精神科常见并发症发生危险及防范课件

精神科常见并发症发生风险的防范评估精神科常见并发症发生风险的防范评估

精神科疾病也与其他学科一样，同一患者可能合并或出现许多其它学科问题，精神科至少有50%以上的患者合并躯体疾病，但由于精神疾病患者不会主动叙述自己的额躯体不适，而家属带患者以精神问题前来我院就诊，那么要求精神科医生在采集病史，体格检查，还是实验室检查方面，都应对患者可能存在的躯体问题全面评估，以避免不良事件和意外事件的发生。精神科疾病也与其他学科一样，同一患者可

精神科疾病多为反复发作、慢性迁延，每一次复发都有可能导致患者大脑的永久性损伤，认知功能进一步受损，社会功能进一步下降，对于患者及家属而言，复发意味着病情的恶化和多次强制性的住院治疗，必须承担更大的经济负担和情感压力；对于医务工作者来说，复发会增加治疗的难度，以及最终预后的不理想。精神科疾病如果长期得不到及时治疗，会导致一些并发症的到来，严重危害人们的身体健康及精神健康。因此，应注意对精神科疾病及早的治疗，有效预防精神疾病的复发已经成为一个需要迫切解决的问题。同时，当精神科患者出现常见的并发症时，主管医生及时、准确的诊断及治疗，对精神科疾病的治疗效果及预后影响，躯体疾病对患者的影响都能尽可能的降低到最小的程度。精神科疾病多为反复发作、慢性迁延，每一一、并发结核

因为精神科的病人具有生活懒散、行为退缩，饮食不主动，孤僻、少动等症状，常常导致营养状况下降及机体抵抗力差，所以容易导致并发结核病，如肺结核及肠结核等，这样的病人一定要送由有经验的医师给予治疗。如并发肺结核，首先应该请精神科医师和结核科医师会诊，看看两个病的各自严重程度如何，如精神科病情已趋近稳定，而肺结核正处于活动期，则应到结核病医院住院治疗，并由精神科医师提供精神科治疗的具体方案；如果相反，则应到精神病医院治疗；如果两种病都很重，则应由两个科的医师通过会诊进行协商。一般来说，当两种病都很严重时，在治疗上甚为棘手，而且存在着很大的矛盾，如肺结核需要充分休息，而精神疾病患者往往兴奋躁动或受幻觉妄想支配而到处乱跑，从而促使结核病病情的恶化；严重的肺结核患者躯体衰弱使精神病的治疗用药又受到很大限制，因此这样的病人一定要及时送医院，并由有经验的医师给予治疗。目前我国较大的精神病医院都设有结核病区，可收治这一类病人一、并发结核因为精神科的病人具有生活懒

在50年代以前，精神病患者的结核患病率很高，而近20年来随着精神科医疗水平的提高及精神医学的发展，精神病并发肺结核的患病率正逐年下降。同时结核病症状不典型，也没有特异性。为了给精神科患者并发结核病的个体能够得到及时、充分的治疗，改善患者的社会功能，我院规定收治患者中出现以下症状时，要在24小时内及时处理并筛查患结核病的可能：一、全身症状，如乏力、消瘦、纳差、午后低热、夜间盗汗等，有些人有关节、肌肉疼痛、皮肤红斑;二、结核菌损害部位出现的局部症状，如肺结核有咳嗽、咯血，胸膜炎有胸痛、胸腔积液，腹腔结核有腹胀、便秘与腹泻交替出现，肾结核有尿路刺激征(尿频、尿急、尿痛)、尿潴留等。结核病最突出的一个特点是“慢”，进展慢、好转慢、服药治疗时间长。但也有急性起病，一开始病情就很重，如结核性脑炎、结核性脑膜炎、急性血源播散性肺结核等，若诊断不及时、治疗不及时会导致病人生命危险。在50年代以前，精神病患者的结核患病率很高，而近20如我病区收住的患者阿都，入院时以协调性精神运动兴奋为主，兴奋、话多、活动多、精力充沛、无自知力，查体：消瘦、面色红，X线检查示：侵润型肺结核，由于精神症状活跃，以“利培酮”及“碳酸锂”治疗为主，同时服用“利福平、异烟肼”病房内尽量做好通风及消杀工作，安排在人少的房间内，20天左右精神症状好转立即出院并建议到当地疾控中心复查。如我病区收住的患者阿都，入院时以协调性精神运动兴奋为主，兴奋

