垂体瘤的诊断与治疗课件

垂体瘤的诊断与治疗垂体瘤的诊断与治疗1垂体瘤的诊断与治疗垂体腺瘤为颅内多发肿瘤，临床统计约占10~15%。尸检发现可达27%。Hall等报告，100例志愿者行高分辨率的Gd—DTPA增强MRI扫描研究，成人中有10%垂体区有异常信号，并可诊断垂体瘤，但不需治疗，且无症状出现。

垂体瘤的诊断与治疗垂体腺瘤为颅内多发肿瘤，临床统计约占10~2垂体瘤的诊断与治疗可发生在任何年龄，男女均可得病，但女性发病率高，70%的病例发生在30~40岁间，目前发现垂体腺瘤有明显的增长趋势。垂体腺瘤的发生有其内在或外在的促进因素，雌激素可能是增强肿瘤生长的因素。垂体瘤的诊断与治疗可发生在任何年龄，男女均可得病，但女性发病3垂体瘤分类根据1.激素分泌细胞的起源2.肿瘤大小微腺瘤（直径<10mm）多见大腺瘤（直径>10mm）可向鞍外伸展少见3.有无侵袭周围组织4.免疫组化和电镜特征垂体瘤分类根据4垂体瘤的诊断与治疗一垂体瘤的病理学分类传统光镜检查，临床上分：嫌色性垂体腺瘤，嗜酸性垂体腺瘤，嗜碱性垂体腺瘤，混合性垂体腺瘤，垂体腺癌。此分类有不足之处，电镜分类，对后续治疗提供依据。垂体瘤的诊断与治疗一垂体瘤的病理学分类5垂体瘤的病理学分类

电镜分：Kavacs分类：

1生长激素细胞瘤2催乳素脑瘤3促皮质激素细胞腺瘤4促甲状腺细胞腺瘤5促性腺激素细胞腺瘤6无功能性细胞腺瘤7多激素腺瘤

垂体瘤的病理学分类电镜分：6垂体瘤的诊断与治疗二、垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖A、垂体位于颅底蝶鞍的垂体窝内，重0.6克周围由硬脑膜包围，上面有鞍膈与颅腔相隔，在膈上的前部为前叶，后部为后叶，前叶体积大，约占整个垂体的65~70%。（即神经垂体与腺垂体）。垂体瘤的诊断与治疗二、垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖7垂体瘤的诊断与治疗课件8垂体瘤的诊断与治疗课件9垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖10中间中间部结节部远侧部漏斗神经部中间中间部结节部远侧部漏斗神经部11垂体瘤的诊断与治疗课件12垂体瘤的诊断与治疗课件13鞍区的正常解剖（左图：正中矢状面解剖示意图；右图：MR正中矢状面T1WI）：

（A=腺垂体,B=神经垂体,C=垂体柄,D=视交叉,E=灰结节,F=三脑室前部,G=乳头体,H=脚间池,I=桥前池,J=斜坡,K=蝶窦）。

鞍区的正常解剖（左图：正中矢状面解剖示意图；右图：MR正中矢14垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖

垂体供血动脉，为垂体上动脉与垂体下动脉，来自颈内动脉的床突上段与海绵窦段。神经支配来自动脉丛的交感神经纤维及副交感神经，前者为颈上交感神经节的纤维随颈内动脉进颅，后者来自岩大神经。垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖垂体供血动脉15垂体激素的分泌促肾上腺皮质激素（ACTH）黑色素细胞刺激素（MSH）生长激素（GH）催乳激素（PRL）促甲状腺素（TSH）促性腺激素促黄体生成素、促卵泡素（LH、FSH）垂体激素的分泌促肾上腺皮质激素（ACTH）16垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖B、蝶鞍为蝶骨体上面的凹窝，位中颅的下中部前方两侧有前床突，鞍背两侧有后床突，中间为鞍结节，鞍底凹陷，为鞍窝。窝两侧为颈内动脉与海窦、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ神经丛中穿过，亦称垂体的侧壁。垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖B、蝶鞍为蝶骨体上面的凹窝17垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖据前后床窦间距不同，蝶鞍分：开放型（间距〉5mm，占39%）半开放型（界于两者间，占40%）闭锁型（间距〈2mm，占21%）垂体窝（蝶窦的正常大小）：矢状位10~12mm深位6~9mm横位12~14mm垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖据前后床窦间距不同，蝶鞍分：18垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖垂体窝由颅底硬膜的延续所覆盖，称鞍隔，其中有孔隙，称鞍隔孔，该孔变化大，直径为2~11mm，真正覆盖者只38%，蛛网膜可突入鞍内，覆盖垂体前叶，充满脑脊液，称垂体池。为经蝶手术后脑脊液漏的潜在原因，应引起注意。垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖垂体窝由颅底19垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖视交叉池位于鞍隔上5~11mm。与鞍隔有交叉池相隔。交叉池长8mm，宽10mm，厚3~5mm。根据视交叉与蝶鞍及垂体的关系，可分：正常型：视交叉直接位于垂体和鞍隔中央上方。占87%前置型：视交叉前缘至鞍村节或前方者。占3%后置型：视交叉后缘于鞍背或其后方者。占10%垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖视交叉池位于鞍隔上5~11mm。与20垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖蝶窦是蝶骨体中的一个含气空腔。其形成分三阶段。2岁前的蝶骨甲介形成阶段。3~5岁时，初期蝶窦形成阶段。8~20岁时，固有蝶窦形成阶段。垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖蝶窦是蝶骨体中的一个含气空腔。其形21垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖蝶窦的形态，大小及发育差异较大，气化程度差异大。其容积最大可达30ml，最小仅0.5ml，增均为5~7.5ml。亦有实性者。蝶窦气化，按Hammen`s分型：甲介型1~2%鞍前型12%全鞍型86~87%垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖蝶窦的形态，大小及发育差异较大，气22垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖蝶窦有：前壁、后壁、上壁、下壁、内侧壁、外侧壁。前壁：形成鼻腔顶的后段及筛窦的后壁，上方近鼻中隔处有蝶窦开口，在蝶窦开口下方扩大骨窗是鞍前的。后壁：最后，其后为桥脑与基底动脉。垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖蝶窦有：前壁、后壁、上壁、下壁、内23垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖上壁：是颅中窝的一部分，上有蝶鞍，载有垂体腺，前有视交叉，视神经管位于上壁及外侧壁的交角处。下壁：是鼻咽部的顶。垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖上壁：是颅中窝的一部分，上有蝶鞍，24垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖内侧壁：即蝶窦骨质中隔，形态、大小、厚薄均有差异，居中者不多。外侧壁：是构成颅中窝的一部，与海绵窦、颈内动脉、眼动脉及Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ及Ⅵ对颅神经有关，且有小静脉穿过此壁与海绵窦相连。垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖内侧壁：即蝶窦骨质中隔，形态、大小25垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖后筛房与蝶窦关系，经蝶手术有重要意义。筛窦向蝶骨扩展情况，可分3型：Ⅰ型：后筛窦几乎未侵入蝶骨。Ⅱ型：后筛窦仅中等度侵入蝶骨。Ⅲ型：后筛窦明显侵入蝶骨，位于蝶窦上方，称蝶上筛房。垂体、蝶鞍与蝶窦的应用解剖后筛房与蝶窦关系，经蝶手术有重要意26垂体瘤的诊断与治疗课件27垂体瘤的诊断与治疗课件28垂体瘤的诊断与治疗课件29垂体瘤的诊断与治疗课件30临床表现1.占位病变的扩张作用鞍膈头痛视神经交叉视力减退视野缺损下丘脑尿崩症睡眠食欲性格改变脑神经睑下垂复视临床表现1.占位病变的扩张作用31临床表现2.激素的异常分泌或分泌过多或肿瘤增大压迫正常垂体组织而使激素分泌减少临床表现2.激素的异常分泌32垂体内分泌细胞瘤所分泌的激素及临床表现肿瘤名称分泌激素临床表现GH分泌细胞瘤GH和PRL肢端肥大症、巨人症PRL分泌细胞瘤PRL女：闭经，溢乳综合症，不育男：性腺功能减退症，阳痿POMC分泌细胞瘤ACTH库欣病Gn分泌细胞瘤FSH/LH性腺功能减退症垂体内分泌细胞瘤所分泌的激素及临床表现肿瘤名称分泌激素临床表33诊断病史询问和体格检查MRICT垂体激素病理检查诊断病史询问和体格检查34神经放射学变化CT扫描：低密度区或高密度区，囊性变坏死、出血。增强扫描，低密度区，或高密度区.神经放射学变化CT扫描：低密度区或高密度区，囊35神经放射学变化MRI扫描：T1T2加权成像中，肿瘤信号与脑灰质为同步变化或略低，微腺瘤则高或等信号区，囊变为低信号区，出血为高信号区。神经放射学变化MRI扫描：T1T2加权成像中，肿36垂体瘤的诊断与治疗课件37垂体腺瘤伴囊变

