基于特性因素图的picc置管安全因素模型构建

基于特性因素图的picc置管安全因素模型构建

从外周静脉配置中静脉导管（picc），是中、长期输液患者的主要药物供应方式，在许多医院得到广泛推广和使用。然而,国内文献报告PICC置管失败率为5.90%1数据和方法1.1超声引导置管病例的picc可疑危纳入2006年3月至2017年6月PICC置管病例,共859例。其中,盲穿置管551例,超声引导置管308例。盲穿置管病例中,PICC疑难危重病例181例,占比为32.85%,血管分级Ⅲ级45例,占比为8.17%。超声引导置管病例中,PICC疑难危重病例129例,占比为41.88%,血管分级Ⅲ级44例,占比为14.29%。1.2picc置管影响因素模型PICC置管流程牵涉多种因素的相互作用,置管失败往往不是单一因素。本研究拟采用特性因素图(又称鱼骨图)梳理涉及的影响因素,针对影响因素,依据我院“PICC病例登记表”和“PICC病例操作记录单”对PICC置管病例进行回顾性分析,将数值绘制柏拉图,把定性问题定量化,确定影响因素的权重,识别关键的影响因素,绘制特性因素图,构建PICC置管失败的影响因素模型。1.2.1鱼骨而麻黄是日本东京大学的ISHIKAWA教授设计的一种找出问题原因的方法,因形如鱼骨而得名。特性因素图是通过在一张图上反映出问题和对策的应对过程,增加权重后还可以反映问题的关键程度,增加时序后还可以表达解决问题的先后顺序1.2.2标、个纵坐标、一条累计比折线的排列是将质量改进项目从最重要到最次要顺序排列而采用的一种图表,通常由一个横坐标、两个纵坐标、几个按高低顺序(“其他”项例外)排列的矩形和一条累计百分比折线组成。柏拉图分析是19世纪的经济学家“维尔法度·柏拉图”首创的,目的是把一大堆数据重组,排列成有意义的图表,从而指出问题的原因所在和优次关系1.3统计处理2结果2.1picc置管病例2006年3月至2017年6月,我院PICC置管总共859例,置管失败共计49例(5.70%)。其中,盲穿置管551例,置管失败32例(5.81%);超声引导置管308例,置管失败17例(5.52%)。我院PICC置管病例中有PICC疑难危重患者310例(36.09%),置管失败20例(6.45%)。其中,盲穿置管的PICC疑难危重患者181例,置管失败12例(6.63%);超声引导置管的PICC疑难危重患者129例,置管失败8例(6.20%)。我院PICC置管病例中有血管Ⅲ级患者89例(10.36%),置管失败15例(16.85%)。其中,盲穿置管的血管Ⅲ级患者45例,置管失败10例(22.22%);超声引导置管的血管Ⅲ级患者44例,置管失败5例(11.36%)。2.2picc置管影响因素的因素针对特性因素图方法涉及到的五大类问题,研究小组应用头脑风暴法,又细分出10个影响因素,即PICC术者因素、PICC助手因素、涉及设备因素、涉及耗材因素、患者血管因素、患者心理因素、盲穿置管技术、超声引导技术、操作物理环境和患者全身状况。2.3柏拉图的绘制对859例PICC置管患者进行回顾性分析,将49例置管失败病例的影响因素计数,按照影响因素的频次排序后,绘制出柏拉图,见图1。根据80/20原则,确定PICC术者因素、患者血管因素和患者全身状况3个原因的占比82.23%,是需要临床护理人员优先关注的影响因素。2.4创建函数图3讨论3.1特性因素图在护理领域的应用特性因素图能帮助回答“是什么原因或要素导致某问题或现象发生”,这种原因或者要素,既可以是质量问题的原因罗列,也可以是某项管理措施的管控对象,更可以是某个项目或行动所囊括的任务或工作。因而,特性因素图理论上作为一种辅助分析决策的工具适合于各类项目的管理和一个项目各阶段的管理。在护理领域,美国BD公司输液治疗部曾经根据特性因素图的管理理念,将其应用于静脉输液治疗的流程化管理,提高了患者穿刺成功率,减少了并发症,延长了留置时间。作为直观分析工具,特性因素图对于清晰明了地表明问题的原因,深入查找引发问题的原因及表达二者之间因果关系是一种有效工具,有助于决策者回答“用何种对策解决何种原因产生的何种问题”3.2picc置管安全管理模式PICC置管管理工作分为评估和执行两个阶段,首先应用特性因素图分析出五大类10小类的影响因素,再应用柏拉图识别出3个关键因素,然后逐一分析原因,并列出应对策略,形成PICC置管安全管理模式。3.2.1picc专科护士培训PICC操作者因素是置管成败的首要影响因素,占比达31.98%。操作者需参加过PICC专科护士课程培训,至少在导师指导下完成8例以上,取得静脉治疗专科护士资质,才可以独立操作。同时,应加强PICC团队建设,发挥PICC质控小组的主导作用,开展继续教育与质量控制3.2.2耗材的因素占比本研究显示,涉及设备因素占比仅为2.03%,涉及耗材的因素占比仅为1.52%。PICC置管涉及的设备主要有操作引导的超声设备,判断PICC近心端位置的心电图或心电监护设备,确认PICC置管成功金标准的X线机3.2.4icc置管失败原因本研究显示,操作物理环境因素位列PICC置管失败原因的第6位,占比为3.55%。此类因素主要包括PICC置管场所、患者体位配合和建立最大无菌化屏障3.2.5picc置管安全管理模式操作技术方面,本研究显示,盲穿置管技术因素占比仅为1.02%,超声引导置管技术因素占比仅为0.51%。盲穿置管技术是在留置针穿刺技术基础上,引入塞丁格技术,同时注意固定血管、扩皮、局部麻醉和进针角度等技巧。对PICC疑难重症病例或盲穿血管评估为Ⅲ级的病例,盲穿置管技术受到很大限制,是否成功更多取决于PICC术者因素。超声引导置管技术是在盲穿置管技术的基础上,应用超声设备对远心端静脉穿刺和近心端导管入上腔静脉的关键操作进行影像引导,这项技术在方便PICC术者的同时,也扩展了PICC置管的病例选择范围。但是对于极度消瘦、皮下组织基本没有的患者,应用超声引导置管技术,反而会出现伪影误导。操作中要重视患者指导,优化和完善操作流程。患者呼吸配合对PICC置管成功有很大帮助,因为上腔静脉回心血流速度的峰值出现在吸气末,操作者宜在患者吸气末把握时机进行送管操作,患者呼气时立即停止送管总之,PICC置管技术将逐渐在基层护理人员中普遍应用,但仍存在一定的置管失败问题。采用特性因素图和柏拉图,构建PICC置管安全管理模式,对提高基层护理人员PICC置管质量具有较强的参考价值和指导意义。所有数据录入SPSS18.0统计学软件,进行描述分析。根据特性因素图分析的影响因素,经柏拉图分析权重赋值,找出关键的影响因素,再结合采取对策的优先顺序,我们可以绘制出特性因