淋巴瘤的诊断与治疗医学课件

恶性淋巴瘤

北大医院血液内科/恶性淋巴瘤北大医院血液内科/1概念

原发于淋巴结和淋巴结外淋巴组织的恶性肿瘤分类淋巴瘤（Lymphoma）霍奇金淋巴瘤（Hodgkin’slymphoma，HL）非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin’slymphoma,NHL）/概念淋巴瘤（Lymphoma）2总发病率：男性：1.39/10万女性：0.84/10万城市高于农村,以20

40岁多见NHL多于HL(8%-11%)流行病学HLNHL弥漫大B型滤泡型其它/总发病率：流行病学HLNHL弥漫大B型/3发病原因职业\环境因素：化学、射线感染宿主免疫功能：染色体异常:/发病原因职业\环境因素：化学、射线/4HodgkinlymphomaThomasHodgkin(1798-1866)/HodgkinlymphomaThomasHodgkin5霍奇金淋巴瘤(Hodgkin’sLymphoma)

多形性，炎症浸润性背景上找到R-S细胞为特征，伴毛细血管增生和不同程度纤维化。/霍奇金淋巴瘤(Hodgkin’sLymphoma)6霍奇金淋巴瘤组织学分类

病理分型

临床特点*结节性淋巴细胞为主型*经典型1淋巴细胞为主型病变局限，预后较好2结节硬化型年轻发病，诊断时多I,II期,预后相对好3混合细胞型有播散倾向,预后相对较差4淋巴细胞消减型多为老年,诊断时已III-IV期,预后较差国内混合细胞型最常见，结节硬化型次之,病理类型可发生转化,但结节硬化型较固定/霍奇金淋巴瘤组织学分类 病理分型 临床特点/7

NHL:淋巴结构紊乱，以形态均一、中等分化的淋巴瘤细胞增生为主。/NHL:淋巴结构紊乱，以形态均一、中等分化的淋巴瘤细胞81966Rappaport1974LukesandCollins1982NCI工作分类(workingformulation)1994REAL2000WHO非霍奇金淋巴瘤分类/1966Rappaport非霍奇金淋巴瘤分类/9非霍奇金淋巴瘤NCI工作分类(1982年)低度恶性A.小细胞型淋巴瘤B.滤泡性，小核裂细胞为主型淋巴瘤C.滤泡性，小核裂细胞与大细胞混合型淋巴瘤中度恶性D.滤泡性，大细胞型淋巴瘤E.弥漫性，小核裂细胞为主型淋巴瘤F.弥漫性，小核裂细胞与大细胞混合型淋巴瘤G.弥漫性，大细胞型淋巴瘤高度恶性H.免疫母细胞型淋巴瘤I.淋巴母细胞型瘤(曲折核或非曲折核)J.小无裂细胞型淋巴瘤(Burkitt淋巴瘤)其他毛细胞型、蕈样肉芽肿病、组织细胞型淋巴瘤、髓外浆细胞瘤、未能分型及其它/非霍奇金淋巴瘤NCI工作分类(1982年)/10WHO对淋巴组织恶性肿瘤的分类

B细胞肿瘤

T细胞肿瘤/WHO对淋巴组织恶性肿瘤的分类/11前体B淋巴细胞白血病/淋巴瘤成熟B细胞淋巴瘤B细胞慢淋巴病/小淋巴细胞淋巴瘤B细胞幼淋白血病淋巴浆细胞淋巴瘤（淋巴浆细胞样淋巴瘤）外套细胞淋巴瘤滤泡性淋巴瘤（滤泡中心性淋巴瘤）粘膜相关淋巴组织型边缘带B细胞淋巴瘤边缘带淋巴瘤；有/无单核细胞样B细胞脾边缘带B细胞淋巴瘤毛细胞白血病

