外科学课件：乳腺疾病

乳腺疾病

breastdisease2015.04.23课程大纲乳房的解剖以及生理概要乳房检查多乳头、多乳房畸形急性乳腺炎乳房囊性增生病乳房肿瘤男性乳房肥大乳房的解剖A:

输乳管B:乳腺小叶C:输乳管窦D:乳头E:脂肪组织F:胸大肌G:肋骨腺体放大示意图A:正常腺体细胞

B:基底细胞膜

C:腺体中央乳房的淋巴分组和引流范围以胸小肌为标志，将腋区淋巴结分成三组：Ⅰ组即腋下（胸小肌外侧）组：引流乳腺外侧组、中央组、肩胛下组、腋静脉组、胸大小肌间组的淋巴结Ⅱ组即腋中（胸小肌后）组：引流胸小肌深面的腋静脉淋巴结Ⅲ组即腋上（锁骨下）组：引流胸小肌内侧的锁骨下静脉淋巴结乳房的淋巴引流途径

四个输出途径⑴经胸大肌外侧缘淋巴管→同侧腋窝淋巴结→锁骨下淋巴结→锁骨上淋巴结→胸导管（左）或右淋巴导管入静脉血流⑵向内侧→肋间淋巴管→胸骨旁淋巴结→锁骨上淋巴结→如上途径→静脉⑶两侧乳房间在皮下的交通淋巴管→从一侧乳房引流到对侧。⑷乳房深部淋巴网→腹直肌鞘和肝镰状韧带的淋巴管→肝脏

背阔肌胸小肌胸大肌胸大肌胸肌间淋巴结内乳淋巴结腋静脉腹部淋巴结锁骨上淋巴结锁骨

乳腺的淋巴引流途径内分泌腺靶器官月经周期青春期妊娠哺乳绝经后乳房的生理乳房检查病史采集视诊触诊特殊检查视诊一般视诊：对称性、隆起、凹陷、静脉曲张等乳头：凹陷、偏移、湿疹糜烂、溢液皮肤：红肿、水肿、溃烂不对称+静脉曲张酒窝征plateauphenomenon

桔皮征Peaud’orange

皮肤改变

乳头糜烂

Paget’sdisease乳头溢液

pippledisscharge乳头内陷、偏移男性乳腺癌乳腺的检查方法触诊

1患者被检查时采取的姿势

2医生的检查方法（检查手法检查顺序）

3检查应该注意的方面肿块大小、硬度、光滑度、边界、活动度与皮肤粘连情况（注意乳头乳晕区，溢液情况）腋窝淋巴结情况不要漏掉锁骨上的检查

触诊：手指掌面、循序进行

特殊检查钼靶摄片超声检查乳管镜MRI细胞病理学组织病理学

（一）X线钼靶照相

为诊断直径<0.5cm的小癌创造了条件。且出相快，成本较低，X线照射剂量低，诊断准确率可达80%左右，是术前诊断率较高的检查方法。目前的数字化显像可降低再检查率和假阳性率。注意

35岁以下的年轻妇女因其乳房织致密，X线不易查出病灶，且此期的乳腺组织处于对X线敏感期，一般不宜行X线检查。

形态不规则，密度不均匀，边界不清，边缘有毛刺的块影钙化点（二）CT：

分辨率高，增强可发现的2mm的微小癌灶及肿大的区域淋巴结。（三）MRI：

也有用于乳癌的诊断，但临床价值有待探讨。乳房MRI乳腺癌（四）乳腺导管造影术

乳腺导管造影术可清晰显示乳管内病变的部位及范围,弥补平片之不足，尤其对乳头溢液而体检无肿块，X线检查无钙化及其他体征的病例有较大的诊断价值。（五）乳腺导管纤维内视镜