除结核外，多种传染性疾病在精神科患者中也易多见。如：患者罗某某、精神分裂症多年，住院查出艾滋病，因精神症状或活跃给“利培酮”为主治疗，病情好转后到当地服抗艾滋病药，目前病情稳定。除结核外，多种传染性疾病在精神科患者中也易多见。如：患二、并发肝脏疾病

肝脏是人体代谢的异物的重要器官，也是药物和毒物损害的主要靶器官。由药物引起肝脏组织和功能的改变称为药源性肝病，这在精神科疾病治疗过程中比较常见。目前，我国较完善的精神病医院都设有收治肝炎的传染病区。当精神科疾病合并传染性肝炎时，可到精神病医院住院治疗，需要指出的是，精神科治疗药物与传染性肝炎在治疗上存在着很大的矛盾，因为所有精神科治疗药物都是通过肝脏解毒的，而在肝炎使肝功能下降或衰竭的基础上，药物会进一步加重肝脏的负担。从而使肝功能进一步的恶化，而不治疗精神病人得兴奋症状，同样会促使肝功能的衰竭，治疗时需权衡利弊。二、并发肝脏疾病肝脏是人体代谢的异物

一般来说，在精神科用药前需检查肝功能情况，用药时应尽量选择对肝功能影响较小的药物，避免造成肝功能进一步下降恶化，用药过程中应定期复查，一旦发现肝功受损，则应根据受损情况决定是否停药、减小药物剂量以及给予相应的对症处理措施。为了给精神科患者并发肝脏疾病时能够得到及时、充分的治疗，改善患者的生活质量，减少病死率及增加服用精神科药物的依从性等，收治患者中出现以下症状时，要在24小时内及时处理并筛查患肝脏疾病的可能：1、疲劳；2、肝区疼痛；3、发热；4、类流感症状（包括发热、肌肉关节痛、食欲下降、恶心、发疹、头痛、体重减轻和浑身乏力）；5、黄疸。一般来说，在精神科用药前需检查肝功能

如：甲肝、乙肝、丙肝、肝功能异常，胆结石、胆囊炎、肝内胆管结石、肝血管瘤等。精神病患者由于精神症状导致饮食卫生差，到处乱捡东西吃等易出现肝脏疾病，有精神分裂症、躁狂、分离转换等各种精神科疾病均易出现，那么要求我们入院时详细检查，完善实验室资料，选择药物时注意对肝脏损伤小的药物。对肝脏损害较大的药物如：氯丙嗪、氯氮平等药物。日常工作中类似问题很多，注意监测肝功能。如：甲肝、乙肝、丙肝、肝功能异常，胆结石、胆囊炎、肝内胆管肝功能异常AST、ALT、胆红素异常肝细胞坏死的标志为AST/ALT水平异常。血清碱性磷酸酶及胆红素升高者提示胆汁淤积及肝管损伤。转氨酶大于2000U/L，评估有无肝衰竭。转氨酶升高最常见原因是药物：解热镇痛药、抗生素、抗精神病药（卡马西平、苯妥英钠、曲唑酮、丙戊酸类）肝功能异常肝炎、酒精中毒急性转氨酶升高、非进行性升高密切监测。精神病患者易并发酒精性脂肪肝、转氨酶也会高、可能与饮食、肥胖有关、高脂血症有关。

