鲍曼不动杆菌感染的治疗课件

多重耐药鲍曼不动杆菌感染的治疗多重耐药鲍曼不动杆菌感染的治疗1OUTLINE不动杆菌在临床分离菌中的比例不动杆菌的耐药性问题不动杆菌感染的抗菌治疗OUTLINE不动杆菌在临床分离菌中的比例2ConfusionofMDR,XDR,PDRdefinitionsThedefinitionsofMDR,XDR,PDRaresomewhatconfusing:ThereisnoorganizationorassociationresponsibleforgivingthedefinitionsDifferentdefinitionsofPDRaremadebydifferentprofessionalpersonsXDRisusedforbothMycobacteriumtuberculosisandcommonbacteriaTherapidincreasingofbacterialresistancechangesthedefinitionsuchasMDRConfusionofMDR,XDR,PDRdef3ControversyofdefinitionsbetweenPatersonandFalagasinCIDFalagasM,CID2008;46:1121PatersonD,CID2008;46:1122Univ.ofQueenslandCentreforClinicalResearch,AustraliaAlfaInstituteofBiomedicalSciences,GreeceTuftsUniv.MA,USAControversyofdefinitionsbet4Semanticdifferenceof“X”inXDRExtensiveDrugResistance(Extensivelydrug-resistant)(XDR)forM.tuberculosis1andcommongram-negativebacilli2ExtremeDrugResistance(XDR)forcommonGNB3MMWRMorbMortalWklyRep2006;55:301FalagasM,CID2008;46:1121PatersonDL,CID2007;45:1179Semanticdifferenceof“X”in5DefinitionsofMDR,XDR,PDRbyFalagasDefinitionsofPDR,XDRandMDR:多重耐药MDR(multidrugresistance):resistance≥3classesofantimicrobials极度耐药XDR(extensivedrugresistance):resistancetoallbut1or2泛耐药PDR(pandrugresistance):resistancetoALL

WhyPDRdefinedasresistanttoallantimicrobials?Theprefix“pan-”means“all”or“whole”Semantically,“extreme”(firstusedinthefieldofoncology/hematology)cannotbemoreinclusivethan“pan-”FalagasM,CID2008;46:1121DefinitionsofMDR,XDR,PDRb6DefinitionofXDR(ExtremeDrugresistance)forGNBbyPatersonLackingsusceptibilityto:β-lactams:Cefepime,Ceftazidime,Imipenem,Meropenem,Piperacillin/tazobactamQuinolones:Ciprofloxacin,Levofloxacinplusto:Ticarcillin-clavulanate,Ampicillin-sulbactamAminoglycosidesincludingamikacinTigecyclinePolymyxins(colistinandpolymyxinB)PatersonDL,CID2007;45:1179EqualtothedefinitionofPDRbyFalagasDefinitionofXDR(ExtremeDru7常见糖非发酵菌Non-fermenters假单胞菌属铜绿假单胞菌Pseudomonasaeruginosa不动杆菌属鲍曼不动杆菌Acinetobacterbaumannii窄食单胞菌属嗜麦芽窄食单胞菌Stenotrophomonasmaltophilia产碱杆菌属粪产碱杆菌Alcaligenesfaecalis伯克霍尔德菌属洋葱伯克霍尔德菌Burkholderia