垂体腺瘤伴囊变

38垂体瘤的诊断与治疗课件39垂体瘤的诊断与治疗课件40垂体瘤的诊断与治疗课件41垂体瘤的诊断与治疗课件42垂体瘤的诊断与治疗课件43微腺瘤微腺瘤44垂体瘤的诊断与治疗课件45垂体瘤的诊断与治疗课件46垂体瘤的诊断与治疗四、垂体腺瘤的诊断与鉴别诊断症状、体征+神经内分泌检查+影像学检查→确诊。垂体瘤的诊断与治疗四、垂体腺瘤的诊断与鉴别诊断47治疗1.手术治疗微腺瘤经蝶窦手术大腺瘤开颅手术2.放射治疗缩小肿瘤减少激素分泌作用疗效不等对于需要迅速解除压迫方面并不满意功能减退在所难免治疗1.手术治疗48治疗3.药物治疗A.催乳素瘤首选溴隐停（多巴胺激动剂）使PRL降至正常肿瘤缩小长期服用B.生长激素瘤奥曲肽溴隐停C.库欣病赛庚啶美替拉酮等D.垂体功能减退靶腺激素替代治疗治疗3.药物治疗49垂体瘤的手术治疗

1)经额叶入路适应证：较晚期较大垂体瘤且向鞍上发展，有视功能障碍者，可在直视下切除肿瘤，对视交叉减压较彻底。但对视交叉前置者进入蝶鞍内困难大，对微腺瘤手术更加困难2)经颞叶入路：

适用于肿瘤明显向视交叉后扩展的罕见情况和用于切除向鞍旁发展的垂体瘤，但对鞍内部分的肿瘤切除不满意。垂体瘤的手术治疗1)经额叶入路50垂体瘤的手术治疗3)经蝶骨翼（前外侧）入路

适用于垂体腺瘤向视交叉后上方，向旁发展者或侵入海绵窦者。

步骤：行颞部开颅术→切断颅低海绵窦的交通静脉→到达前床突附近→分开蛛网膜→到达视神经和颅内动脉旁→可探查视交叉前和视交叉旁→经视交叉和颈内动脉之间向视交叉下方后方探查。

优点：肿瘤易于切除，效果良好。

缺点：手术复杂，需处理好颅低静脉，可能损伤视神经、视交叉、颈内动脉及其后交通动脉、脉络膜上动脉和供应垂体瘤下丘脑的小动脉，以免引起不良后果和严重并发症。

垂体瘤的手术治疗3)经蝶骨翼（前外侧）入路

适用于垂体腺瘤51垂体瘤的手术治疗近10年来，新手术入路和改良的手术入路不断产生，主要的有以下几种：

1)扩大的额下硬膜外入路（Derome入路的改良）

暴露：颅底中线区域（筛窦，蝶窦，斜坡）

适于：切除长向前颅底、蝶窦、筛窦、鞍区及斜坡的巨大垂体瘤。

盲区：肿瘤长向鞍上区，后床突区及鞍旁海绵窦。

解决盲区的方法（华山医院）：联合额下，颞下硬膜内入路，增加肿瘤切除的彻底性。

2)经眶额蝶联合入路

它是经额和经蝶联合入路的改良，手术野暴露好，容易达到肿瘤全切除的目的，但手术创伤大，同样有脑脊液漏和颅内感染之虑。

垂体瘤的手术治疗近10年来，新手术入路和改良的手术入路不断产52垂体瘤的手术治疗3)经硬膜外海绵窦联合入路

Dolenc（1997）倡用，适用于对象为侵入鞍旁和（或）鞍上的垂体瘤，尤其是常规额下入路或经蝶入路手术复发者。在Dolenc的90个病例中，肿瘤全切除为92.5％，术后并发症<2%，无手术死亡。

