员技术档案员工绩效评估的办法各级管理人员培训计划人力资源配置原则和方案人员增减和调动机制（四）医疗与应急管理（四）医疗与应急管理1.医疗管理职能部门对临床、医技、药学部门质量管理、评价和监督工作2.对急症科、手术室、ICU等重点部位有专门监管制度3.医疗事故和医疗纠纷预警、应急处置机制以及医患矛盾排查调解机制4.有异常医疗信息报告制度5.医院对医疗投诉渠道与处理的程序、制度突发公共卫生事件应急处理与救治体系，人员紧急替代制度6.院内、外各种突发事件等应急预案7.传染病与突发公共卫生事件报告制度（五）教学与科研管理教学计划、教学大纲教学管理制度（六）信息管理医院科研发展规划、年度计划、各级人员科研目标管理制度与奖励办法信息系统管理日志、规章制度、操作规程、应急方案（七）财务管理医院收入管理制度及岗位责任制医院及科室成本核算、成本效益分析和控制病种费用的措施规定医院内部财务管理制度内部审计制度内部稽核制度财务分析报告制度经济活动决策程序重大事项集体讨论制领导负责制责任追究制重大经济事项领导负责制和责任追究制收费服务规范公示服务价格实行医疗服务价格公示、医药费用查询、出院结算清单制度。（八）医院建设设备和后勤保障管理医疗设备购置与更新制度大型医用设备准入管理制度安全管理程序对火情、烟雾及其他紧急情况的应急预案放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度处理放射事故等意外事件的应急预案重要部门的安全管理制度和措施医疗废物管理的规章制度污水管理制度、处理设施污水化验制度处理医疗废物人员意外事件应急预案二、质量与安全600分二、质量与安全600分二、质量与安全600分二、质量与安全600分（一）医疗质量管理组织体系健全医院设置院、科二级质控网络，有网络组织图医疗、护理管理部门中设专职质控员（二）实施全面质量管理与持续改进落实首诊负责制度三级医师查房制度疑难病例讨论制度会诊制度危重患者抢救制度手术分级制度术前讨论制度死亡病例讨论制度分级护理制度查对制度病历书写基本规范与管理制度交接班制度临床用血审核制度等核心制度质量关键过程管理流程和制度重点部门及重要岗位（如急诊科、手术室、ICU、供应室、输血科、麻醉科、检验、病理、药事、护理、门诊、感染、病案管理等）监管制度职工质量和安全教育培训计划医疗质量评价方法(见动医政字【2006】14号文)（三）医疗技术准入管理新技术、新业务管理考核制度技术审批、准入、应用、监督与评价制度有开展的技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，以及确保患者安全的方案新技术开展中的评估制度、中止制度以及重新开展该技术的制度落后技术力量、设备与设施淘汰机制（四）患者重点安全目标监测术式流程高危险药物前应进行充分安全性论证医院院内感染规范（五）非手术科室质量与安全管理全面质量管理实施计划患者入院、出院标准普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难、危重患者诊疗方案由副高级以上人员确定检查计划、治疗计划、计划调整分析和检查结果分析（六）手术科室质量与安全管理手术分级管理制度重大手术报告、审批制度各级医师按手术权限大中型手术术前讨论制度告知制度重点是：入院后谈话制；术前、术中、术后谈话制；创伤性诊疗活动谈话制；麻醉谈话制；输血谈话制；重大手术术前医疗技术损害预警告知制度等落实情况。麻醉安全管理制度、工作程序规范术前查房与术后访视制度三级医院建立麻醉复苏室（七）门诊工作质量与安全管理门诊诊疗流程和服务规范（窗口等候时间≤10分钟）三级医院开设糖尿病、老年病、高血压、感染性疾病、心理咨询等专科门诊三级医院普通门诊副主任医师以上人员比例≥60%（八）急诊质量与安全管理急诊专业至少设内、外、儿三个专业急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、住院、转诊等环节职责设备急调配预案（九）重症监护病房质量与安全管理ICU医护人员准入制度重症监护病房质量管理与持续改进工作方案（包括检查标准、考核方案及改进措施等）重症病人入、出重症监护病房标准危重患者管理制度“危重程度评分”评价制度管理部门对ICU专门质量监控制度，有临床医技科室支持制度、重症患者优先诊疗、检查等制度。