学龄前喘息的评估与管理

学龄前喘息的评估与管理学龄前喘息的现状1.GarnerR,etal.HealthRep.2008Jun;19(2):45-50.2.Karaca-MandicP,etal.JAMA.2012Mar28;307(12):1284-91.3.MartinezFD,etal.NEnglJMed.1995Jan19;332(3):133-8.4.BisgaardH,etal.PediatrPulmonol.2007Aug;42(8):723-8.5.SzeflerSJ,etal.AnnAllergyAsthmaImmunol.2011Aug;107(2):110-119

约有1/3的儿童在3岁前有至少1次喘息发作学龄前哮喘儿童48%在1年内有哮喘发作1，年急诊数是年长儿数倍（23~42/1000vs15/1000[6~70岁]2）至6岁时积累喘息患病率几乎达到50%[1、3、4]绝大多数学龄前儿童喘息与上呼吸道病毒感染有关学龄前儿童喘息相关的经济负担高（在英国约占医疗预算的0.15%）52精选ppt内容学龄前喘息的表型和评估表型和病程疾病预后学龄前喘息的诊断学龄前喘息的治疗每日控制治疗早期干预治疗3精选ppt内容学龄前喘息的表型和评估表型和病程疾病预后学龄前喘息的诊断学龄前喘息的治疗每日控制治疗早期干预治疗4精选ppt发病及缓解年龄0002468101214年龄（岁）403020100总体非特应性特应性一过性迟发性喘息（>3岁；>6岁）持续性喘息（<3岁；>6岁）一过性喘息（<3岁）患者比例(%)Martinezetal.NEJM1995;332:133-1385精选ppt出生队列研究：APSPAC&PIAMAHendersonJ.etal.APSPACstudyThorax2008;63:974-80SavenjieOEetal.JACI2011;127:1505-126精选pptDepnerM,etal.AmJRespirCritCareMed.2014;189(2):129-38.ClinicalandEpidemiologicPhenotypesofChildhoodAsthma欧洲5国PASTURE出生队列研究临床表型基于病史、诊断学及治疗反应流行病学表型潜在类别分析（latentclassanalysis，LCA）环境遗传诊断及治疗指标7精选pptEpisodicwheeze:1-6岁间感冒后出现典型喘息症状，但喘息发作间隔期无症状Frequentwheeze:1-6岁间至少有1个随访期每月都有喘息发作Unremittingwheeze:1-6岁间至少1个随访期内喘息发作间隔期仍有症状或伴有与感冒无关的喘息Asthmadiagnosis:6岁时至少一次医生诊断哮喘或家长述反复多次有痉挛性、阻塞性或喘息性支气管炎Multi-triggerwheeze:3-6岁间至少有1个随访期出现6种中的2种或以上诱因引发的喘息（感冒、活动、烟尘、动物、草或其他）Recurrentunremittingwheeze:1-6岁间至少2个随访期内喘息发作间隔期仍有症状或伴有与感冒无关的喘息DepnerM,etal.AmJRespirCritCareMed.2014;189(2):129-38.临床表型基于病史、诊断学及治疗反应8精选ppt持续性喘息与哮喘诊断持续性喘息（喘息发作间隔期仍有症状或伴有与感冒无关的喘息）但无哮喘诊断的患儿，也已出现肺功能损伤，且气流受限已非完全可逆，却几乎没有得到药物治疗。DepnerM,etal.AmJRespirCritCareMed.2014;189(2):129-38.哮喘的诊断检查不完善、治疗不及时？OrCOPD早期阶段？9精选ppt内容学龄前喘息的表型和评估表型和病程疾病预后学龄前喘息的诊断学龄前喘息的治疗每日控制治疗早期干预治疗10精选ppt学龄前喘息的预后风险多变肺功能损害-发生在大部分亚组中，但变异性大-持续至成人表型分类-实际操作中有效性差（40%在第一年内改变）-≠诊断目的11精选pptPIAMA队列：喘息表型与预后

各喘息表型患者8岁时的FEV1%预测值的下降&气管反应性增高SavenjieOEetal.JACI2011;127:1505-1212精选pptMelbourneAsthmaStudy：