选用0.45mm～0.75mm的纤维内镜，对导管内病变的诊断优于溢液细胞检查和导管造影检查。乳管镜检查（六）B超

超声检查优点适用于任何年龄、任何乳房类型、任何类型肿瘤；无创伤、无放射线、可重复性强；探查无盲区；血流探测有助于辨别良恶性肿瘤可行超声引导下的细胞学、组织学检查钙化灶（七）活组织病理检查针刺穿刺：细针细胞学、空心针组织学影像学引导活检切除活检针刺活检可以触及肿块时，通常用此法检查细针穿刺细胞学检查——用针从肿块中抽取细胞或液体空心针穿刺组织学检查——取一小块组织样本影像引导活检不能触及肿块时，在超声波或X-线的帮助下，活检针或真空泵抽取活组织病检。外科活检外科手术完整切除肿块，行病理学检查。随着粗针和超声引导下组织学检查的普及，肿块切除活检的适应证减少。多乳头、多乳房畸形临床表现：除正常的1对乳房外，还有另外的1个或者多个乳房或乳头治疗：一般不需特殊处理。考虑到美观可行手术治疗。多乳畸形急性乳腺炎一.病因:

除产后全身抵抗力下降以外，有二种原因：

1.乳汁淤积

：（1）乳头过小或内陷；

（2）乳汁过多或吸奶过少；（3）乳管不通。

2.细菌侵入：细菌→沿淋巴管侵入∕经乳

管侵入。

二．临床表现:

可分三期：瘀乳期、浸润期、脓肿期。第一阶段：乳房胀痛、乳汁郁积、皮肤红

热；第二阶段：乳房跳痛；寒战、高热、

WBC+DC升高，腋窝淋巴结肿大；第三阶段：脓肿形成：局部有波动或穿刺有

脓。处理原则脓肿形成前：消除感染，排空乳汁1.患侧停哺乳，排空乳汁，必要时退奶。2.应用抗菌素：抗生素全身应用。

(金黄色葡萄球菌多见：青霉素、头孢菌素)

脓液细菌培养+药敏→进一步指导用药3.局部热敷或理疗。

处理原则脓肿形成后：及时切开引流1.脓肿切开引流：（1）切口选择：弧形切口：乳晕脓肿，乳房深部

及乳房后脓肿。

放射状切口：乳房浅脓肿。（2）引流要点：低位、对口引流；

沟通间隔，充分引流；2.切开排脓；脓肿穿刺冲洗预防避免乳汁淤积良好哺乳习惯防止乳头损伤保持乳头卫生清洁婴儿口腔纠正乳头凹陷乳腺囊性增生病乳腺囊性增生病的特征常见于25～40岁，有2～3％的恶变率。增生改变有：（非炎症、非肿瘤）腺管周围伴有大小不等的囊肿形成腺管上皮乳头样增生伴乳管囊性扩张小叶实质增生

病因内分泌因素雌孕激素平衡失调非内分泌因素不良生活习惯，吸烟，情绪紧张临床表现乳房胀痛：有周期性，发生或加重于月经前期。乳房肿块：常多发性、一侧或双侧，结节状，

大小不一，肿块结节状质韧而不硬。乳头溢液：黄绿色、棕色或血性。有2～3％恶变：应注意有无迅速增长或质地变

硬的单个肿块出现，一旦有则高度怀疑恶性可能。

治疗无特殊的方法，但多数在数月～1～2年

间可以自行缓解，多不需特殊治疗。中药逍遥散、乳核散结片、乳癖消、小金丸、三苯氧胺等。上述治疗无效、发现局部病变有明显改变

时，应行活组织检查：如上皮细胞增生显著，可以行单纯乳房切除术；证实有恶变时，则行乳房根治性切除术。乳房肿瘤乳房纤维腺瘤导管内乳头状瘤乳房肉瘤乳腺癌乳房纤维腺瘤

一.病因与雌激素作用活跃有关，小叶内纤维细胞的ER的量或质发生异常，使其对雌激素敏感性异常增高。

18～25岁多发；15％为多发性。最常见的乳房良性肿瘤（3/4）二．临床表现主要是乳房肿块，与月经周期无关。多见于乳房外上象限，75％单发，少数多发。质硬、光滑、活动。有恶变的可能。手术切除，肿块应常规送病检。三.治疗开放手术微创切除巨大纤维瘤乳管内乳头状瘤

一.病理可见于任何年龄的成年妇女，40～50岁多发。多发生于大乳管近乳头的膨大部分，瘤体很小，带蒂而有绒毛。二．临床表现乳头血性溢液：局限性疼痛：当较大的肿瘤堵塞

