年制课件(心力衰竭)

第2章心力衰竭学习目标1．叙述心力衰竭的病因及诱因2．简述心力衰竭的发病机制3．记住心力衰竭的临床表现4．叙述心力衰竭的诊断治疗要点5．能正确诊断心力衰竭并做出适当处理6．能识别急性肺水肿并协作急救

概述心力衰竭是各种心血管疾病导致心功能不全的一种综合征，是临床上较为常见的危重症。其基本含义是指在有适量静脉回流的情况下,由于心脏收缩和(或)舒张功能障碍,导致心排血量不足以维持组织代谢需要的病理状态。临床上以心排血量不足，组织的血液灌注削减，以及肺循环或体循环系统淤血为特征。第一节慢性心力衰竭

一、病因

1．原发性心肌损害(1)缺血性心肌损害冠心病心肌缺血和(或)心肌梗死是心力衰竭最常见的缘由之一。(2)心肌炎和心肌病各种类型的心肌炎和心肌病均可导致心力衰竭，以病毒性心肌炎和原发性扩张型心肌病最为常见。(3)心肌代谢障碍性疾病以糖尿病性心肌病最为常见。2．心脏负荷加重(1)压力负荷(后负荷)过重见于高血压、肺动脉高压及左、右心室流出道狭窄等。(2)容量负荷(前负荷)过重见于以下三种情况：①瓣膜反流性疾病如二尖瓣关闭不全；②心内或大血管间分流如房、室间隔缺损等；③高动力循环疾病如甲状腺功能亢进、贫血、维生素B1缺乏病等。(二)诱因1．感染呼吸道感染是最常见、最重要的诱因。2．心律失常房颤是诱发心力衰竭最重要的因素。3．血容量增加如摄入钠盐过多；静脉输入液体过多、过快等。4．过度体力劳动或情绪感动；环境、气候急骤变化也可诱发。5．妊娠、分娩时。6．治疗不当如洋地黄过量或不足。7．原有心脏病变加重或并发其他疾病，如冠心病发生心肌梗死；风湿性心瓣膜病消灭风湿活动等。

二、临床表现（一）左心衰竭临床特征表现为肺循环淤血和心排血量降低。1．肺循环淤血的症状(1)呼吸困难①劳力性呼吸困难；②端坐呼吸；③夜间阵发性呼吸困难即睡眠中突然因胸闷、气促而惊醒，被迫实行坐位，呼吸加快，重者可有咳嗽、咳痰及哮鸣音，称之为“心源性哮喘”。心源性哮喘的发生气制：卧位时回心血量增多，膈肌上抬使肺活量削减；迷走神经兴奋性增高，使小气道收缩，肺泡通气削减，同时冠状动脉收缩，使心肌血供削减。(2)咳嗽、咳痰及咯血咳嗽也是较早发生的症状，常发生在夜间及活动后；痰常为白色泡沫痰，有时痰中带血丝，肺水肿时可有粉红色泡沫痰。2．心排血量降低导致的症状包括乏力、头昏、尿少、嗜睡或失眠、心悸、发绀等，其缘由主要是由于心、脑、肾、骨骼肌等脏器组织血液灌注不足所致。(三)全心衰竭左、右心功能不全的临床表现同时存在。因有右心功能不全，右心排血量削减，常可使肺淤血所致的呼吸困难的表现有所减轻，但可使发绀加重。3．体征(1)原有心脏病的体征。(2)呼吸加快、交替脉、血压一般正常，有时脉压减小，皮肤、粘膜苍白或发绀。(3)多数病人有左心室增大、心率加快、心尖区闻及舒张早期奔马律(左侧卧位作深呼气时更易听到)、肺动脉瓣区其次心音亢进。(4)两肺底可闻及湿性啰音，部分病人可消灭胸水，其体征为右下肺野或双侧语颤减弱、叩诊呈浊音、呼吸音减弱或消灭。(二)右心衰竭临床特征表现为体循环淤血。1．症状主要由于慢性持续性淤血引起的各器官功能的转变。(1)消化道淤血可引起食欲不振、恶心、呕吐。(2)肾淤血可引起尿少、夜尿增多。(3)肝淤血可引起上腹饱胀、腹痛、黄疸等。

2．体征(1)原有心脏病的体征。(2)颈静脉充盈或怒张提示体循环静脉压增高，压迫肝时，可见颈静脉充盈或怒张更加明显，称为肝颈静脉回流征阳性。(3)心率多增快，部分病人在胸骨左缘相当于右室面处可闻及舒张早期奔马律。(4)肝肿大有压痛是在心衰时最早消灭的重要体征。(5)水肿其特征为首先消灭于身体最低的部位，常为对称性可压陷性，严重者进展为全身水肿。胸水和腹水、胸水以双侧多见，也可仅见右侧胸水。

三、辅助检查（一）心电图心电图检查可有左室、右室肥大的表现。(二)X线检查1．心脏外形和各房室大小有助于原发病的诊断。心胸比例可作为追踪观察心脏大小变化的指标。2．肺纹理增加等肺淤血表现。3．肺动脉高压可见右下肺动脉增宽，肺间质水肿时在两肺野下部肋膈角处可见密集而短的水平线(KerleyB线)，是慢性肺淤血的特征性表现。