喘息表型与预后LodgeCJetal.AJRCCM2014；189；11：1351-8表型与哮喘发生&FEV1的下降相关↑：终点事件的增加相关性

（0.05水平）↓：终点事件的降低相关性（0.05水平）←→：无相关性表型与哮喘发生&FEV1的下降相关13精选ppt临床表型与预后表型与临床结果（哮喘）的关联HendersonJ.etal.APSPACstudyThorax2008;63:974-8014精选ppt队列研究（meta分析）儿童持续性喘息-持续或成人期复发风险增高-FEV1下降10%-FEV1/FVC下降5-6%越早发病疾病越严重、持续肺功能越差GradRetal.JACI2012:130:299-307学龄前喘息不是良性的15精选ppt肺功能损害的机理出生多重打击6岁基因17q21位点

子宫内环境特应性其他（对乙酰氨基酚、微生物、体重等）鼻病毒+呼吸道合胞病毒室内、室外污染肺功能下降气道反应性哮喘多方面的基因-环境相互作用16精选ppt喘息导致的气道重塑CW：confirmedwheezers，患者家属报告的喘息且经视频问卷确认RW：reportedwheezers，患者家属报告的喘息但未经视频问卷确认SaglaniSetal.AJRCCM2007；176：858-64喘息患儿发生RBM的增厚17精选ppt长期预后：对身高的影响年龄（岁）身高校正Z值从未喘息早期一过性迟发性持续性0-6岁：易损性增加的阶段MorganWUetal.AJRRCM2005;172:1253-818精选ppt内容学龄前喘息的表型和评估表型和病程疾病预后学龄前喘息的诊断学龄前喘息的治疗每日控制治疗早期干预治疗19精选pptDucharmeFM,etal.Lancet2014;383:1593–604BacharierLB,etal.AllergyClinImmunol.2012;130(1):91–100婴幼儿喘息诊断的挑战第1次喘息第2次喘息第3次喘息哮喘喘息或哮喘概率最常见原因是与感染或变应原相关的反应性气道疾病：哮喘性支气管炎（病毒相关性喘息）婴幼儿哮喘正确评估和诊断是喘息控制的前提：确定学龄前儿童喘息性疾病的存在鉴别症状的特点、疾病严重程度和任何可能的触发因素搜寻提示其他诊断的特征和相关的情况20精选ppt患者报告的喘息可闻及的喘息发绀咳嗽三凹征呼吸急促喘息（听诊）21精选ppt5岁以下患儿考虑哮喘诊断或哮喘治疗有反应根据症状考虑病毒性喘息比例病毒性喘息考虑哮喘诊断或哮喘治疗有反应比例症状图谱（可能随时间变化）上呼吸道感染期间症状（咳嗽、喘息、呼吸困难）<10天急性发作2-3次/年两次急性发作间期无症状

上呼吸道感染期间症状（咳嗽、喘息、呼吸困难）>10天急性发作>3次/年或有严重急性发作或有夜间惊醒在两次急性发作间期偶尔有咳嗽，呼吸困难上呼吸道感染期间症状（咳嗽、喘息、呼吸困难）>10天急性发作>3次/年或有严重急性发作或有夜间惊醒在两次急性发作间期大笑或玩时有咳嗽、喘息、呼吸困难特应性或哮喘家族史GINAupdated2015.22精选ppt儿童哮喘预测评估系统

AmJRespirCritCareMed,2000,162:1403-6.JAllergyClinImmunol,2012,130:287-96.