乳管时。肿块：大乳管的乳头状瘤可扪及，挤压肿块出现乳头溢液。可以经乳管造影见有膨大的乳管。正常乳管病变乳管三．处理在溢液乳管内插入探针或美兰，沿探针作放射状切口，楔形切除包括病变乳管在内的乳腺组织。年龄大的妇女，可行单纯乳腺切除术。恶变时行乳癌根治术。乳房肉瘤临床表现

肿块较大，体积大，表现可见静脉曲张通常与皮肤无粘连淋巴结转移少见，以肺纵膈转移为主治疗

以单纯乳房切除为主化疗、放疗效果未定。乳腺癌

乳腺癌的流行病学

每年100多万妇女患乳腺癌

37万妇女死于乳腺癌北美、西欧发病占女性肿瘤首位美国110.6/10万

我国虽然不是乳腺癌的高发国家，发病率的增长速度却高出高发国家，并以每年2-3％的速度递增。我国乳腺癌发病特点发病率逐年上升发病高峰年龄提前，30岁开始呈增加趋势。发病高峰年龄为40-49岁，比西方妇女早10-15岁；就诊时病期相对较晚，中国Ⅲ、Ⅳ期为35%，美国Ⅲ、Ⅳ期为15%。

乳腺癌的发生过程正常增生非典型增生原位癌微小癌

10年10年

直径1cm

1年

3年

演变过程为连续过程，其间无截然界限乳管增生非典型乳管增生（ADH）非浸润性乳腺导管癌

（Noninvasivebreastcancer）浸润性乳腺导管癌（Invasivebreastcancer）尚不清楚，可能与下列因素有关：

内分泌因素：多认为与性激素水平失衡有关，如月经初潮<12岁；绝经>60岁；服用避孕药史8－10年以上等。此外与肾上腺皮质激素，甲状腺素等有一定关系。乳腺癌的病因遗传因素：病变有较明确的家族倾向，母系有乳腺癌者，人群发病率较对照组高一倍。免疫因素：约1/3乳腺癌患者有不同程度的免疫缺陷。病毒因素：在动物实验中已经证实，在人类尚不明确。其他：外伤刺激、良性病恶变、对侧乳腺癌等。乳腺癌的高危因素月经初潮早，小于12岁；绝经晚，大于55岁无生育哺乳史；高龄初产（30岁以后第一胎）；对侧有乳腺癌、有乳腺癌家族史；长期服用避孕药。食用过量动物性脂肪，绝经后体重超重。病理类型

非浸润性癌：导管内癌、小叶原位癌；早期、预后好浸润性特殊癌：乳头状癌，髓样癌，小管癌，腺样囊性癌，粘液腺癌，大汗腺样癌，鳞状细胞癌；分化较高，预后尚好

浸润性非特殊癌：浸润性导管癌、小叶癌、髓样癌、硬癌、腺癌、单纯癌等；分化低，预后差

其它：罕见癌乳腺癌转移途径局部扩展

直接侵犯皮肤、筋膜、胸肌等周围组织。血行转移

直接侵入血循环、转移至肺、骨、肝等远处器官。淋巴道转移

经胸大肌外侧缘淋巴管→同侧腋窝淋巴结→锁骨下淋巴结→锁骨上淋巴结→胸导管（左）或右淋巴导管侵入静脉血流→远处转移。向内侧→胸骨旁淋巴结→锁骨上淋巴结→如上途径→静脉。两侧乳房间在皮下的交通淋巴管→从一侧乳房转移到对侧。也可通过逆行转移至对侧腋窝或腹股沟淋巴结乳房深部淋巴网→腹直肌鞘和肝镰状韧带的淋巴管→肝脏。临床表现

外上象限（45～50％），乳头、乳晕（15～20％），内上象限（12～15％）。发病年龄我国高发年龄45-49岁

1.乳房肿块：早期为无痛性，单发小肿块，质硬，

境界不清，不易推动。

2.乳癌局部体征:⑴癌肿处皮肤凹陷：侵及Cooper’s韧带，“酒窝征”