综上所述：患者在入院时要注意评估饮食、躯体消化系统症状，尽快完善生化检查，若转氨酶提示异常则评估肝功能，尽量选择肝脏损伤小的药物。肝炎、酒精中毒三、并发循环系统疾病

在抗精神病药物治疗中，体位性低血压较常见。这一不良反应多发生在治疗初期，主要表现为突然改变体位如起床过快、蹲位直立时，出现头晕、眼花、心率加快、面色苍白、血压下降，可引起晕厥、摔伤、心脑血管意外等。一旦发生上述情况，轻者立即将病人放平，取平卧或头低位即可恢复；严重或反复低血压者应立即使用有效对升压药物，并要考虑减药或者更换影响血压较小的药物，同时要告诫病人起床宜缓慢，改变体位时若感觉头晕应尽快躺下。抗精神病药物常常可引起各种心电图的改变，往往发生在增加治疗剂量时，剂量过大时可使其加剧。大部分为无症状的、良性的，通过对症处理、减药或停药后，大多数病人可以恢复，但在大剂量用药时，心电图有持续性明显异常，应警惕个别病例可因心肌复极时间延长，心脏传导功能障碍，导致心源性猝死。三、并发循环系统疾病在抗精神病药物治

在精神科药物临床应用中，用药前应详细询问既往有无心脏病史及相关症状体征，用药前应做心电图检查，权衡利弊选用药物，治疗过程中应加强心电图的监测，密切观察，必要时减药或停药。如需要继续治疗，宜更换对心脏毒性较小的药物。此外，某些抗精神病药物还能加重心力衰竭，反之心脏病可以使精神科疾病的治疗受到很大的限制，因此抗精神病药物的使用，应该根据心功能的情况而定。病人住院后的治疗方案应有有经验的医师制定。为了给精神科患者并发心脏疾病，或是合并心脏疾病的患者得到及时、充分的治疗，改善患者的生活质量，减少病死率及增加服用精神科药物的依从性，尽可能的控制精神症状等，患者出现以下症状时，要在24小时内及时处理并筛查患心脏疾病的可能。1、心悸；2、呼吸困难；3、胸痛；4、水肿；5、咯血；6、晕厥；7、紫绀等，此外，还应了解病人过去有无风湿热、上呼吸道感染、关节炎、高血压、糖尿病、慢性气管炎等病史，及患者既往就诊诊断及治疗情况，给诊断治疗作为参考。在精神科药物临床应用中，用药前应详细如体位性低血压、窦性心动过速、心律不齐、心肌缺血、传导阻滞、心肌酶异常等。体位性低血压是站立3分钟后收缩压下降至少20mmhg,舒张压下降10mmhg,表现为突然站立，血管来不及收缩，血液来来不及供应脑部而出现头晕、黑蒙等症状，可能与服用精神科药物关系大，如：氯氮平、碳酸锂等，嘱患者改变体位是动作要缓慢。

如体位性低血压、窦性心动过速、心律不齐、心肌缺血、传导阻滞、

窦性心动过速，心率大于100次/分，可能与精神症状及服用精神科药物有关，兴奋躁乱患者服用精神药物后易出现。

Q-T间期延长，大于450毫秒，可发展为尖端扭转型窦性心动过速，并可能导致患者心脏猝死。窦性心动过速，心率大于100次/分，可能与精神症状及服用精神科药物对心脏的毒性从高到低：甲硫哒嗪、舍吲哚、氯氮平、齐拉西酮、奎硫平、利培酮、奥氮平、氟哌啶醇。

