33解启庚床护理查房

个案护理查房Casecarerounds304病区胡方婷CONTENTS目录病史介绍辅助检查及治疗护理诊断与护理措施知识链接住院号：208683性别：男年龄：89岁主诉：因“反复胸闷气喘半年余，加重20余天”于04月26日轮椅推入病房既往史：高血压病、多发性脑梗死、认知减退、带状疱疹入院诊断：

1、冠心病：不稳定性心绞痛6、中度贫血

2、高血压病3级（很高危）7、认知功能减退

3、肺部感染伴胸腔积液

4、多发腔隙性脑梗死5、肺占位性病变

病例介绍4-06起患者无明显诱因下出现头晕乏力，伴下肢水肿4-16起活动耐量减低，日常活动即出现胸闷气喘不适，夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸，无发热，无明显咳嗽咳痰4-25日下午在家中出现下肢乏力后跌倒，右臀部着地，诉有右髋右腿疼痛，南医大二附院骨科门诊查DR提示右侧股骨颈处骨小梁欠规则，右侧膝关节组成骨未见明显外伤性移位骨折征象，建议CT或MRI检查。为求进一步诊疗拟“心功能不全肺占位贫血”收住入我科。病例介绍入院护理评估生命体征T：36.4℃HR：81次/分R：20次/分Bp：147/61mmHgSPO2:99%生活习惯吸烟史：10支/天*50年，已戒5年饮酒史：2两白酒/天*50年近10年来饮用洋葱酒量表评分跌倒风险评估：8心功能：IIIBraden评分：17Autar：13Barthel指数：35BMI：20.76皮肤状况患者骶尾红，臀裂处有6cm*6cm色素沉着，发红、发黑实验室辅助检查白细胞

*109/L中性粒细胞百分比%红细胞计数*1012/L血红蛋白g/L凝血酶原时间秒D-2聚体mg/Lng/ml总蛋白g/L白蛋白g/L前白蛋白mg/L铁umol/L钾mmol/L钠mmol/L正常范围4-1050%-65%4-5.5120-1659.4-12.5﹤0.750-24360-8335-55200-40011-303.5-5.5135-1454-269.2185.83.7961128.78mg/L62.43.99136.24-2758.2331061.44.061435-027.977.83.73625-117.4875.83.96712.72450ng/ml5-219.278.64.387951.229.6872.23.65145.65-2410.1581.34.34815-309.2383.34.017649.730.13.52142.8项目日期影像学辅助检查2018-4-262018-5-02口服立普妥思考林保列治思瑞康毕思林依康宁脑安颗粒佐匹克隆静脉10%人血白蛋白10g（13/5-19/5，23/5-28/5）特治星低分子肝素2000iuQ12H乐凡命维生素C+50%GS治疗用药药物治疗舒乐安定莫沙必利培菲康促红细胞生成素10000U（周四）麻仁软便塞停速力菲

患者现神志清楚，精神萎，时有胡言乱语，24小时尿量波动在1200-1700ml,大便每3-4天一次（最长间隔一周），反复低热，体温波动在37℃-38℃，未见明显出汗，晚夜间间断入睡，易早醒、吵闹，记忆力下降、认知功能障碍。每日进食情况：早餐：鸡蛋1个，米粥约200ml中餐：菜粥（鸡汤、骨头汤、鸽子汤熬制）约200-450ml晚餐：菜粥（鸡汤、骨头汤、鸽子汤熬制）约200-300ml每日饮用温开水约550ml，加餐水果一份，鲜奶或酸奶约150ml患者目前状况护理诊断1、营养失调低于机体需要量2、感染3、潜在并发症：低血糖4、有皮肤完整性受损的可能5、有受伤的危险6、自理能力下降7、排便形态的改变8、沟通障碍护理措施营养失调低于机体需要量1、予以10%人血白蛋白及营养物质静脉滴注,观察局部及全身不良反应3、鼓励患者经口进食为患者创造良好进食环境2、告知患者口服补铁制剂时避免于牛奶、咖啡、浓茶同服4、告知家属及陪护食物应选取富含优质蛋白及铁的食物：鱼、虾、瘦肉、牛奶、鸡蛋等感