cepacia黄杆菌属(金黄杆菌属)脑膜败血黄杆菌Flavobacteriummeningosepticum（脑膜败血金黄杆菌

Chryseobacteriummeningosepticum）常见糖非发酵菌Non-fermenters假单胞菌属8上海地区糖非发酵菌

在革兰阴性杆菌比例的上升趋势

(WangF,etal.IntJAntimicrobAgents2003;22:444)Year上海地区糖非发酵菌

在革兰阴性杆菌比例的上升趋势

(Wang9革兰阴性菌中40％（12337/31002）为糖非发酵菌前6位革兰阴性菌株数％大肠埃希菌799226假单胞菌属524817克雷伯菌属495916不动杆菌属479615肠杆菌属16845嗜麦芽窄食单胞菌16565CHINET2009前6位最常见革兰阴性菌中，3个为糖非发酵菌合计84％革兰阴性菌中40％（12337/31002）为糖非发酵菌10上海地区糖非发酵菌中3个主要菌种的构成比变迁铜绿假单胞菌比例呈下降趋势不动杆菌属比例呈上升趋势嗜麦芽窄食单胞菌趋于稳定上海地区糖非发酵菌中3个主要菌种的构成比变迁铜绿假单胞菌比例1112A.baumanniiisthemostcommonpathogenofHAPinChinaAmulti-centersurveyconductedin12hospitalsinChinafrom2008to2010toknowtheincidenceandcausativepathogensofHAP.LiuYN,unpublisheddatabypersonalcommunicationPercentage(%)A.baumanniiP.aeruginosaS.aureusK.pneumoniaeC.albicansS.maltophiliaE.coliE.cloacaeC.TropicalCoNSTheincidenceofHAPvariesfrom0.9-4.1%indifferenthospitalsinChinaA.fumigatus12A.baumanniiisthemostcom121995-2004年上海地区CSF分离菌的分布李光辉，中华医院感染杂志2007;17:1278不动肺克大肠绿脓肠杆菌鲍曼不动杆菌是医院获得性脑膜炎最常见的革兰阴性杆菌1995-2004年上海地区CSF分离菌的分布李光辉，中华医132009年华山医院不同标本的常见分离菌不动杆菌属是医院获得性脑膜炎、肺炎等感染的常见病原菌2008年起成为首位致病菌2009年华山医院不同标本的常见分离菌不动杆菌属是医院获得性14呼吸机在耐药不动杆菌的传播中

起了重要作用某医院脑外科病房，同时5个病人出现颅内感染脑脊液持续引流，混浊4个病人脑脊液培养为溶血不动杆菌（仅头孢吡肟、阿米卡星敏感）问题：感染源？如何避免颅内感染再次发生？如何治疗？呼吸机在耐药不动杆菌的传播中

起了重要作用某医院脑外科病房，15呼吸机在耐药不动杆菌的传播中

起了重要作用感染源：手术室？呼吸机可能大，依据：脑外科手术多需全麻，气管插管，麻醉复苏一例老年病例同时有呼吸道感染，痰培养也为溶血不动杆菌，耐药性相同一例为硬膜外血肿清除，手术过程中硬脑膜为破损，也出现颅内感染处理：停用原呼吸机(2~3月？)→后未再出现颅内感染流行治疗：头孢吡肟＋阿米卡星→5例均痊愈出院呼吸机在耐药不动杆菌的传播中

起了重要作用感染源：16OUTLINE不动杆菌在临床分离菌中的比例不动杆菌的耐药性问题不动杆菌感染的抗菌治疗OUTLINE不动杆菌在临床分离菌中的比例17纽约地区分离鲍曼不动杆菌的耐药性高、上升快对亚胺培南的敏感率由1999年的67％降至2006年的37％JAC2007纽约地区分离鲍曼不动杆菌的耐药性高、上升快JAC2007182002-08美国鲍曼不动杆菌

对碳青霉烯类等抗菌药的耐药性上升趋势MeraRM,49thICAACN＝55,330Carbapenemassociatedmulti-drugnon-susceptibilitywasdefinedasresistancetocarbapenemsandtwoormoreofthefollowingfourdrugclasses:antipseudomonalcephalosporins,β-lactamaseinhibitorcombinations,fluoroquinolones,andaminoglycosides2008年对碳氢霉烯类耐药率近50％2002-08美国鲍曼不动杆菌

