抗菌药物治疗病例

抗菌药物病例商量2012-03-23老年男性，64岁，卧床。

主诉：发作性行走偏斜50天，间断高热、寒颤16天，皮疹3天。

现病史约50天前（2011-10-31）消灭发作性行走偏斜，在我院查头颅核磁示脑梗塞，以①脑梗塞②高血压病3级极高危收入神经内二科，给予抗血小板、调脂、活血，保护脑组织并促进侧支循环建立等对症治疗。约30天前（2011-11-16）晨起消灭一过性言语不利及右侧肢体无力，约1h缓解，其后消灭意识不清，急复查头颅CT，未提示脑出血，转至ICU，连续给予抗血小板、脑保护、醒脑等对症处理。病情逐渐好转。现病史16天前（2011-11-29）上午11:00突起高热、伴寒颤，最高T40℃，血培育示阴沟肠杆菌痰培育示肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等尿常规示菌尿发现肝功能进行性恶化予以美罗培南抗感染，异甘草酸美保肝治疗并停用可疑损伤肝脏药物，体温逐渐下降，肝功能好转；现病史5天前（2011-12-10）再次突起高热伴寒颤，予以拔除股静脉、尿管，患者体温降至正常。3天前（2011-12-12）消灭大片皮疹，考虑美罗培南过敏，改用莫西沙星，因年终结账出院并再入院（2011-12-15）。既往史：高血压5余年，最高180/110mmHg，日前长期口服硝苯地平治疗，血压掌握在140/100mmHg左右。否认糖尿病、冠心病。有输血史。无肝炎、结核及其他传染病史。预防接种史不详。美罗培南过敏史。个人史：生于本地，否认长期外地居住史，无疫区居住史。无冶游史。无吸烟史。无嗜酒史。婚姻史：适龄结婚，配偶体健，子女体健。家族史：父母已故。死因不详。否认家族中有传染性疾病、代谢性疾病、冠心病、高血压、糖尿病、血友病、肿瘤、遗传病史。

体格检查体温：36.8℃脉搏：77次/min呼吸：17次/min血压：147/95mmHg

入院诊断（2011-12-15）1、脑梗塞2、高血压病3级（极高危）3、脓毒血症 肺部感染尿路感染4、药物性肝损伤5、美罗培南药物过敏

2011-12-15病程患者嗜睡状态，颈、前胸壁、腹和双上肢可见多量红色丘疹，有融合，高出皮肤，压之褪色，中间隔正常皮肤，炉甘石外用。两肺呼吸音稍粗，未闻及干、湿罗音，心率71次/分，律奇，心音有力，全腹软、无压痛、反跳痛、肌紧张；肝脾肋下未及，肠鸣音正常存在，左上肢肌力Iֿ级，左下肢II+、右侧肢体肌力IVֿ级，双侧膝腱反射未引出，双侧Babinskisign阴性。2011-11-15日入院时查乙肝五项均为阴性，肝功能正常，现肝功能进行性恶化，停用可疑损伤肝脏药物，肝功能好转，考虑药物性肝损伤；应用美罗培南后消灭大片皮疹，考虑药物过敏与美罗培南有关。2011-12-16病程病情平稳，无发热，无腹泻，能自主咯痰，痰量中，色黄白，稀薄，无臭味；胃管通畅，无返流；自主排尿，尿色淡黄，量约3800ml，无大便，全天入量约4170ml。晨监护示：T35.8℃,P74次/min,R

17次/min,BP122/82mmHg,SPO296%.查体同前。2011-12-17病程白天病情平稳，11:00pm后体温有上升趋势，最高T37.5℃，无腹泻，能自主咯痰，痰性状同前；胃管通畅无返流；尿道口有两处1mm*1mm溃疡面，予以撤除接尿器更换尿管，尿管通畅，尿色淡黄，量约1665ml，已多日无大便，全天入量约2450ml。晨监护示：T37.5℃,P81次/min,R

23次/min,BP126/79mmHg,SPO296%.查体：患者嗜睡状态，全身均可见多量红色丘疹，以颈、前胸、背为著，较昨日明显增多，有融合伴局部水肿，高出皮肤，压之褪色，中间隔正常皮肤，有抓痕。两肺呼吸音稍粗，未闻及干、湿罗音，心率74次/分，律奇，余查体同前。2011-12-17病程昨日查血常规示WBC较前上升，仍以N为主;肝药酶较前下降；尿常规为提示尿路感染；电话查询15日血培育结果无阳性提示。目前患者在诊疗过程中再次消灭体温上升，考虑与浓毒血症和药物过敏相关。但此次再发热，呈低热、无寒颤，且呈缓慢上升，与前期脓毒血症表现不同，结合患者消灭皮疹后，对症处理效果差，考虑不除外发热因药物过敏所致，指示停用抗生素，并监测血常规、血培育，进一步明确发热缘由。2011-12-18病程昨日停用抗生素后，患者体温及白细胞均呈上升趋势，但嗜酸性粒细胞不高，提示患者白细胞上升、体温上升与感染未能完全掌握有关，与药物过敏无关。结合患者12月10日血培育提示肠杆菌属感染，与11月29日两次血培育结果全都，但先后用美罗培南、莫西沙星，总应用时间仅两周左右，从12月16日起血常规示WBC逐渐上升，N%亦上升，伴随T上升，最高T亦逐渐上升，考虑感染因素仍未解除。尿常规正常，尿道口无红肿、分泌物，尿色凉爽，不支持尿路感染；呼吸平稳，痰性状较前无变化，查两肺听诊呼吸音稍粗，未闻及干、湿性啰音，不考虑肺部感染；结合既往治疗过程，仍考虑血行感染。处理：停用12月13日以前应用的全部药物；应用头孢吡肟，甲泼尼龙20mg；复查血常规、C-反应蛋白等，观察变化趋势；亲密观察皮疹变化。2011-12-18病程生化检查

ALT（0-42）IU/lAST（8-40）IU/l12.1620912712.208945

12.27463312.283830血常规

WBC（4-10）*109/LN%（50-70）%12.168.5276.9012.179.5779.4012.1810.6479.1012.198.7777.3012.2010.1078.4012.228.5468.5

12.248.2971.3012.278.0667.40起始时间用药医嘱停止时间12月17日头孢吡肟针1givgttbid12月23日月日月日体温单药学服务及糖尿病教育教育计划改善生活方式调整饮食运动增加沟通，保持心情愉快定期监测血糖、血压、血脂。每半年查肝肾功能，进行眼科检查。药学服务药物剂量服药时间亚莫利（15片）4mg口服，一日1次，早餐时服用艾汀片15mg一日1次，早餐前服拜糖平片poTid50mg口服，一日3次，与第一口饭同服多烯酸乙酯胶丸1.25g口服，一日3次，三餐时服舒降之20mg口服，一日1次，睡前服拜阿司匹林肠