肺淤血和间质性肺水肿，胸片可见间隔线即KerleyB线。BB(三)超声心动图M型超声、二维超声显像及多普勒技术的结合已成为现代无创伤性评价心功能的重要手段。其主要价值为：1．比X线更精准地供应各心腔大小变化及心瓣膜结构及功能情况。2．估量心脏功能。3.估测肺动脉压。4.为评价治疗效果供应客观指标。(四)创伤性血流淌力学检查应用右心导管或漂移导管可测定肺毛细血管楔嵌压(PCWP)、心排血量(CO)及中心静脉压(CVP)。四、诊断及鉴别诊断（一）诊断心力衰竭的诊断是综合病因、症状、体征及客观检查而做出的，首先应有明确的器质性心脏病诊断。左心衰竭的肺淤血引起的不同程度的呼吸困难；右心衰竭的体循环淤血而引起的颈静脉怒张、肝肿大、水肿等是诊断心衰的重要依据。（二）心功能不全的程度推断心功能分级：Ⅰ级，日常活动无心衰症状；Ⅱ级，日常活动消灭心衰症状（呼吸困难、乏力）；Ⅲ级，低于日常活动消灭心衰症状；Ⅳ级，在休息时消灭心衰症状。(二)鉴别诊断1．支气管哮喘左心衰竭夜间阵发性呼吸困难，常称之为“心源性哮喘”，有心脏病史及心脏增大等体征，应与支气管哮喘相鉴别。前者多见于中年以上，后者多见于青少年有过敏史；前者发作时被迫坐起，重症者肺部有干、湿啰音，甚至咳粉红色泡沫痰，对强心剂有效，后者并不肯定强迫坐起，咳白色粘痰后呼吸困难可缓解，肺部听诊以哮鸣音为主，对麻黄碱、肾上腺糖皮质激素有效。2．心包积液、缩窄性包炎由于腔静脉回流受阻同样可以引起肝肿大、下肢浮肿等表现。应依据病史、心脏及周围血管体征进行鉴别，超声心动图可得以确诊。3．肝硬化腹水伴下肢浮肿应与慢性右心衰竭相鉴别，除基础心脏病体征有助于鉴别外，非心源性肝硬化不会消灭颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的体征。五、治疗（一）治疗目的及目标治疗目的是转变衰竭心脏的生物学性质。心衰的治疗目标已从改善血流淌力学，转变为阻断神经内分泌过度激活，改善心脏重塑，提高生活质量，延长生命。(二)治疗方法1．去除或限制基本病因如掌握高血压；应用药物或介入性方法改善冠状动脉供血；心脏瓣膜病的手术治疗；治疗甲亢等。2．去除诱因如掌握感染和心律失常；订正贫血、电解质紊乱和酸碱平衡失调等。3.心理和精神治疗

4.调整生活方式

(1)休息和适度运动。(2)掌握钠盐摄入削减钠盐的摄入有利于削减水钠潴留，减轻心脏前负荷，是治疗心力衰竭的重要措施。5.常规药物治疗（1）利尿剂利尿剂是心力衰竭治疗中最常用的药物，是惟一能充分掌握心衰患者液体潴留的药物，是标准治疗中必不行少的组成部分，通过排钠、排水对缓解淤血症状，减轻水肿有十分显著的效果。1）常用利尿剂及剂量2)临床应用①适应证全部心衰患者有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂，且应在消灭水钠潴留的早期应用；②利尿剂一般应与ACEI和β受体阻滞剂联合应用；③轻症病人用噻嗪类口服，中度病人首选噻嗪类加潴钾类利尿剂，重度病人首选襻利尿剂；一旦病情掌握，即以最小有效剂量长期维持；④每日体重的变化是最牢靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。3）不良反应长期应用利尿剂可产生以下不良反应：①降低心排血量，从而激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，使血浆肾素及醛固酮增高；②排钾利尿剂导致低钾血症；③降低糖耐量，导致高尿酸血症、高脂血症，诱发室性心律失常。(2)血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）ACEI是证实能降低心衰患者死亡率的第一类药物。ACEI主要通过2个机制:①抑制RAAS，②作用于激肽酶Ⅱ，对CHF病人的心肌重构和生存率有益。1）常用药物及剂量2）临床应用①适应证全部慢性收缩性心衰病人，都必须使用ACEI，而且需要终身使用，除非有禁忌证或不能耐受；②ACEI应用原则是从小剂量开头,逐渐递增,直至达到目标剂量,一般每隔1～2周剂量倍增一次。一旦调整到合适剂量应终身维持使用；③目前或以往有液体潴留的病人，ACEI必须与利尿剂合用，且起始治疗前需注意利尿剂已维持在最合适剂量；从无液体潴留者亦可单独应用；④ACEI一般与β受体阻滞剂合用，因二者有协同作用。3）不良反应ACEI不良反应①低血压很常见，在治疗开头几天或增加剂量时易发生；②肾功能恶化