4)改良冠状开颅,经大脑纵裂、蝶窦入路

该手术入路充分显露蝶鞍、蝶窦、鞍旁及鞍后,是切除巨大侵袭性垂体腺瘤的较理想方法。有文献显示，施术30例,肿瘤显微镜下全切除22例,全切除率达73%。27例随访2-3年,23例恢复正常工作,肿瘤无复发。

垂体瘤的手术治疗3)经硬膜外海绵窦联合入路

Dolenc（53垂体瘤的手术治疗经蝶垂体腺瘤切除术

1)有利之处：

①肿瘤切除的彻底性高；

②内分泌功能保留率高；

③视力视野恢复率高；

④手术麻醉需时少；

⑤并发症少，反应轻，恢复快；

⑥比开颅手术创伤小，损伤低。

⑦死亡率低

2)不利之处：

①经口，鼻粘膜，属污染性手术，感染机会上升；

②不能直视向鞍内发展的肿瘤和附近的视神经，动静脉，下丘脑等；

③鞍上发展的质地韧硬的大腺瘤难以彻底切除；

④鞍内腺瘤鞍上发展到前、中颅窝和斜坡后的无法全切除；

⑤鞍蝶正常或鞍隔部狭窄少于1cm的难以作鞍上肿瘤切除。垂体瘤的手术治疗经蝶垂体腺瘤切除术

54垂体瘤的手术治疗3)适应证：

①垂体微腺瘤；

②垂体腺瘤向鞍上发展，但不呈哑铃形，未向鞍旁侵袭，影像学提示，肿瘤质地松软者；

③垂体瘤向蝶窦内生长者；

④垂体瘤伴有脑脊液鼻漏者；

⑤垂体瘤卒中不伴有颅内血肿或蛛网膜下腔出血者；

⑥视交叉前置型垂体瘤；

⑦病员年老体弱，不能耐受开颅手术者。

垂体瘤的手术治疗3)适应证：

①垂体微腺瘤；

②垂体腺瘤55垂体瘤的手术治疗4)禁忌证：垂体腺瘤向鞍上哑铃形生长、鞍内部分很小、鞍隔硬膜环明显缩窄者,肿瘤明显向颅前窝颅中窝、颅后窝扩展者;肿瘤向鞍上生长,影像学提示肿瘤质地坚硬,蝶窦气化不良或年少蝶窦尚未发育,副鼻窦或鼻腔有炎症者;有凝血机制障碍或其他严重疾病者。

垂体瘤的手术治疗4)禁忌证：56垂体瘤的手术治疗

随着显微神经外科技术的提高以及神经影像诊断技术的发展，经蝶窦入路手术切除垂体瘤已广泛应用于临床，其手术入路方便、安全、创伤小，患者恢复快。我院2010年在显微镜下经单鼻孔蝶窦入路切除垂体瘤23例，疗效满意。总结如下：垂体瘤的手术治疗

随着显微神经外科技术的提高以及57临床资料

本组23例，男8例，女15例，年龄21岁～58岁，病程3个月至2年，平均1O个月。单侧或双侧视力下降伴颞侧视野缺损18例；内分泌功能障碍16例，其中月经紊乱、闭经10例，肢端肥大4例，性功能下降2例；头痛等颅高压表现6例。所有患者均行鞍区冠状CT扫描和MRI检查以明确肿瘤大小及侵袭部位。本组肿瘤直径为1.0cm～3.0cm。激素及病理检查：本组病例中，PRL腺瘤10例，GH腺瘤4例，ACTH腺瘤2例，无功能腺瘤7例。临床资料本组23例，男8例，女15例，年龄21岁～58岁，58结果

23例病人术后症状均有不同程度恢复，18例视力下降患者中，12例恢复正常，6例视力好转；16例内分泌功能障碍，9例月经恢复，1例性功能有改善，2例肢端肥大者有所减轻。临床复查激素水平13例恢复正常，3例有所下降。3个月后复查MRI，20例全切除，3例大部分切除。结果

