重症肺炎的护理查房

重症肺炎的护理查房一般资料患者12床，男，83岁，退休，丧偶，于2015年9月12日10:27急诊入院，以“呕吐查因”收入我科。主诉反复进食后呕吐3天现病史：患者诉3天前无明显诱因下出现进食后呕吐，当天呕吐1-2次，少量胃内容物，为非喷射性呕吐，第一次呕吐，呕吐物为刚进食的食物，未见血色及咖啡色液体，2天前出现进食后呕吐物中夹杂有咖啡色液体，伴有精神欠佳，大便颜色无变化，未见黑褐色大便，未予重视，未进一步就诊，予加重每日予奥美拉唑片鼻饲制酸护胃，今晨患者鼻饲进食后再次出现呕吐，呕吐量较大，伴有黑褐色液体，患者上颚可见黑色物体附着，大便未解，未见黑色大便，患者症状持续，遂被家属送至本院急诊就诊，急诊考虑消化道出血可能，建议住院，患者家属为求进一步予患者治疗，急诊以"呕吐查因"收住入院。既往病史1、有"肺结核"病史，具体类型及治疗经过不详。2、有"帕金森病、慢性前列腺炎"病史，具体病程不详，未予系统治疗。3、曾于今年3月6日-3月15日,7月10-8月3日两次，因发热于本院本科住院治疗；4、否认"高血压病、冠心病、糖尿病、脑梗"病史，否认重大外伤及手术史，否认输血及血制品史，否认食物及药物过敏史。个人史：出生原籍，否认血吸虫等疫水接触史，无地方病及传染病流行区居住史，无毒物、粉尘、重金属及放射性物质长期接触史，生活起居规律，无吸烟、酗酒史。无冶游史、无性病史。生活居住环境良好。家族史：家族中无遗传及传染病史可询辅助检查：肺部CT示:左肺毁损，右肺代偿性肺气肿并感染。辅助检查心电图：窦性心动过速，I°房室传导阻滞头颅CT:1、考虑脑内多发腔隙性梗塞灶2、脑白质变性、脑萎缩腹部CT:1、考虑肝内散在胆管钙化或结石2、前列腺钙化肺部CT:1、左肺毁损及右肺代偿性肺气肿并感染；左肺膨胀不全2、左侧胸膜增厚、钙化辅助检查：K4.15mmol/LNa132.8mmol/L↓Cl96.8mmol/L↓TCa2.41mmol/LMg0.91mmol/LP0.66mmol/L

↓WBC6.7×10^9/LRBC3.16×10^9/L↓HCG98g/L↓实验室检查：1.呕吐查因：胃出血？2.慢性支气管炎支气管哮喘重度肺部感染1型呼吸衰竭右肺代偿性肺气肿3.酸碱失衡低钠、低氯血症4.陈旧性肺结核5.动脉硬化性脑病6.帕金森综合征7.慢性前列腺炎入院诊断入科诊疗计划1.告病危，心电监护，低流量吸氧，加强营养，增强抵抗力。2、予适当禁食，予能量支持，予埃索美拉唑镁片鼻饲，奥美拉唑针制酸护胃；加强抗感染、化痰、平喘、维持水电酸碱平衡等对症治疗目前主要的护理诊断清理呼吸道无效气体交换受损压疮营养失调生活自理缺陷排尿异常-留置导尿躯体移动障碍语言沟通障碍潜在并发症：感染性休克有窒息的危险

清理呼吸道无效：与患者痰液积聚有关预期目标：患者痰鸣音减少1、营造良好的治疗环境，温度保持在18-22°，湿度在50%-60%。2、予以翻身拍背q2h，并予以手法震颤排痰。3、及时监测生命体征的变化，注意SaO2的变化。4、遵医嘱予以抗生素抗感染，氨溴索静滴化痰，沙丁胺醇和布地奈德雾化吸入平喘解痉。5、听到喉鸣音时及时吸痰，保持呼吸道通畅，每次吸痰时间少于15s，两次抽吸时间大于3min，吸痰动作要迅速、轻柔。在吸痰前、后适当适当提高吸入氧的浓度。气体交换受损：与气道内粘液堆积肺毁损等因素致呼吸面积减少有关预期目标：病人呼吸通畅1.评估病人呼吸频率、节律、型态、深度、有无呼吸困难，有无皮肤色泽和意识状态改变。检测血白细胞总数和分类计数、动脉血气分析值，注意有无异常改变。2.保持病室空气清新，温湿度适宜。室内通风每日2次，每次15-30min，但避免病人受到直接吹风，以免受凉。3.加强翻身拍背q2h，口腔护理每天2次。4.及时监测生命体征的变化，注意SaO2的变化。5.有效氧气吸入，根据病情需要气管插管。6.遵医嘱予以抗炎祛痰治疗，听诊肺部有无湿罗音及痰鸣音。保持呼吸通畅，及时清除痰液。评估痰的色、量、质及痰的实验室检查结果，并正确留取痰液检查标本。压疮：与长期卧床有关压疮：与长期卧床不能自主活动有关预期目标：已存在的压疮无进一步发展1、睡气垫床，保持床单位干燥整洁。2、加强翻身拍背，避免局部长期受压。3、遵医嘱予以静脉营养支持。4、每日温水擦浴，保持患者皮肤清洁干燥，禁用刺激性洗洁用品。5、静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。营养失调：低于机体需要量与摄入困难、鼻饲流食有关预期目标：保持病人良好的营养状态1、妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。2、遵医嘱予以静脉营养支持。3、保证每日输液量。4、意识清楚后鼓励患者自己进食，少量多餐，循序渐进。生活自理缺陷预期目标：基本满足生活所需1、加强基础护理和生活护理2、严密观察病情，满足病人合理需求3、加强病人的心理护理排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱括约肌麻痹有关预期目标：置管期间无尿路感染1、妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。2、会阴护理每天2次。3、注意观察小便的性质、颜色、量等的变化。4、每周做好尿培养。5、定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。潜在并发症：感染性休克

预期目标：患者感染得到控制，未出现休克1、密切观察生命体征，有无心率加快、血压下降、脉压变小、呼吸困难等病情变化。2、严格手卫生，执行无菌操作3、注意床边隔离4、各种侵入性操作性要严格执行消毒隔离规范5、严密监测水、电解质酸碱平衡潜在并发症：有窒息的危险1、营造良好的治疗环境，温度保持在18-22°，湿度在50%-60%。2、予以翻身拍背q2h，并予以手法震颤排痰。3、及时监测生命体征的变化，注意SaO2的变化。4、遵医嘱予以抗生素抗感染，氨溴索静滴化痰，沙丁胺醇和布地奈德雾化吸入平喘解痉。5、听到喉鸣音时及时吸痰，保持呼吸道通畅，每次吸痰时间少于15s，两次抽吸时间大于3min，吸痰动作要迅速、轻柔。