重症感染的优化抗生素治疗

重症感染的优化抗生素治疗

呼吸科

1精选ppt弗莱明发现青霉素

AlexanderFleming(1881-1955)

1928年，于伦敦圣玛丽医院偶见葡萄菌培养皿中灰绿色霉点霉点周围的细菌被杀死将霉菌接种到肉汤培养液中生长，取滤液加入葡萄球菌培养皿细菌被杀死滤液稀释100，乃至800倍亦然是为最早的粗制青霉素2精选ppt

二战招贴画：感谢盘尼西林…他能够回家啦！3精选ppt出现许多全球性细菌耐药难题VISA/VRSA万古霉素中介/耐药的金葡菌MRSA耐甲氧西林的金葡菌VRE耐万古霉素肠球菌PRP 耐青霉素肺炎链球菌P.Aeruginosa铜绿假单孢菌Acinetobac不动杆菌P.SMA嗜麦芽窄食假单孢菌Enterobacter肠杆菌属(ESBLs/AmpC)

4精选pptMDR,multidrug-resistant多重耐药病原菌铜绿假单孢菌不动杆菌产ESBLs酶的肺炎克雷伯菌MRSA5精选ppt如何由敏感变为耐药？两个基本前提存在耐药基因天然存在或突变产生染色体介导，如AmpC酶基因去阻遏后天获得或脂粒介导细菌获得耐药基因的主要方式，ESBLs…抗生素的选择性压力感染—抗生素应用—产生耐药—增加抗生素压力…恶性循环!6精选ppt耐药菌株存活耐药菌株占优势抗生素杀死敏感菌株耐药株繁殖/基因遗传某些细菌增殖一代仅需15-20min!7精选ppt升阶梯疗法(escalationtherapy)尽量避免广谱强效抗生素，循序渐进治疗初始，选用一线抗生素治疗无反应者，换用更强效药物传统选药方式旨在避免导致细菌耐药减少医疗费用“留一手，病情加重时再用”8精选ppt升阶梯疗法(escalationtherapy)对轻中度感染或非耐药菌株感染适宜重症感染或MDR病原菌感染者？初始治疗往往不能完全抑制病原菌，诱导产酶的耐药菌株，反而造成严重耐药事件病程延长，病情加重，即使更换强力抗生素，未必能够改善预后及降低死亡率9精选ppt在弗莱明细菌蓓蕾学校，认真讲授“细菌培养”课抗生素第一定律：那些不能将我们杀死的抗生素，反而会使我们变得更加强壮10精选ppt初始抗生素治疗不恰当增加死亡率Source:KollefM,etal:Chest1999;115:462-74感染病人数不当治疗恰当治疗42.0%死亡率17.7%死亡率RelativeRisk=2.37(95%C.I.1.83-3.08;p<.001)存活死亡11精选ppt初始抗生素治疗不恰当增加死亡率患者严重sepsis/感染性休克Sepsis感染性休克导管相关性血行感染Sepsis例数904270783392634%恰当23%17%11%14%9%12精选ppt初始抗生素治疗不恰当增加死亡率Inappropriateinitialantimicrobialtherapyasariskfactorformortalityinpatientswithcommunity-onsetPseudomonasaeruginosabacteraemia不恰当抗微生物药治疗是社区发作铜绿假单胞菌菌血症患者死亡率的风险因子EurJClinMicrobiolInfectDis(2008)7:1219–1225回顾性分析(2000,1-2005,10)入急诊室48小时内发作，社区获得性铜绿假单胞菌菌血症病例总例数104，平均年龄57.61±14.44，M:F,58:48其中健康机构获得者(88.7%)、原发病为恶性肿瘤居多(n=83,78.3%)50例(47.2%)存在中性粒细胞缺乏、56例(52.8%)为感染性休克13精选ppt不恰当初始治疗增加死亡率30天死亡率总体：26.4%(28/106)恰当治疗：18.2%(10/55)不当治疗：35.3%(18/51)(P=0.046)CheongHS.etal.EurJClinMicrobiolInfectDis(2008)7:1219–122514精选ppt恰当抗生素治疗的定义正确的种类(覆盖所有可疑的致病菌)最佳的剂量正确的给药途径(保证抗生素到达治疗部位)必要的联合应用

AmericanThoracicSociety;InfectiousDiseasesSocietyofAmerica.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AJRCCM.2005,15;171:388-416.