⑵乳头内陷和乳头偏位：

⑶“橘皮样”改变：肿瘤侵及内皮和皮下淋巴管所致。3．侵及胸筋膜、胸肌、肿块固定：铠甲胸4．远处转移：⑴腋窝淋巴结肿大，可以引起上

肢淋巴水肿；锁骨上淋巴结肿

大；对侧腋窝淋巴结肿大

⑵肺转移：胸痛、气急。

⑶肝转移：肝肿大、黄疸。临床表现无痛的杀手

特殊乳癌

炎性乳癌：

①年青妇女，尤其在妊娠期或哺乳期。

②乳房如同急性炎症，无明显肿块，肿瘤在短期内侵及整个乳房，患乳淋巴管内充满癌细胞。

③转移早而广，预后极差。乳头湿疹样乳癌：

①

发现佩吉特细胞为特征

②乳头呈湿疹样改变、皮肤发红、糜烂、潮湿，继而乳

头内陷、破损。

③

乳晕深部扪及肿块。

④恶性程度低，发展缓慢，以根治术为主。

炎性乳癌

湿疹样乳癌

Paget’sdisease五.辅助检查（一）活组织检查：针吸细胞检查；切除活检；

术中快速冰冻（95％以上）,

蜡片（二）X线检查：（1）乳房钼靶：致密、不规则，

毛刺状阴影。

（2）乳管造影：诊断乳管内病变。（三）乳房超声检查：区别囊实性肿瘤有优势。（四）MRI:

敏感性高鉴别诊断纤维腺瘤囊性增生乳癌肉瘤结核年龄20-2525-4040-60中年20-40病程缓慢缓慢快快缓慢疼痛无周期性无无较明显肿块多单个成串多单个单个不定移动好好受限可受限边界清不清不清清不清病理诊断！！！

乳癌分期：T（原发癌）NMT0：原发癌未查出Tis:原位癌（非浸润癌及未查到肿块的乳头湿疹样癌）T1:癌瘤长经≤2cmT2:癌瘤长经＞2cm，≤5cmT3：癌瘤长经＞5cmT4:癌瘤大小不计，但侵及皮肤或胸壁；炎性乳癌

乳癌分期：TN（淋巴结）MN0：同侧腋窝无肿大淋巴结N1：同侧腋窝有肿大淋巴结，可推动N2：同侧腋窝肿大淋巴结融合或与周围组织粘连N3：有同侧胸骨旁淋巴结或同侧锁骨上转移

乳癌分期：TNM（远处转移）M0：无远处转移M1：有锁骨上淋巴结转移或远处转移

乳癌分期：TNM乳腺癌预防

1.早期发现，早期治疗，能减少晚期病例因而

治愈率，

死亡率。

2.破除乳房肿块是必不可少的体征的概念。3.重视乳腺癌的易感因素，进行普查。4.乳房钼钯摄片是最有效的检出方法乳腺癌治疗治疗观点的转变：局部全身性疾病治疗原则：以手术治疗为主，辅助化学药物治疗、内分泌治疗、放射治疗、生物治疗等措施的综合治疗。手术适应症：分期在0、Ⅰ、Ⅱ、部分Ⅲ期患者；全身情况差，主要脏器严重疾患，不能耐受手术者，已有远处转移为手术禁忌。乳腺癌治疗--手术治疗乳腺癌根治切除术（Halsted手术）

要求将整个患乳连同癌瘤周围至少3CM皮肤、乳腺周围脂肪组织、胸大小肌及其筋膜以及腋窝、锁骨下所有脂肪组织和淋巴结整块切除。扩大乳腺癌根治切除术是指包括清除胸骨旁淋巴结的乳腺癌根治切除术

改良乳腺癌根治切除术保留了胸大肌或胸大、小肌乳腺癌根治切除术。全乳房切除术－－全乳腺及胸大肌筋膜保留乳房的乳腺癌切除术－－完整肿块及腋LN清扫

D保乳术C改良根治术B扩大根治术AHalsted根治术胸骨旁淋巴结切除组织范围什么是前哨淋巴结

(SLN)SLN为病灶淋巴引流的第一站淋巴结若SLN没有转移，则腋窝其他淋巴结转移可能极小（＜5%），可免除腋窝淋巴结清扫若SLN有转移，则