23例病人术后症状均有不同程度恢复，18例视力下降患者59手术方法(1)清洁鼻腔。(2)选择入路鼻腔。为便于操作，通常选择右侧鼻腔。(3)将扩鼻器插入鼻孔，扩张后从垂直板根部折断鼻中隔推向对侧，找到蝶窦开口凿除蝶窦前壁约1.5cm×1.5cm，剥离蝶窦粘膜，可见鞍底骨质及鞍底硬膜，试行穿刺，证实为非动脉瘤后，电灼鞍底硬脑膜，切开硬膜，肿瘤一般呈灰白色，质软胶冻状，用刮匙即可切除肿瘤，鞍内肿瘤切除后可见鞍底有轻度下陷。手术方法(1)清洁鼻腔。60手术方法(4)显微镜下注意辨认肿瘤与垂体组织，用垂体瘤钳、刮匙及细吸引器小心谨慎地沿肿瘤四周之界限逐渐清除鞍内肿瘤。对于突人鞍上的肿瘤组织在鞍内切除后，适当增加颅内压，使鞍内肿瘤组织向下塌陷，方可切除充分。术中注意千万不能损伤鞍膈。⑸瘤床充分止血。肿瘤切除后鞍内用止血纱布或明胶海绵填塞止血。为防止术后出现脑脊液漏，用明胶海绵辅以医用生物胶封闭蝶窦。⑹复位鼻中隔软骨和粘膜，用膨胀止血海绵填塞鼻腔，保留后鼻孔通畅。此种手术入路不用剥离鼻粘膜，扩鼻器直接掰断鼻中隔，直接到达蝶窦前壁，简化了手术步骤，术后鼻中隔穿孔的概率大大减少，且术后鞍内蝶窦内明胶海绵填塞，无须修补鞍底，进一步缩短了手术时间。手术方法(4)显微镜下注意辨认肿瘤与垂体组织，用垂体瘤钳、刮61手术方法手术方法62垂体瘤的诊断与治疗课件63在中鼻甲和鼻中隔之间放副肾盐水棉片，增大间隙，减少出血显示中鼻甲显示中鼻甲在中鼻甲和鼻中隔之间放副肾盐水棉片，增大间隙，减少出血显示中64翻开上鼻甲，暴露蝶窦开口.窦口均位于蝶嵴上方两侧，蝶窦口的形态不一，而且两侧也不一致，但椭园形较多，少数呈条状裂隙。蝶窦气化良好者，窦口较大，且以条状裂隙较多，双侧呈八字形翻开上鼻甲，暴露蝶窦开口.窦口均位于蝶嵴上方两侧，蝶窦口的形65蝶窦前壁切除范围，椭圆插入鼻镜，分开垂直板蝶窦前壁切除范围，椭圆插入鼻镜，分开垂直板66开放蝶窦开放蝶窦67开放蝶鞍底和暴露垂体瘤暴露垂体瘤开放蝶鞍底开放蝶鞍底和暴露垂体瘤暴露垂体瘤开放蝶鞍底68清除病变清除病变69填塞瘤腔填塞瘤腔70一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目的、以病例为引导（casebasedstudyCBS)、、以问题为基础(problembasedlearningPBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。一、护理教学查房的概念是以临床护理教学为目71解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。目的意义解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、提高教学质量及护理72教学查房的方法预告式方法随机式方法事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房

教学查房的方法预告式方法随机式方法事先告知查房的内容73三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：

1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、计划、课程要求为重点病例选择：以典型病例为主三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：1、由护士74根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序75按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理程序为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价⑴病人得到了什么样的护理?⑵护士为病人解决什么问题?⑶病人是否达到健康目标?①+②两种方式的结合①以问题为基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房②以护理76四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象：现住院病人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者：带教老师或护士长3教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价4四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象77教学查房程序

查房准备与要求

4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）

病人右侧病人左侧床尾主查护生(士)责任护生或辅查护其他护生、及指导老师生、护士长护士（带教老师）（护理部人员）护师、护士

教学查房程序

查房准备与要求

4、查房人员的站位：（可根据实78教学查房的程序

（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生