医疗质量管理规章制度

医疗质量管理规章制度为了确保医院的医疗质量，医院必须把医疗质量放在首位，并把质量管理纳入医院的各项工作中。医院要建立质量保证体系，即建立院、职能部门、科三级质量管理，并配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。在医疗质量管理的过程中，需要树立为病人服务的思想，力求为满足病人的需要，保证医疗工作以最佳和技术状态为病人服务。同时，质量管理以控制预防为主的思想，采取系统管理和标准化管理的思想，科学性与实用性统一，对新招聘来院人员进行严格的岗位教育，学习各项规章制度和岗位职责教育。医院还需要开展全院性质教育，各科要定期学习规章、职责及各种操作规程和专业基础知识，并对质量观念弱者进行强化教育。医疗质量管理领导小组制度：医院质量管理委员会（领导小组）在院长领导下进行工作，科室质量控制小组在科主任领导下进行工作。医院质量管理领导小组制度需要根据医疗、护理、总务、财务等实际情况及上级要求，结合本院的实际情况，制定质量标准，研究提高质量的方法和控制手段，对各科室、各部门的质量完成情况进行考核，并随时对各种质量进行分析，定期向院长汇报。科室质量管理小组制度需要根据医院质量管理委员会制定的质量标准，每月统计本科室完成情况，上报医院分级管理办公室，并随时对本科室的质量进行分析，向科领导汇报，收集对质量控制手段以提高质量方法意见和建议，并与医院（分级管理）院办公室联系。医疗质量主要标准与指标：医疗质量主要标准包括诊断质量标准、疗效评判标准和护理质量标准。诊断质量标准需要确保诊断的正确性、全面性和及时性，对急、危、重病应力争在48小时内确诊，疑难复杂病症应及时进行科内会诊，需其他科室会诊要及时和书面记录，必要时可进行全院会诊或及时转入上级医院。疗效评判标准需要根据病人的症状、器官功能恢复以及外伤创口愈合情况进行评判。护理质量标准需要按照省卫生厅印发的《省医疗机构护理质量评价标准与方法》标准评定。此外，医院还需要制定技术操作规程，确保医疗技术操作符合规范。按照国家卫生部、省卫生厅颁发的技术操作常规与规程，以及高等医学院校编印的技术操作规程执行。病历书写标准按照卫生部印发的《病历书写规范》执行。工作质量标准要健全各项工作制度和各级各类人员岗位职责，并能认真执行。要求患者和本院职工对医疗服务的满意程度在指标以上。医疗质量教育方案：1.坚持质量第一的指导思想。2.院、职能部门、科三级质量管理小组要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，健全切实可行的质量管理方案。3.质量管理方案的主要内容包括建立质量管理措施、效果评价及信息反馈等。4.医院要加强对全体人员进行质量管理教育，鼓励参加质量管理活动，对新进人员上岗前的教育要包括质量教育。5.质量管理工作应有文字记录，并由质量管理小组形成报告，定期、逐级上报。6.医院质量管理的重点是医疗、护理、医技病历及控制院内感染。各级管理人员要把提高医疗质量作为管理工作的核心。7.质量的检查结果与评价、奖惩相结合。医疗质量监督、检查、评价方案：1.院、职能部门、科三级质量管理小组对院科医护、医技质量进行监督、检查、评价。2.医疗质量检查每月一次。3.认真评价医疗质量。医疗废物管理规章制度：为了贯彻《医疗废物管理条例》、国家卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、国家环保局《医疗废物集中处理技术规范》，加强医疗废物管理工作，有效控制医疗废物在收集、运送、贮存和处理过程中的传染病传播和环境污染，保障人民群众身体健康，结合我院实际，特制定此规章制度。