低体重婴儿复杂性先天性心脏病手术的体外循环管理

低体重婴儿复杂性先天性心脏病手术的体外循环管理

随着心脏外科的发展，复杂的内脏外科和先天性心脏病手术变得越来越流行。小儿患者的病理生理特点与成人有很大不同1数据和方法1.1超声心动图检查70例患儿均依据临床表现、胸片、心电图及超声心动图明确诊断。基本临床资料见表1。3例患儿因反复肺炎、心力衰竭在症状治疗控制后行限期手术。1.2血清血流经皮使用设备及装置:StockertⅢ型人工心肺机、婴儿中空纤维膜式氧合器(日本泰尔茂)、血液透析器803(意大利BellcoS.r.l．)、一次性婴儿管道及微栓过滤器和负压辅助静脉引流(vacuumassistvenousdrainage,VAVD)装置(国产希健)、血液回收机(CAST)。预充液成分:滤白悬浮红细胞、人血白蛋白、5%碳酸氢钠、肝素、25%硫酸镁、乌司他丁、甲强龙。在使用库存红细胞预充前采用血液回收机清洗库血以减少其乳酸、高钾等成分。患儿入手术室后即予变温毯保温，转流前预充液加温至36.0～37.0℃。患儿均采用气管内插管静吸复合麻醉，予肝素3mg/kg行全身肝素化，活化全血凝固时间(activitycoagulationtime,ACT)>480s后，行升主动脉、上下腔静脉插管。ECC转流降温，鼻咽温降至30～32℃时阻断升主动脉，经主动脉根部灌注冷的组氨酸-色氨酸-酮戊二酸单酰胺(HistidineTryptophan-Ketoglutarate,HTK)液30～50ml/kg。根据患儿心内畸形的复杂程度及手术时间长短采用浅低温高流量、中低温中高流量、深低温低流量ECC方法。术中静脉回流欠佳时采用VAVD装置促进静脉回流。转流中红细胞比容(hematocrit,HCT)维持在0.25～0.30。主要手术步骤完成后即开始缓慢复温，适当提高灌注流量及氧浓度。开放升主动脉且心脏复跳5～10min后，常规补充葡萄糖酸钙1.0g提高心脏收缩力，同时根据氧合器液平面及患儿HCT情况进行超滤去除机体多余水分，使停机前HCT≥0.35。术中持续监测平均动脉压、中心静脉压、泵压、血气、ACT、鼻咽温、肛温、氧合器动静脉端血温等，并调整各项参数在正常范围内。辅助循环至血流动力学稳定，鼻咽温达到37.0℃、肛温36.0℃后停机。浅中低温ECC主要采用α-稳态、深低温ECC时采用pH-稳态方法管理血气。1.3统计方法本研究统计分析由SPSSforWindows25.0统计软件包完成。对各研究变量进行描述性分析，计量资料用2全性主动脉转位所有患儿均顺利停机，其中2例患儿由于术前心功能差、肺动脉高压等因素导致停机困难，予延长后并行辅助时间，维持水、电解质、酸碱平衡，缓慢减流量，最后均顺利停机。1例完全性大动脉转位在ECC停机后关胸时为避免心肌水肿、心脏肿胀引起的血流动力学不稳定予延迟关胸，并在术后2d予再次关胸。二次气管插管3例，其中2例为拔管后肺部感染加重，1例为转入普通病房后出现误吸。4例患儿术后肺部感染严重，予加强抗感染等治疗后肺炎逐渐好转吸收。3例患儿术后尿少，血流动力学欠稳定，予行腹膜透析治疗，并在3～5d后尿量恢复、循环稳定后停止透析。1例完全性大动脉转位术后并发低心排血量综合征术后早期死亡，死亡率1.43%，其余患儿手术效果满意，均恢复良好痊愈出院。见表2。3ecc的心功能特点复杂性先天性心脏病婴儿体重低，各脏器发育不成熟，心脏本身存在较严重的解剖学畸形，术前心功能差，手术及ECC转流时间长，ECC中的血流动力学改变、炎症反应、血液稀释、低温等对其打击较大，因此提高ECC的管理水平极为重要。通过回顾性分析相关病例，笔者认为以下方面较为重要。3.1优化ecc预充预算ECC中血液与管道表面接触激活了炎症反应，导致患儿ICU停留时间延长，术后并发症及死亡率增加3.2hct及血浆活检婴儿新陈代谢旺盛，对缺氧的耐受性差，血容量少，体液代谢的调节机制不完善，ECC的稀释性预充会使HCT及血浆胶体渗透压明显下降，导致缺氧、组织器官水肿等并发症。因此，小儿ECC中常采用库血预充3.3超滤ECC中使用超滤技术可减少炎症反应和提高手术预后3.4灌注流量分析婴幼儿体重轻、代谢旺盛，基础耗氧量及心率是成人的2倍，就代谢需要而言，婴幼儿较成人需要更高的灌注流量。全组病例在ECC中维持较高的灌注流量，对部分存在解剖分流、动脉导管未闭或侧支循环的患儿及ECC中有超滤等旁路分流时，则需提高灌注流量，使灌注压维持在30～60mmHg，避免低灌注流量导致的术后脑损伤3.5含氧自由基清除剂心肌保护是心脏外科手术永恒的核心关注点。心肌保护液主要包括含血停搏液及晶体停搏液，HTK液属于后者。HTK液作为心肌保护液，具有单次灌注、作用时间长、不影响外科操作的优点，其为低钠、微钙、稍高钾的心肌保护液，并含有组氨酸/组氨酸盐缓冲系统，含色氨酸、α-酮戊二酸等能量代谢底物，含氧自由基清除剂甘露醇，有利于ATP的生成和保存，在缺血再灌注时能减少氧自由基损伤。婴幼儿未成熟心肌收缩性和顺应性差，易导致心功不全;摄取与排出钙的能力差，停搏液中若含钙过高易造成缺血后钙超载;更能耐受缺氧，但抗氧化系的酶活性低，易受氧自由基损伤。因此，全组病例均采用HTK液作为心肌保护液，这在阻断时间较长的婴儿复杂重症先天性心脏病手术中，可减轻多次灌注停搏液造成的心肌水肿，避免外科手术的中断，减轻对未成熟心肌的打击3.6ecc中血药浓度计检测(1)温度管理:患儿入室后即予变温水毯保温，转流前预充液加温至36～37℃，避免转机后机体突然受冷刺激而诱发心室颤动，术中缓慢降复温，鼻咽温达37℃、肛温达36℃时停机，停机后予变温水毯继续保温，同时也需避免血温超过37℃而造成脑损伤。(2)全组病例在ECC过程中定时监测血气分析，根据不同温度联合应用pH-稳态和α-稳态两种血气分析方法，在浅中温ECC时采用α-稳态，在深低温ECC时使用pH-稳态。(3)维持电解质平衡:术中常规使用镁剂稳定细胞膜，注意血钾，避免因低钾、低镁引起心律失常，在心脏复跳5～10min后常规使用钙剂增强心肌收缩力，避免因血液稀释、碱中毒、输入柠檬酸库血所致的低钙血症。综上，对低体重复杂性先天性心脏病婴儿，在ECC中应选择具有涂层的预充量小的膜式氧合器，通过缩短管道长度及内径减少预充量，并运用VAVD装置保证静脉引流通畅，根据每个患儿的特点选择库血或无库血预充，从而减少血液稀释、减少ECC期间血制品输注、保护血液资源。另外，通过超滤技术加强液体出入平衡的管理