红霉素、左氧氟沙星、低钾、严重低镁等均可引起Q-T间期延长。

心肌酶异常较常见，可能与精神症状兴奋活动过多导致心肌酶升高有关，工作中精神病患者入院心肌酶成数十倍的增高。此时要对心血管系统疾病进行评估，若无特殊发现，必须严密监测，往往随着精神症状的缓解心精神科药物对心脏的毒性从高到低：甲硫哒嗪、舍吲哚、氯氮平、齐肌酶逐渐下降并回复正常。我们在工作中经常见到心电图报告ST、T段改变、心律不齐等，此时我们不得不治精神病，那么认真体格检查且选药时需慎重考虑，定期复查显得十分重要。肌酶逐渐下降并回复正常。精神科药物如：氟西汀、氯氮平、三环类抗抑郁药可引起快速心律失常，在研究发现一次大剂量服入氟西汀的主要症状是心动过速。研究表明扩张型心肌病患者服用氯氮平可能发生永久性的心动过速。三环类过量通常发生窦性心动过速-需要立即转入急诊科就诊。精神科药物晕厥突然、短暂的意识丧失，且不能保持姿势的张力，一般持续15-20秒，一般人群中12%-48%的人发生过。那么老年人体质差，饮食差者易发生，则在评估后选药时要慎重。抗抑郁药、镇静催眠药，酚噻嗪类药物易发生。

精神病人可能与饮食，精神药物及精神病本身原因，更易发生晕厥那么老年人、体质差、饮食差容易发生，在评估后选药时就必须慎重，抗抑郁药、镇静催眠药、酚噻嗪类药物易发生。精神性原因：

应激、过度换气、焦虑障碍、惊恐、转换障碍、抑郁等。精神障碍大约占所有晕厥发作的2%，伴有晕厥的典型精神病患者在20-40岁，具有频繁的眩晕发作。这些患者具有复杂的相关症状，包括恶心、轻度头痛、麻木感和强烈的不安。那么老年人、体质差、饮食差容易发生，在评估后选药时就必须精神障碍可增加晕厥的易感性，精神疾病最常见的晕厥是抑郁症，焦虑性障碍、和惊恐障碍、氟西汀、氟哌啶醇、存在潜在诱发晕厥风险。精神障碍可增加晕厥的易感性，精神疾病最常见的晕厥是抑郁症，焦四、代谢综合症

代谢综合征（MS）是一组代谢紊乱性疾病的总称。2005年4月国际糖尿病联盟（IDE）公布MS共识定义：在具备中心性肥胖基础之上，同时具有下列4中因素中任意两项：①甘油三酯（TG）升高；②高密度脂蛋白(HDL)降低；③血压升高；④空腹血糖升高。临床常常表现为体重增加、血糖升高、血脂异常。因此，在应用抗精神病药物前要进行风险评估，需要详细询问病人及家族中有无肥胖、高血压及心血管病史，测量体重、血压、空腹血糖、血脂，治疗中可能发生的不良反应要告知病人和监护人，按照风险因素评估选择药物，用药期间注意监测和干预，对确诊2型糖尿病、显著血脂异常的病人，应请专科医师会诊协助处理。四、代谢综合症代谢综合征（MS）是一组代谢

当就诊患者出现以下情况时需排除有代谢综合征的可能：1、腹部肥胖或超重；2、致动脉粥样硬化血脂异常[高甘油三酯（TG）血症及高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）]低下；3、高血压；4、胰岛素抗性及/或葡萄糖耐量异常；5、有些标准中还包括微量白蛋白尿、高尿酸血症及促炎症状态（C-反应蛋白CRP）增高及促血栓状态（纤维蛋白原增高和纤溶酶原抑制物—1，PAI-1）增高。当就诊患者出现以下情况时需排除有代谢综合征症状体征：1、向心性肥胖；2、血脂异常、甘油三酯大于7.1mmol/l，3、高血压BP大于130/85mmhg,4、血糖高，空腹血糖大于5.6mmol/l.