一、执行四级医疗废物管理制度，主管院长为第一责任人，院感科（预防科）为监管部门，检查指导医疗废物收集、运送、贮存和处理工作，各相关科室分类收集、暂存医疗废物，后勤科制定专人收集、运送医疗垃圾到指定地点。二、各相关科室收集、暂存医疗废物，放置于特殊标识贮存袋或盒内，盛装容器达3/4满时封闭容器口，暂存医疗废物时间不得超过24小时。三、后勤设专人管理、收集、运送医疗垃圾，每日至少收集运送两次，增加次数不限，收集、运送医疗垃圾前与要有交接手续，签字或盖章为准，交接手续保存三年。四、医疗垃圾与生活垃圾分开，医疗垃圾严禁混入生活垃圾中，传染病区所有垃圾按医疗垃圾处理，且双层包裹。检验科血制品医疗垃圾要高压灭菌处理后，双层包裹交出。五、任何人不得买卖医疗垃圾。六、我院将医疗垃圾无害化处理交由阜新优艺实业公司处理。七、全院相关人员每年接受法律法规知识培训多次，确保全员知晓。医疗质量管理制度一、医疗质量是医院的生命，门诊部门必须以病人为中心，将医疗质量纳入各项管理工作中。二、门诊部门应建立医疗质量控制管理委员会，各科室设立医疗质量控制小组，对医疗、护理、病历、药事、设备、医疗事故、预防保健、后勤管理、行政管理等方面进行全面质量控制，加强质控工作的计划实施，检查和处理。三、门诊部门应设立门诊和科室两级质量管理，建立健全各项管理制度、工作制度、医疗制度、护理制度、诊疗常规及技术操作规程，并切实执行，严格要求，定期检查、考核和评估。四、门诊和科室两级质量管理应定出全年质量控制计划，每月召开例会，通报情况，反馈信息，完善制度，定出提高医疗质量的措施及质检方案，每季度进行全院性医疗质量管理检查及评价，按门诊部有关规定进行奖惩，不断改进工作。五、进行标准化管理，包括技术质量的标准化、管理考评的标准化、医疗设备的标准化及工作方法程序的标准化。六、每月召开医疗安全会议，通报病历检查及医疗安全情况及奖惩意见，以促进医疗质量的提高。七、坚持开展质量教育和技术培训，加强全员“三基”“三严”训练，坚持进行医师规范化培训和继续医学教育。八、门诊和科室两级的质控工作应有完整的文字记录资料，并由质量管理定期写出分析报告，半年有小结，全年有总结，定期逐级上报。九、加强医疗质量情报工作和信息的流转反馈，质量情报工作要求准确、及时、全面、系统，作到信息发送及时，流转迅速，返回准确率高，处理及时，效果好。十、质量检查结果作为评优、奖惩、晋升等的参考依据。医疗质量管理制度一、医疗质量管理制度1.医院必须把医疗质量放在首位，将质量管理纳入医院的各项工作中。2.医院应建立质量保证体系，即建立院、科二级质量管理，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。（1）树立为病人服务的思想。医疗质量管理的内容及措施应力求满足病人的需要，保证医疗工作以最佳和技术状态为病人服务。（2）质量管理以控制预防为主的思想。（3）系统管理的思想。（4）标准化管理的思想。（5）科学性与实用性统一的思想。1.对新招聘的员工进行严格的岗位教育，确保他们了解各项规章制度和岗位职责。2.每季度在院周会上，由院长或业务副院长通报医疗质量检查情况，表扬表现好的科室和人员，批评表现差的科室和个人，并要求各科室向每位职工传达这些信息。3.各科室要定期学习规章、职责、各种操作规程和专业基础知识，以提高工作质量。4.针对质量观念较弱的员工，要进行强化教育，提高他们对质量管理的认识和重视程度。二、医疗质量管理领导小组制度1.医院质量管理委员会（领导小组）在院长领导下工作，办事机构在院（分级）办公室，科室质量控制小组在科主任领导下工作。2.医院质量管理领导小组制定质量标准，研究提高质量的方法和控制手段，对各科室、各部门的质量完成情况进行考核，随时对各种质量进行分析并定期向院长汇报。