15精选ppt矛盾?！初始治疗不得不应用广谱强效抗生素，全面覆盖所有的可疑致病菌，否则影响预后广覆盖的强效抗生素治疗，导致强大的抗生素选择性压力，必然增加致病菌耐药降阶梯治疗试图达到两方面的平衡16精选ppt降阶梯治疗(De-escalationtherapy)上世纪90年代末一些专家提出欧洲临床微生物和感染会议(2000)共识：塔拉戈纳策略(TheTarrangonaStrtegy)得到进一步的国际认可：第21届急诊医学和监测医学国际研讨会第22届国际化疗会议17精选ppt降阶梯治疗(De-escalationtherapy)对耐药菌感染的高危患者，一开始就选择广谱抗生素组合、以覆盖最可能的感染致病菌一旦获得病原学检查结果(48-72小时)，尽快改为敏感的窄谱抗生素方案，若感染诊断不成立，则停用抗生素18精选ppt降阶梯治疗(De-escalationtherapy)实施要点选择适合降阶梯治疗的病例应用抗生素前收集细菌培养标本经验性初始抗生素组合获得病原学依据后立即调整方案监测后续疗效19精选ppt降阶梯策略的效果143例VAP患者(气管内吸引和BAL培养诊断)降阶梯治疗58例(40.5%)ICU留住天数缩短(17.2vs.22.7,p<0.05)住院期缩短(23.7vs.29.8,p<0.05)死亡率降低AmericanThoracicSociety,InfectiousDiseasesSocietyofAmerica.AmJRespirCritCareMed.2005,171(14):388-416.GiantsouEetal.IntensiveCareMed2007,33(9):1533-1540.20精选ppt降阶梯策略的效果KollefMH,MorrowLE,NiedermanMS,LeeperKV,AnzuetoA,Benz-ScottL,etal.

Clinicalcharacteristicsandtreatmentpatternsamongpatientswithventilatorassociatedpneumonia.呼吸机相关性肺炎的临床特征与治疗类型Chest2006;129:1210–8.21精选ppt启动初始治疗时间也很重要建议及早开始静脉应用抗生素感染性休克确认后1小时内(1B)严重sepsis而无休克者确认后1小时内(1D)

SurvivingSepsisCampaign:Internationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock:2008.CritCareMed2008;36(1):296-327.

22精选ppt有效抗生素给药启动时间与死亡率

Durationofhypotensionbeforeinitiationofeffectiveantimicrobialtherapyisthecriticaldeterminantofsurvivalinhumansepticshock人感染性休克启动有效抗微生物治疗前的低血压时间是决定存活的关键CritCareMed.2006Jun;34(6):1589-96回顾性队列研究，July1989-June2004加拿大和美国，10家医院(4个教学、6个社区)14个ICU(内科4个、外科6个、内外科混合型6个)主要结局指标：存活出院23精选ppt有效抗生素给药启动时间与死亡率明显低血压后1小时内针对分离或怀疑病原菌给于抗微生物药物者，存活率达79.9%.此后6小时，给药时间每延迟1小时，存活率平均降低7.6%Kumaretal,Durationofhypotensionbeforeinitiationofeffectiveantimicrobialtherapyisthecriticaldeterminantofsurvivalinhumansepticshock.CritCareMed.2006Jun;34(6):1589-9624精选ppt有效抗生素给药启动时间与死亡率AdaptedfromKumarA,CriticalCaremedicine2006Vol.34,No6.25精选ppt有效抗生素给药启动时间与死亡率低血压后第2小时接受有效抗菌药物，与第1小时内者比较，住院死亡率显著增加(OR1.67;95%CI1.12-2.48)多因素分析(包括APACHEII及治疗参数等)：有效抗微生物药物使用的启动时间，是预示结局最强的单一因子Kumaretal,Durationofhypotensionbeforeinitiationofeffectiveantimicrobialtherapyisthecriticaldeterminantofsurvivalinhumansepticshock.CritCareMed.2006Jun;34(6):1589-9626精选ppt有效抗生素启动给药时间与死亡率Kumaretal,Durationofhypotensionbeforeinitiationofeffectiveantimicrobialtherapyisthecriticaldeterminantofsurvivalinhumansepticshock.CritCareMed.2006Jun;34(6):1589-96Mediantime:6hours低血压发生后时间(小时)27精选ppt有效抗生素给药启动时间与死亡率结论：成人感染性休克患者明显低血压后，第1小时内启动有效抗微生物药物使用，可增加存活出院尽管死亡率随用药的延迟进行性增加，仅50%感染性休克患者在明显低血压后6小时内得到有效抗微生物治疗Kumaretal,Durationofhypotensionbeforeinitiationofeffectiveantimicrobialtherapyisthecriticaldeterminantofsurvivalinhumansepticshock.CritCareMed.2006Jun;34(6):1589-9628精选ppt延迟治疗增加死亡率Delayingtheempirictreatmentofcandidabloodstreaminfectionuntilpositivebloodcultureresultsareobtained:apotentialriskfactorforhospitalmortality.延迟经验性治疗念珠菌血流感染至获得阳性培养结果：住院死亡率的潜在风险因子