对碳青霉烯类等抗菌药的耐药性19全球范围收集不动杆菌属对抗菌药的敏感性低MendesRE,49thICAAC4,204Acinetobacterspp.werecollected:USA(17%)European(EU;22%)LatinAmerican(LA;25%)Asian(36%)2008年对亚胺培南敏感率50％全球范围收集不动杆菌属对抗菌药的敏感性低MendesRE20上海地区不动杆菌属对抗菌药的耐药性变迁(%)抗菌药19992000200120022003200420052006200720082009头孢哌酮－舒巴坦--5689141281120哌拉西林4151444249525755585860头孢他啶4046303843455048535554头孢哌酮64-57596579-51457935头孢吡肟-33292935374351464648哌拉西林－三唑巴坦19-202730323744464753氨苄西林－舒巴坦1116192119223034亚胺培南4332441016212738美罗培南-43-561117222840阿米卡星3133313133364144424449环丙沙星3745373842465050555757对碳氢霉烯类的耐药率，2005年较2004年上升1倍；近年来持续上升上海地区不动杆菌属对抗菌药的耐药性变迁(%)抗菌药199921(2009n=4796,A.baumannii87%;2010n=5523,A.baumannii90%)CHINET2009&2010不动杆菌属对抗菌药的耐药性高(2009n=4796,A.baumannii87%22泛耐药菌发生情况（不包括多粘菌素及替加环素）CHINET2009医院铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌总株数（％）总株数（％）华山医院9/8501.1118/60319.6瑞金医院13/3313.960/42914.0协和医院4/4740.8213/50542.2同济医院7/4881.423/4265.4浙医一附院12/6062.0200/74127.0广州一附院0/3220.018/1899.5重医一附院6/1673.66/2612.3北京医院14/4673.027/9927.3儿科医院0/1920.00/1330.0儿童医院1/971.016/13611.8甘肃人民医院0/1310.05/1234.1新疆医大一附院0/1220.00/1110.0安徽医大一附院12/3083.923/2389.7昆明医大一附院7/3572.00/1690.0合计85/49121.7709/416317.02008年85/41302.1340/312010.92007年129/39883.276/27182.8201021%20101.7%泛耐药菌发生情况（不包括多粘菌素及替加环素）CHINET23鲍曼不动杆菌耐药性小结包括中国在内的全球范围，鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类的耐药率~50％我国泛耐药鲍曼不动杆菌的发生率高，近4年明显上升鲍曼不动杆菌耐药性小结包括中国在内的全球范围，鲍曼不动杆菌对24OUTLINE不动杆菌在临床分离菌中的比例不动杆菌的耐药性问题不动杆菌感染的抗菌治疗OUTLINE不动杆菌在临床分离菌中的比例25鲍曼不动杆菌感染可选用的抗菌药含舒巴坦的β内酰胺酶抑制剂合剂：头孢哌酮/舒巴坦氨苄西林/舒巴坦碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南等氨基糖苷类：阿米卡星、异帕米星多粘菌素类：多粘菌素E（colistin，粘菌素）、多粘菌素B替加环素（tigecycline）四环素类：米诺环素、多西环素利福平其他喹诺酮类如环丙沙星、莫西沙星头孢菌素类如头孢他啶、头孢吡肟其他β内酰胺酶抑制剂合剂如哌拉西林/他唑巴坦鲍曼不动杆菌感染可选用的抗菌药含舒巴坦的β内酰胺酶抑制剂合剂26含舒巴坦的β内酰胺酶抑制剂合剂因β内酰胺酶抑制剂舒巴坦对不动杆菌属具抗菌作用，故舒巴坦合剂对不动杆菌具良好的抗菌活性国际上某些国家使用氨苄西林/舒巴坦，国内多使用头孢哌酮/舒巴坦优点：对不动杆菌均良好抗菌活性，头孢哌酮/舒巴坦的耐药率24％，为目前临床使用抗菌药中耐药率最低者之一静脉给药，可用较大剂量，相对安全缺点：舒巴坦的每日给药剂量仍不确定，现多认为对于耐药不动杆菌感染舒巴坦的剂量可增加至6g/天给药方案头孢哌酮/舒巴坦：3g（头孢哌酮2g＋舒巴坦1g）q8h或q6h，静脉滴注氨苄西林/舒巴坦：4.5g，q8h或q6h，静脉滴注含舒巴坦的β内酰胺酶抑制剂合剂因β内酰胺酶抑制剂舒巴坦对不动27碳青霉烯类优点：临床应用品种多：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、比阿培南对敏感菌均很强抗菌作用缺点：全球范围内的耐药率~50％临床应用：用于敏感菌所致的各类感染与多粘菌素等其他药物联合治疗XDR或PDR菌株的感染PK/PD指导临床给药对于一些敏感性下降或中度敏感的菌株（MIC4～16mg/L），延长碳青霉烯类抗菌药的静脉滴注时间如每次静滴时间延长至3h，可使血药浓度到达MIC以上（T>MIC）的时间延长碳青霉烯类优点：28氨基糖苷类优点：具较好抗菌活性，耐药率近50％缺点：肾、耳毒性大组织浓度低，在酸性环境中抗菌活性下降临床应用：多与其他抗菌药联合治疗敏感不动杆菌感染给药方案：国外推荐阿米卡星每天15mg/kg（0.8~1.2g），国内常用0.6g每天一次给药，对于严重感染且肾功能正常者，可加量至0.4g每天2次静滴氨基糖苷类优点：29多粘菌素类分为多粘菌素B及多粘菌素E（colistin，粘菌素），临床应用的多为多粘菌素E，目前国内无供应国际上推荐的剂量为粘菌素每天2.5mg/kg~5mg/kg（200~400万U，100万U相当于多粘菌素E甲磺酸盐80mg），分2～4次静滴优点：耐药率低缺点：肾毒性及神经系统不良反应发生率高存在异质性耐药，常需与其他抗菌药合用给药剂量仍不确定多粘菌素类分为多粘菌素B及多粘菌素E（colistin，粘菌30替加环素Tigecycline甘氨酰环素类(glycylcyclines)：四环素类米诺环素的衍生物抗菌谱极广MRS、PRSP、VRE多重耐药革兰阴性菌脆弱拟杆菌等厌氧菌肺炎支原体等非典型病原体糖非发酵菌对多重耐药不动杆菌具良好抗菌活性，MIC902mg/L铜绿假单胞菌对其耐药替加环素Tigecycline甘氨酰环素类(glycyl31替加环素Tigecycline多次给药时半衰期约为40h，主要以原形排出，59％粪便排出，33％尿液排出美国FDA批准用于复杂性皮肤软组织感染(2005)复杂性腹腔感染(2005)社区获得性肺炎(2009)国内适应证复杂性腹腔感染2010.11批准