格外是重度心衰心功能Ⅳ级、低钠血症者，易于发生肾功能恶化；③高血钾肾功能恶化、补钾、使用保钾利尿剂，尤其并发糖尿病时尤易发生高钾血症；④咳嗽ACEI引起的咳嗽特点为干咳，见于治疗开头的几个月内；⑤血管性水肿较为罕见(＜1%)，多见于首次用药或治疗最初24h内，可消灭声带甚至喉头水肿等严重状况，应予注意。

4）禁忌证对ACEI曾有致命性不良反应的病人，如曾有严重血管性水肿、无尿性肾功能衰竭或妊娠妇女肯定禁用。以下情况慎用：①双侧肾动脉狭窄；②血肌酐水平显著上升（＞(3mg/dl)；③高血钾症(＞5.5mmol/L)；④低血压(收缩压＜90mmHg)，需经其他处理，待血流淌力学稳定后再决定是否应用ACEI；⑤左室流出道梗阻，如主动脉瓣狭窄，梗阻性肥厚型心肌病等。（3）β受体阻滞剂

1）药物及剂量2）临床应用3）禁忌证①支气管痉挛性疾病、心动过缓（心率＜60次/分）、Ⅱ度及以上房室阻滞（除非已按装起搏器），均不能应用；②心衰有明显液体潴留，需大量利尿者，临时不能应用。4）不良反应的监测（4）地高辛1)药理作用增加心肌收缩力、减慢心率、减慢房室传导速度。2)适应证及禁忌证3)洋地黄制剂和临床应用A、负荷量加维持量法B、维持量给药法是目前首选的治疗方法。4)毒性反应推断①胃肠道纳差、恶心、呕吐。②心律失常室性期前收缩；房颤伴房室传导阻滞、非阵发性交界处心动过速；房性期前收缩及房室传导阻滞。快速性心律失常伴有传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现。③神经系统表现头痛、失眠、忧郁、眩晕。④视觉转变可消灭黄视、绿视等。

5)洋地黄中毒的处理发生洋地黄中毒后应立即停药，同时也应暂停利尿剂。对快速性心律失常者，可用静脉补钾、利多卡因或苯妥英钠。有传导阻滞及缓慢性心律失常者可用阿托品0.5～1mg皮下或静脉注射，完全性房室传导阻滞消灭心源性晕厥，低血压时宜安置人工心脏起搏器。（5）醛固酮受体拮抗剂1）药物及剂量2）临床应用适用于中、重度心衰，心功能Ⅲ或Ⅳ级病人；急性心肌梗死后并发心衰，3）不良反应及注意事项：主要不良反应是高钾血症和肾功能特别。（6）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）1)药物及剂量2)临床应用3)不良反应及注意事项

6、其他药物治疗（1）环磷酸腺苷(cAMP)依靠性正性肌力药1)β受体感动剂多巴胺、多巴酚丁胺，主要用于晚期或顽固性心力衰竭或不能使用洋地黄制剂者。2)磷酸二酯酶抑制剂氨力农、米力农，除有正性肌力作用外，还可扩张外周血管，减低心脏前负荷，仅用于慢性心力衰竭对利尿剂、洋地黄制剂及血管扩张剂治疗无效时，尤其是心脏手术后心肌抑制所致的收缩性心力衰竭或心脏移植前短期支持应用。其次节急性心力衰竭

概述急性心力衰竭是由于急性心脏病引起心排血量显著降低，导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征，以急性左心衰竭所引起的急性肺水肿最常见。一、病因急性弥漫性心肌损害；严重而突发的心脏排血受阻；严重心律失常；急性瓣膜反流；快速或过量静脉输液；高血压危象等。二、临床表现（一）症状主要表现为急性肺水肿。病人常突然感到呼吸极度困难被迫取端坐体位，呼吸频率加快，同时伴有咳嗽，咯粉红色泡沫痰，大汗淋漓、皮肤湿冷、面色苍白。(二)体征两肺布满湿性啰音和哮鸣音，心率加快，P2音亢进，心尖区可闻及舒张早期奔马律。血压下降，严重者可消灭心源性休克。

三、治疗（一）治疗原则削减肺泡内体液渗出，保证气体交换；增加左室心排血量；削减循环血量；扩张血管，降低心脏前、后负荷。(二)急救措施1．削减静脉回流病人取端坐位，双腿下垂以削减回心血量，必要时，可用止血带轮流结扎肢体。2．高流量吸氧吸入高流量氧气每分钟6～8升，可经25%～75%乙醇溶液加入湿化瓶内鼻导管或面罩吸入，可使泡沫表面张力降低而裂开，有利于肺泡通气的改善。3．镇静皮下或肌肉注射吗啡，或哌替啶，不仅可飞快扩张外周血管及小动脉，减轻心脏的前、后负荷，而且还有镇静作用，减轻烦躁关注。但由于有抑制呼吸等不良反应，伴有颅内出血、神志障碍、慢性肺部疾病者禁用。老年人需减量使用。4．快速利