MorrellM,FraserVJ,KollefMH(2005)AntimicrobAgentsChemother49:3640–3645157例真菌血流感染回顾性队列分析(Barnes-Jewish医院，Jan.2001-Dec.2004)Logistic回归分析，确定死亡率的独立决定因子：APACHEII评分

(AOR,1.24;95%CI,1.18to1.31;P<0.001)先前抗生素使用(AOR,4.05;95%CI,2.14to7.65;P=0.028)12h后接受抗真菌治疗(AOR,2.09;95%CI,1.53to2.84;P=0.018)29精选ppt延迟治疗增加死亡率

MorrellM,FraserVJ,KollefMH(2005)Delayingtheempirictreatmentofcandidabloodstreaminfectionuntilpositivebloodcultureresultsareobtained:apotentialriskfactorforhospitalmortality.AntimicrobAgentsChemother49:3640–364530精选ppt优化的抗生素治疗AmericanThoracicSociety;InfectiousDiseasesSocietyofAmerica.Guidelinesforthemanagementofadultswithhospital-acquired,ventilator-associated,andhealthcare-associatedpneumonia.AJRCCM.2005,15;171:388.J.Rello.Importanceofappropriateinitialantibiotictherapyandde-escalationinthetreatmentofnosocomialpneumonia.EUROPEANRESPIRATORYREVIEW,2007;16:33-39.

优化的抗生素治疗对致病菌的覆盖恰当的剂量必要的联合用药恰当的给药途径及时启动用药31精选ppt碳青酶烯类的地位在某些特定类型的严重院内获得性感染中，早期初始经验性应用全谱碳青酶烯类是恰当的：严重的院内获得性肺炎(包括VAP)严重的获得性腹腔内感染感染性休克存在高度死亡风险的患者细菌性二重感染医院内定植耐药菌株暴露(定植的产ESBLs或其他多重耐药革兰阴性菌感染，或先前接受多种抗生素治疗，或发生ESBL暴发流行)RobertG.Masterton.Thenewtreatmentparadigmandtheroleofcarbapenems.InternationalJournalofAntimicrobialAgents33(2009)105.e1–105.e832精选ppt可考虑用碳青霉烯行初始经验性治疗晚发的院内获得性肺炎怀疑病原菌为MDR：ESBLs(肺炎克雷伯菌)和AmpC(柠檬酸杆菌和肠杆菌科)新近入住医院、护理院或新近接受抗生素治疗免疫抑制或接受器官移植的患者ICU内严重医院获得型感染的危重患者依据培养和药敏结果直接进行治疗慢性多重耐药的假单胞菌感染中性粒细胞减少的sepsis严重院内获得性腹腔内感染RobertG.Masterton.Thenewtreatmentparadigmandtheroleofcarbapenems.InternationalJournalofAntimicrobialAgents33(2009)105.e1–105.e833精选ppt对美罗培南的疗效评价CurrMedResOpin.2009Jan;25(1):251-61.

Carbapenemsversusotherbeta-lactamsinthetreatmentofhospitalisedpatientswithinfection:amixedtreatmentcomparison碳青霉烯类与其他b-内酰胺类治疗感染患者：一项混合治疗比较EdwardsSJ,ClarkeMJ,WordsworthS,WeltonNJ.34精选ppt对美罗培南的疗效评价搜索成人住院感染患者碳青霉烯、头孢吡肟或特制新治疗的RCT，搜索截止April2007BayesianMarkovChainMonteCarlo模拟法，行数据混合及疗效间接比较数据来源：34项RCT4项比较厄他培南与特制新1项比较亚胺培南与头孢吡肟26项比较美罗培南与特制新亚胺培南为共同比较器(commoncomparator)，计算比值比(OR)EdwardsSJ,ClarkeMJ,WordsworthS,WeltonNJ.CurrMedResOpin.2009Jan;25(1):251-61.35精选ppt对美罗培南的疗效评价美罗培南治疗有效的几率最高临床反应(OR1.52,95%CI1.23-1.87)细菌学反应(OR1.45,95%CI1.15-1.80)严