给药方案为100mg负荷剂量继以50mgq12h静滴，主要不良反应为胃肠道反应在某些国家或地区用于不动杆菌所致ＶＡＰ的治疗缺陷：对不动杆菌ＭＩＣ的临界水平，存在耐药株血药浓度低，不适合单用于血流感染给药剂量较小，抑菌剂，常需与其他抗菌药合用替加环素Tigecycline多次给药时半衰期约为40h32四环素类优点：耐药率低，米诺环素的耐药率为23％美国FDA批准该药用于鲍曼不动杆菌的治疗，但临床资料不多缺点：抑菌剂给药剂量小米诺环素国内无静脉制剂临床应用：与其他抗菌药合用，治疗高度耐药鲍曼不动杆菌感染给药方案：米诺环素100mgq12h静滴，国内可使用口服片剂多西环素针剂（剂量同米诺环素）四环素类优点：33利福平体外及动物体内实验显示，利福平对鲍曼不动杆菌具杀菌作用，但单用容易产生耐药性与其他抗菌药联合治疗多重耐药菌感染国际上有报道给药剂量为10mg/kgq12h静滴。也可使用300mg每天2次口服利福平体外及动物体内实验显示，利福平对鲍曼不动杆菌具杀菌作用34鲍曼不动杆菌的抗菌治疗(国际)非多重耐药菌感染敏感的β内酰胺类抗菌药根据药敏试验结果选用其他敏感抗菌药多重耐药菌感染碳青霉烯类舒巴坦或含舒巴坦合剂碳青霉烯类耐药菌感染多粘菌素与利福平等其他抗菌药合用对于有气管支气管炎或呼吸机相关性肺炎者，可用多粘菌素雾化吸入替加环素对于考虑由复数菌引起的复杂性腹腔感染及皮肤软组织感染，可作为首选药物CurrOpinInfectDis2010;23:332鲍曼不动杆菌的抗菌治疗(国际)非多重耐药菌感染CurrO35PDR、XDR鲍曼不动杆菌感染的治疗(国际)单药：多粘菌素、替加环素(?)两药联合：多粘菌素+亚胺培南舒巴坦＋亚胺培南利福平＋亚胺培南多粘菌素+利福平多粘菌素＋舒巴坦三药联合亚胺培南+利福平+多粘菌素亚胺培南+利福平+妥布霉素（异帕米星？）