由于精神病懒散多卧少动，再加上药物减少多巴胺，增加食欲，故出现代谢综合征。如：杨伟仙、杨文华、罗云杉等，治疗时给予康复训练，必要时给予药物干预、降糖、降脂，降压。氟哌啶醇、利培酮、五氟利多对于食物影响相对较轻。症状体征：五、脑萎缩其中最主要的致病因素是脑血管长期慢性缺血而造成的。脑萎缩起病较为缓慢，呈进行性加重，多数病人的发病日期难以明确肯定。从脑萎缩的临床表现来分析，大致又可分为两大类，一是大脑机能衰退，二是痴呆等智能减退。大脑机能的衰退表现为头晕、头痛、失眠、记忆力差、手足发麻、情绪抑郁等;智能减退表现为认知及社会适应能力的障碍，如记忆力、理解力、判断力、计算能力的减退，以至发生痴呆。五、脑萎缩其中最主要的致病因素是脑血管长期慢性缺血而造成的。由于精神疾病反复发作，神经元细胞凋亡而导致，脑组织本身发生器质性病变而产生，表现为认知、智能的损害。如：患者某某、39岁，中专文化，因“独处、少语、自娱自笑、懒散、行为反常21年，加重半年”5次住院治疗，诊断：精神分裂症，前几次均未查ＣＴ，第４次住院时查ＣＴ示：脑萎缩，类似病程长发生脑萎缩的很多，只是缺乏复查及统计。精神科常见并发症发生危险及防范课件六、合并糖尿病与一般人群相比，高血糖症和糖尿病在精神病患者中更为常见，医生为他们用药要格外谨慎。这是出席第三届亚太地区精神药理学研讨会专家们的忠告。据了解，美国成年人Ⅱ型糖尿病患病率为3%，而精神病患者的患病率为前者的2～3倍。我国上海市精神卫生中心对504位精神病患者调查显示，有15.1%的患者伴发糖尿病。学者们认为，精神病患者伴发糖尿病与抗精神病药物有密切关系。抗精神病药物能引起葡萄糖调节功能异常并诱发糖尿病，导致糖尿病酮症酸中毒等。医师选用药物时尽量选用对代谢影响小的药物，定期监测血糖。六、合并糖尿病与一般人群相比，高血糖症和糖尿病在精神病患由于遗传和环境因素相互作用而引起的常见病，临床以血糖高为主，常见症状“三多一少”，但在精神科可能见不到，要考医生去发现。现在糖尿病分为４型。１、１型糖尿病；２、２型糖尿病；３、其他特殊类型糖尿病（基因缺陷、胰岛分泌疾病、其他分泌疾病、药物及化学制剂、感染等）４、妊娠糖尿病，从目前情况来看精神科可能与药物有关，故可能为３型糖尿病。与服非典型抗精神病药物更明显，如：氯氮平、奥氮平、利培酮、阿立哌唑等糖尿病治疗药物：１、人胰岛素；２、胰岛素增敏感剂；３、胰岛素促泌剂；４、胰岛素里类似物；５、α-糖甘酶抑制剂。由于遗传和环境因素相互作用而引起的常见病，临床以血糖高为主，阻断脑垂体有关内分泌部位的多巴胺受体氯氮平、奥氮平、利培酮、奎硫平、减少多巴胺从而增加食欲，体重增加。以H、P、D、五氟利多为最少。可服用二甲双胍。阻断脑垂体有关内分泌部位的多巴胺受体精神病患者尤其是精神分裂症与糖尿病之间存在直接的遗传关联性。此外，体重增加，不良饮食习惯和精神分裂症患者本身活动减少，也可能是导致这一人群易产生糖尿病的风险因素，不过糖尿病的风险最初是来自传统抗精神病药物的应用，非典型抗精神病药物应用后有增无减。1996年在美国门诊就诊的精神分裂症患者中糖尿病患病率估计为24.5%。精神病患者尤其是精神分裂症与糖尿病之间存在直接的遗传关联性。

糖尿病、心血管病，血脂异常，高催乳素血症和体重增加可能都与非典型应用有关。医生在应用抗精