弥漫性大B细胞淋巴瘤亚型：纵膈（胸腺），血管内，原发性渗出性淋巴瘤伯基特（Burkitt）淋巴瘤浆细胞瘤浆细胞骨髓瘤B细胞肿瘤/前体B淋巴细胞白血病/淋巴瘤B细胞肿瘤/12前体T淋巴细胞白血病/淋巴瘤成熟T细胞和NK细胞肿瘤T细胞慢性淋巴细胞白血病T细胞大颗粒淋巴细胞白血病NK细胞白血病结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型（血管中心性淋巴瘤）蕈样霉菌病Sezary综合征血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤周围T细胞淋巴瘤成人T细胞白血病/淋巴瘤（MTLV1+）间变性大细胞淋巴瘤（T和Null细胞型）原发性皮肤间变性大细胞淋巴瘤皮下脂膜炎性T细胞淋巴瘤肠病型小肠T细胞淋巴瘤肝脾γ/δT细胞淋巴瘤T细胞肿瘤/前体T淋巴细胞白血病/淋巴瘤T细胞肿瘤/13NHL各型的细胞来源骨髓B细胞T细胞前B细胞SLL边缘区/套区生发中心淋巴结MZLMCLFLDLBCL前T细胞胸腺结外组织外周T细胞淋巴瘤淋巴结ALCL生发中心SLL：小淋巴细胞淋巴瘤MZL：边缘区（MALT）淋巴瘤（后生发中心）MCL：套细胞淋巴瘤（前生发中心）FL：滤泡型淋巴瘤DLBCL：弥漫大B细胞淋巴瘤ALCL：间变性大细胞淋巴瘤/NHL各型的细胞来源骨髓B细胞T细胞前B细胞SLL边缘区/套14特殊类型淋巴瘤1.边缘带淋巴瘤(marginalzonelymphoma)*淋巴滤泡及滤泡外套（mantle）之间的地带*B细胞来源，CD5+,bcl-2+*WF:小淋巴细胞型或小裂细胞型*临床经过缓慢，属惰性淋巴瘤*发生于淋巴结—单核细胞样B细胞淋巴瘤(monocytoidBcelllymphoma)发生于结外组织—粘膜相关性淋巴组织淋巴瘤(mucosa-associatedlymphoidtissuelymphoma，MALTlymphoma)甲状腺（桥本氏甲状腺炎）涎腺(干燥综合征)胃螺杆菌相关的胃淋巴瘤/特殊类型淋巴瘤/15特殊类型淋巴瘤2.皮肤T细胞性淋巴瘤(cutaneousT-celllymphoma)

*常见者为蕈样霉菌病(mycosisfungoides)*侵及血液者称Sezary综合征*经过缓慢，属惰性淋巴瘤*为成熟的辅助T细胞,CD3＋,CD4＋,CD8﹣/特殊类型淋巴瘤/16蕈样霉菌病(mycosisfungoides)/蕈样霉菌病(mycosisfungoides)/17特殊类型淋巴瘤3.外套细胞淋巴瘤(mantlecelllymphoma)

*来自滤泡外套的B细胞(CD5+)*WF:弥漫性小裂细胞型*常有t(11;14)染色体异常*发展稍迅速,中位存活期2-3年,属侵袭性淋巴瘤*化疗完全缓解率低/特殊类型淋巴瘤3.外套细胞淋巴瘤(mantlecell184.周围性T细胞型淋巴瘤(peripheralT-celllymphoma)*CD4+或CD8+*为侵袭性淋巴瘤*化疗效果比B细胞型大细胞淋巴瘤稍差*我国较多见特殊类型淋巴瘤/4.周围性T细胞型淋巴瘤(peripheralT-cell195.血管中心性淋巴瘤(angiocentriclymphoma)*鼻腔T细胞性淋巴瘤：旧称中线坏死性肉芽肿EB病毒有关胸腺后T细胞恶性增生容易局部复发放疗+化疗*肺血管中心性淋巴瘤：旧称肺淋巴瘤样肉芽肿病宜联合化疗

特殊类型淋巴瘤/5.血管中心性淋巴瘤(angiocentriclymp206.

小肠T细胞性淋巴瘤*为周围型T细胞型淋巴瘤的特殊类型*表现腹痛、空肠穿孔*手术治疗特殊类型淋巴瘤/6.

小肠T细胞性淋巴瘤217.

间变性大细胞型淋巴瘤(anaplasticlargecelllymphoma)*细胞形态类似Reed-Sternberg细胞*CD30+，即Ki-1+*常有t(2;5)染色体异常*常有皮肤侵犯，伴/不伴淋巴结及其它结外病变*免疫表型为T或NK细胞型*发展迅速，治疗同大细胞型淋巴瘤特殊类型淋巴瘤/7.

间变性大细胞型淋巴瘤(anaplasticlarg22StageIStageIIStageIIIStageIVStagingoflymphomaA:absenceofBsymptoms B:fever,nightsweats,weightloss/StageIStageIIStageIIIStage23

Ⅰ期：一区淋巴结(Ⅰ)单一淋巴结外器官(IE)Ⅱ期：累及横膈一侧二或二区以上区域淋巴结(II)单一淋巴结外器官加一区或以上淋巴结(IIE)Ⅲ期：累及膈两侧的淋巴结(Ⅲ)伴脾累及(ⅢS)伴一个淋巴结外器官或部位(ⅢE)伴后两者(ⅢSE)Ⅳ期：弥漫累及淋巴结外部位，累及肝脏、骨髓AnnArbor分期标准/

24

A:无全身症状

B:有全身症状：不明原因发热（>38℃,连续三天〕盗汗体重减轻(6个月内下降10%以上)