染1、予以特治星抗感染治疗2、勿强行喂食或催促患者进食以免引起呛咳、误吸3、保持患者口腔清洁、会阴部皮肤清洁、干燥4、及时更换潮湿衣物，晚间注意为患者做好保暖，避免受凉潜在并发症：低血糖1、予以静脉补充营养物质治疗3、观察患者每日进食量，鼓励患者进食2、观察患者有无肢体无力、头晕、出冷汗等不适症状有皮肤完整性受损的可能1、予以气垫床使用2、骶尾部皮肤予以泡沫敷料保护3、协助患者每两小时更换卧位4、保持床单元干净整洁，局部皮肤清洁、干燥护理措施5、告知陪护勿拖、拉、拽患者，下床坐轮椅时间不宜过长，控制在30分钟左右护理措施有受伤的危险1、嘱陪护24小时看护3、告知家属及陪护喂食时勿催促患者，勿进食粘稠、大块食物2、卧床时予以床栏使用自理能力下降1、协助患者进食、排便2、保持患者床单元整洁3、协助患者每两小时更换卧位4、告知家属、陪护轮椅转移过程中安全注意事项护理措施排便形态的改变1、教会陪护为患者顺时针环形按摩腹部3、遵医嘱予以缓泻剂使用2、指导家属、陪护为患者准备富含粗纤维食物及新鲜蔬菜、水果沟通障碍1、与患者沟通要有耐心2、沟通中可选用非语言3、了解患者沟通时思想状态，避免刺激患者4、协助患者有效服用通便药物知识连接贫血：是指人体外周血红细胞容量减少，低于正常范围下限的一种常见的临床症状。由于红细胞容量测定较复杂，临床上常以血红蛋白(Hb)浓度来代替。我国血液病学家认为在我国海平面地区，成年男性Hb＜120g/L，成年女性（非妊娠）Hb＜110g/L就有贫血。分类发展速度：急性贫血、慢性贫血；红细胞形态：大细胞性贫血、正常细胞性贫血和小细胞低色素性贫血；血红蛋白浓度：轻度、中度、重度、极重度贫血；骨髓红系增生：增生性贫血（如溶血性贫血、缺铁性贫血、巨幼红细胞贫血等）和增生低下性贫血（再生障碍性贫血）贫血的临床表现如消化性溃疡、慢性胃炎、溃疡性结肠炎、克罗恩病、功能性子宫出血、粘膜下子宫肌瘤等疾病的相应临床表现缺铁原发病表现面色苍白、乏力、易倦、头晕、记忆力差、头痛、心悸、气促、耳鸣等一般表现特殊表现临床表现组织缺铁表现：皮肤干燥、萎缩、无光泽，毛发干枯易脱落，指（趾）甲扁平、出现反甲；粘膜损害表现为口角炎、舌炎、，食欲下降，严重可出现吞咽困难。神经精神系统表现：儿童较明显，如过度兴奋、易激惹、好动、异食癖。约1/3患者可发生末梢神经炎或神经痛。贫血的分度轻度中度重度极重度血红蛋白（g/L）90-12060-9030-60＜30分度项目口服补铁的注意事项1、应避免与牛奶、浓茶、咖啡同服，为促进铁的吸收还应避免同时服用抗酸药物（碳酸钙、硫酸镁）以及H2受体拮抗剂，可与维生素C、乳酸等酸性药物或食物同服。2、口服液体铁剂时须用吸管、避免牙齿染黑。3、告知患者、家属及陪护，服用铁剂期间，粪便会变成黑色，做好解释，消除顾虑。4、告知患者应按计量、按疗程规律服药。5、告知服用铁剂的常见不良反应有恶心、呕吐、胃部不适和排黑便等胃肠道反应，因此可建议患者饭后或餐中服用。知识链接认知障碍是指与学习记忆以及思维判断有关的大脑高级智能加工过程出现