ICU感染控制制度ICU应急预案（十）传染病管理传染病防治工作组织体系，制定管理制度和人员职责门诊实行传染病与其他疾病分诊制度疫情报告制度医院感染消毒隔离制度传染病防治工作流程与规范（十一）检验专业质量与安全管理检验项目准入审批制度开展HIV、PCR等特殊检查实验室，具备验收和准入程序开展新的项目要有审批程序检验科提供抗菌药物药敏种类与药剂科提供临床常用抗菌药物种类（用量前20位）的相对应的比率≥50%。检验项目外送质量保障和管理规定科室质量管理与持续改进方案全面质量管理与持续改进制度失控记录和失控处理程序检验报告签发制度检验报告审核制度强检报废制度实验室所有检验项目，报告时间规定（十二）病理质量与安全管理标本核对制度查询系统和借阅制度（蜡块封存）病理报告及时、准确、规范，有审核制度上级医师复片和科内阅片制疑难病理执行省中心专家会诊或省内外上级医院会诊制（十三）医学影像专业质量与安全管理环境与防护达到标准，有设备保养、维护、检修等制度技术操作规范及质量控制标准、岗位职责临床随访制度，定期进行质量评价与改进质量管理标准，有图像资料保存使用流程与制度，质量失控处理改进措施集体阅片制度上级医师的复核、更正报告及签字制度上级医师的更正重新报告及签字制度（十四）药事质量与安全管理成立药事管理组织药事管理工作制度药品招标采购的规定新药申请和审批的制度岗位操作规程门诊药房文明服务规范及公约标准调配操作规程药品进货、验收、入库、贮存制度调剂药品“四查十对”制度药品召回制度常用药品目录自制制剂目录临床常用药物目录及用药规范突发事件药品供应应急预案物不良反应监测和报告制度调剂差错管理程序临床药师工作制度对特殊管理药品进行管理、贮存与使用，有严格的使用规范与程序，有安全保证措施（十五）输血质量与安全管理供血协议及执行（具备24h临床供血能力）临床输血管理委员会临床用血的管理制度、信息反馈制度输血科的规章制度血液入库、核对、交叉配血与发出库的技术操作规程和登记制度输血申请与会诊制度、输血前告知制度临床输血用血登记制度和用血报批手续输血前检验和核对制度输血前签订输血知情同意书急诊用输血的规定和程度报废血液处理规定（十六）医院感染管理质量与安全医院感染管理三级网络组织：医院感染管理委员会、医院感染管理科（或办公室），临床监控小组医院感染管理办法突发医院感染事件应急预案医院感染监测、诊断和报告制度医院感染知识和合理使用抗菌药物培训计划各科室无菌技术操作常规、消毒隔离工作制度和手卫生规范消毒隔离制度抗菌药物合理使用管理制度和监控措施（十七）病历质量管理病案管理委员会组织机构、职责病案管理制度病历传递安全制度病案管理入库流程与交接班制度、病历借阅管理制度与登记制度（十八）护理质量与安全管理（十九）饮食及营养治疗设置营养科食物配送的卫生操作规程（二十）临终关怀与疼痛管理临终关怀医疗护理制度和规范评估和处理患者疼痛管理流程三、知情与服务100分三、知情与服务100分（一）知情同意患者知情同意项目目录医患沟通制度（二）病人权益医院要告知患者及其家属医疗情况和治疗计划，告知其选择诊疗和护理方案的权利。---查看医院该方面的制度和程序患者医疗信息保密制度有保护患者，尤其是婴儿，弱势儿童、老人以及其他低能或无能力保护自己的人的相应的程序（三）健康教育健康教育组织体系健康教育工作制度（四）规范服务服务考评制度规范的出院或转院程序急诊/需要抢救患者的优先治疗程序（五）医德医风医德医风管理的组织体系医德医风管理规范与制度廉洁行医的规定和制度（管理办法）对投诉的调查结果反馈及考核整改措施审计、纪检部门对员工定期进行相关教育的约束机制与监控制度。转外院检查与治疗或外购药品与器械等的制度与批准程序医疗管理部门对员工的约束机制与监控制度（六）规范收费试验有明确的制度与审批程序。服务收费规范医疗管理部门