AsthmaPredictive

Index(2000)EurRespirJ,2003,22:767-71.TheIsleWightscore(2003)JAllergyClinImmunol,2009,124:903-10,e1-7.ThePIAMAriskscore(2009)23精选pptPescatoreAM,etal.JAllergyClinImmunol.2014Jan;133(1):111-8.e1-13.Non-invasiveclinicalpredictiontoolforasthma哮喘的无创性临床预测工具24精选pptPescatoreAM,etal.JACI.2014Jan;133(1):111-8.e1-13.1-3岁任意因喘息/咳嗽就诊的患儿5年后的哮喘风险在线评估工具：AsthmaPredictionTool(PARC)25精选ppt喘息转归的预测因子Castro-Rodriguez,AJRCCM2000;162(4):1403-6HendersonJ.etal.APSPACstudyThorax2008;63:974-80Ducharmeetal.Lancet2014:383:1593-1604PescatoreAM.JACI2014;113:111-18阴性预测值均较高，但阳性预测值有待提高。阴性预测值则是在诊断试验为阴性的受试者中，标准诊断证实无病的受试者（真阴性）所占的比例。故目前的评估预测工具对于排除哮喘可能的意义更大些26精选ppt预测≠诊断治疗健康预后临床表型≈回顾性的指标…用于预测一过性喘息假设治疗无效持续性喘息多样的预后迟发性喘息不完善的27精选ppt1-5岁儿童可操作的哮喘诊断标准缺少肺功能检查的情况下，1-5岁的儿童有频发（≥8天/月）的哮喘样症状或者反复（≥2）发作加重（伴哮喘样症状），伴：1、气道阻塞的证据2、可逆的气流受限的证据3、排除其他诊断CanadianRespiratoryJournal2015inPress28精选ppt注意个人特应性疾病史（湿疹、食物过敏等）哮喘家族史…可提高哮喘的可能性，但并不是哮喘诊断所必须的CanadianRespiratoryJournal2015inPress29精选ppt加拿大哮喘指南1、气道阻塞的证据首选由医生记录的喘息或其他气道阻塞的体征备选令人信服的家长报告的喘息或其他气道阻塞的证据2、可逆性气流受限的证据首选由医生记录的，应用SABA±口服激素后，气流受限改善的体征备选令人信服的家长报告的，应用3个月试验性中等剂量ICS（按需使用SABA）治疗后，症状改善备选令人信服的家长报告的，使用SABA治疗后，症状改善3、排除其他诊断CanadianRespiratoryJournal2015inPress30精选ppt学龄前肺功能检查RosenfeldMetal,ATSworkshopreportAnnAmThoracSoc2013:10(2):S1-S11目前缺乏充足的已发表的证据能整合到实际常规操作中，但这些少数的证据对于症状评估、治疗反应监测是有价值的优先研究：我们必须开始监测治疗反应并作出相应的治疗调整31精选ppt内容学龄前喘息的表型和评估表型和病程疾病预后学龄前喘息的诊断学龄前喘息的治疗每日控制治疗早期干预治疗32精选ppt治疗选择：防止触发因素子宫内不吸烟改善母亲的哮喘控制

出生后预防病毒性呼吸道感染饮食（体重增加、微生物等）防止烟草、污染等33精选ppt治疗目标人群症状（喘息）vs.诊断（哮喘）排除毛细支气管炎

喘息表型的分类34精选ppt治疗选择：预防性治疗每日控制治疗ICSLTRA预先干预治疗

高剂量ICSLTRA35精选ppt每日ICSvs.安慰剂：

需口服激素的急性加重次数Ducharmeetal.Lancet2014:383:1593-1604Castro-RodriguezJA,RodrigoGJ.Pediatr2009;123:e519每日ICS治疗（低/中剂量）能减少40%需口服激素的急性加重次数，且不受表型影响36精选ppt每日ICSvs.安慰剂Guilbertetal.NEJM2006；354：1985-97中断治疗必须持续治疗，来维持获益对肺功能的获益，仍需进一步研究ICS组安慰剂组治疗期观察期无症状天数比例月37精选pptICS预先干预治疗

vs.安慰剂需口服激素的急性加重次数无症状天数Ducharmeetal.Lancet2014:383:1593-1604给予高剂量ICS预先干预治疗，能减少需口服激素的急性加重次数，但对无症状天数无作用38精选ppt每日LTRAvs.

安慰剂需口服激素的急性加重次数无症状天数BisgaardH,etal,AJRCCM2005;171:315–22.Ducharmeetal.Lancet2014:383:1593-1604给予LTRA每日治疗，能减少需口服激素的急性加重次数，