AnnArbor分组标准/AnnArbor分组标准/25淋巴瘤的共同临床表现无痛性进行性淋巴结肿大局部压迫症状：全身症状：侵犯其他器官：肺、骨、CNS/淋巴瘤的共同临床表现无痛性进行性淋巴结肿大/26周期性发热(Pel-Ebstein热)/周期性发热(Pel-Ebstein热)/27颈部小肠/颈部小肠28临床表现HLNHL首发部位 淋巴结多见 常有结外侵犯病变范围多呈局限性很少呈局限性扩散方式沿淋巴管跳跃式转移发展速度慢 除低度恶性外较快发热较多（30～35%）较少(10～15%)，晚期瘙痒较多较少全身衰弱少见多见原发结外罕见10～30%纵隔病变多见(60%)较少(10～30%),淋巴母除外/临床表现HLNHL/29临床表现HLNHL韦氏环少见（1%）多(15～30%)滑车上少见较多胃肠道少见(5-10%)腹腔淋巴结较少常见肝脏侵犯较少较多脾脏较多较少骨髓侵犯少见多见CNS少见可见皮肤少见 可见治疗反应比较恒定 差异大放疗后复发局部 远处预后较好 差异大/临床表现HLNHL/30ESR加快，血清LDH升高，β2微球蛋白增高免疫异常染色体标志：t（14；18）和t（8；14）基因异常：bcl-2，IgH、T细胞受体基因重排实验室检查/ESR加快，血清LDH升高，β2微球蛋白增高实验室检31诊断

(Diagnosis)临床表现：病史、查体淋巴结活检：完整、勿挤压、避免腹股沟淋巴结组织学、免疫学、细胞遗传学、分子生物学病变范围：病因检查：染色体检查、病毒检查

/诊断(Diagnosis)临床表现：病史、查体/32实验室检查免疫学表型B细胞:CD19,CD20,CD22,CD45RA,CD5,CD10,CD79aT细胞:CD2,CD3,CD5,CD7,CD45RO,CD4,CD8NK细胞:CD56RS细胞CD15,CD30/实验室检查免疫学表型/33鉴别诊断发热的鉴别：

淋巴结肿大的鉴别：与良性病变鉴别：与恶性病变鉴别

/鉴别诊断发热的鉴别：/34淋巴瘤治疗手段

放射治疗(radiotherapy)化学治疗(chemotherapy)手术治疗(surgery)干细胞移植(stemcelltransplantation)免疫治疗(immunotherapy)/淋巴瘤治疗手段放射治疗(radiotherapy)/35临床分期 治疗原则IA、IIA扩大淋巴结照射IB、IIB、III、IV纵隔大肿块化疗为主，辅以局部放疗淋巴细胞消减型霍奇金淋巴瘤的治疗原则/临床分期 治疗原则霍奇金淋巴瘤的治疗原则36淋巴瘤照射野示意图A斗篷野B锄形野C盆腔野B+C倒“Y”字野/淋巴瘤照射野示意图A斗篷野/37方案药名用量用法间隔疗程MOPP氮芥6mg/m2ivd1,d8286长春新碱1.4mg/m2ivd1,d8甲基苄肼100mg/m2po

d1-14泼尼松40mg/m2po

d1-14霍奇金淋巴瘤的化疗方案/方案药名用量38方案药名用量用法间隔疗程ABVD阿霉素25mg/m2ivd1,d15286博莱霉素10mg/m2ivd1,d15长春花碱6mg/m2ivd1,d15甲氮咪胺375mg/m2ivd1,d15MOPP/ABVD霍奇金淋巴瘤的化疗方案/方案药名用量39HL的预后不良因素男性年龄>50岁Ⅳ期病变有全身症状>3个淋巴结区域受累纵隔肿物>5-10cm血沉快混合细胞型和淋巴细胞消减型具有上述不良因素者应首选化疗/HL的预后不良因素男性/401.低度恶性淋巴瘤进展缓慢,自然病程长中位生存期>6年主张推迟化疗，定期观察长期带瘤生存全身症状：苯丁酸氮芥、环磷酰胺、氟达拉滨、干扰素病情进展或并发症：联合化疗非霍奇金淋巴瘤治疗原则/1.低度恶性淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤治疗原则/412.中度恶性淋巴瘤化疗为主，必要时补充局部照射CHOP为NHL的标准方案，可使70%完全缓解，35-45%可长期缓解难治或复发的可选择更强烈的化疗方案m-BACOBMACOP-BESHAP方案非霍奇金淋巴瘤治疗原则/2.中度恶性淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤治疗原则/42方案药名用量用法间隔疗程CHOP环磷酰胺750mg/m2ivd114-216阿霉素50mg/m2ivd1

长春新碱1.4mg/m2ivd1泼尼松100mg

pod1-5非霍奇金淋巴瘤的化疗方案/方案药名用量43方案药名用量用法间隔m-BACOD甲氨喋呤*200mg/m2ivd8,d1521博莱霉素8mg/m2ivd1阿霉素45mg/m2

ivd1

环磷酰胺600mg/m2ivd1

长春新碱1mg/m2ivd1地塞米松6mg/m2pod1-5

*24小时后口服甲酰四氢叶酸10mg/m2，Q6h×8非霍奇金淋巴瘤的化疗方案/方案药名44方案药名用量用法间隔ESHAPVP1640mg/m2iv/2hd1-421

甲强龙500mg/m2ivd1-4Ara-C2g/m2