PDR、XDR鲍曼不动杆菌感染的治疗(国际)单药：多粘菌素36多立培南与粘菌素联合治疗XDR不动杆菌感染的实验与临床研究

ShiekdsRK,49thICAAC（Univ.ofPittsburgh）5株XDR不动杆菌：4株协同作用，1株相加作用。杀菌曲线实验显示由单药不能杀灭或抑菌作用变为联合后均呈杀菌作用联合后药物浓度可达MIC以上单药MIC(mg/L)联合后MIC(mg/L)多立培南32-641-16粘菌素0.5-20.25-0.5以多立培南＋粘菌素治疗4例XDR不动杆菌所致实质脏器移植术后肺炎，3例痊愈，1例于治疗后1周出现铜绿假单胞菌二重感染而停药结论：多立培南＋粘菌素可能为治疗XDR不动杆菌感染的有效治疗选择XDR不动杆菌感染的治疗多立培南与粘菌素联合治疗XDR不动杆菌感染的实验与临床研究37多粘菌素与碳氢霉烯类联合治疗器官移植患者的PDR鲍曼不动杆菌感染

E.KWAK,49thICAACK-982(Univ.ofPittsburgh)

13例PDR鲍曼不动感染（12例肺炎、1例纵隔炎），9例死亡2007~08，以替加环素及利福平为基础的联合治疗，6例均死亡08年12月起，改为多粘菌素与碳氢霉烯类的联合治疗，4例中3例有效3例以多粘菌素＋氨苄西林/舒巴坦治疗（对后者显示中敏），1例有效，2例死亡结论：以以往均死亡的历史对照显示，多粘菌素与碳氢霉烯类的联合可显著提高PDR鲍曼不动移植后感染的疗效多粘菌素与碳氢霉烯类联合治疗器官移植患者的PDR鲍曼不动杆菌38泛耐药鲍曼不动杆菌感染治疗（国内？）方案：呼吸道感染大剂量头孢哌酮/舒巴坦(3.0q8h)＋多西环素(0.1q12h或tid静滴)大剂量氨苄西林/舒巴坦+多西环素中枢神经系统感染及血流感染大剂量头孢哌酮/舒巴坦(3.0q8h)＋多西环素(0.1q12h或tid静滴)＋碳青霉烯类疗效相关因素：气管插管、其他异物留置昏迷全身营养因素：低蛋白血症、贫血等泛耐药鲍曼不动杆菌感染治疗（国内？）方案：39例极度耐药（XDR）鲍曼不动杆菌肺炎的治疗M75yCOPD病史20余年，继发感染伴呼衰入ICU，使用呼吸机痰培养