3.科室质量管理小组根据医院质量管理委员会制定的质量标准，每月统计本科室完成情况，上报医院分级管理办公室，随时对本科室的质量进行分析并向科领导汇报，收集对质量控制手段以提高质量方法的意见和建议，并与医院（分级管理）院办公室联系。三、医院（护理、医技）质量管理方案1.建立院科两级质量管理体系，建立医疗护理质量管理委员会，科室建立医疗护理质量小组，对医疗护理质量进行监督、检查和指导，由业务职能科室、科主任、护士长具体负责质量管理工作。2.科室应根据医院分级管理的要求，制定切实可行的质量管理方案，结合岗位职责，通过人人抓质量、讲质量、把质量挂面的方式，把质量目标落实到人，并落到实处。3.各级各类专业人员，尤其是各级干部，要把提高医疗质量作为管理工作的核心，作为医疗临床工作的出发点和归宿，切实抓好医疗全过程的质量保证措施和质量检查，达到质量管理的优化目标。4.开展全员性质量教育，推行全面质量管理。5.医院根据分级管理要求，制订医疗质量主要标准与指标及考核评价办法，下发科室执行。6.医院质量管理的重点是医疗、护理、医技、教学、科研、病案和控制院内感染等项的质量。7.每季度召开一次全院医疗护理质量委员会会议，按照标准与指标，对各科室医疗质量情况进行检查、评价并研究改进措施。8.每季度，办公室、医务科和护理部会进行一次全院医疗质量检查评比，并向院领导汇报主要结果。9.每季度，院长或业务副院长会通过院周会等方式向科室反馈全院医疗情况，并通报全院。医疗质量好的科室和个人会受到表扬和鼓励，差者则会接受批评教育，必要时也会提出改进和强化质量管理要求。四、医疗质量主要标准与指标1、医疗质量主要标准（1）诊断质量标准正确性：确诊必须符合诊断要点，包括病史、体征、实验室及特殊检查具有的特性，拟诊也必须基本符合诊断要点。诊断性治疗必须有效。全面性：主病、并发症和伴发症应依次列出，诊断疾病名称以国际疾病分类法为准。及时性：对急、危、重病应力争在一定时间内确诊；疑难复杂病症应及时进行科内会诊，如需其他科室会诊则要及时记录，必要时可进行全院会诊或及时转入上级医院。（2）疗效评判标准治愈：病人症状消失，器官功能恢复正常，外伤创口愈合。好转：病人症状减轻，器官功能较首认明显好转。（3）护理质量标准按照省印发的《医院护理质量标准与常用护理技术操作规程》、《省及县级以上医院护理管理规范》和《省预防院内感染的规定》的标准进行评定。（4）技术操作规程按照国家卫生部、省卫生厅颁发的有关技术操作常规与规程，以及高等医学院校和本院编印的技术操作规程执行。（5）病历书写标准按照省卫生厅印发的《病历书写规范》及本院病历书写制度执行。（6）工作质量标准各项工作制度和各级各类人员岗位职责健全，并能认真执行。患者和本院职工对医疗服务的满意程度必须达到要求的指标以上。2、全院医疗质量主要指标（1）诊断质量指标五、医疗质量教育方案1.坚持质量第一的指导思想。2.院、科二级质量管理部门要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，健全切实可行的质量管理方案。3.质量管理方案的主要内容包括建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。4.医院要加强对全体人员进行质量管理教育，让他们参加质量管理活动。新进人员上岗前的教育也要包括质量教育。5.质量管理工作应有文字记录，并由质量管理部门形成报告，定期、逐级上报。6.医院质量管理的重点是医疗、护理、医技病历及控制院内感染。各级管理人员要把提高医疗质量作为管理工作的核心。后勤部门要为医疗第一线提供服务。医疗质量监督、检查、评价方案为了提高医院的医疗质量，我们制定了一套医疗质量监督、检查、评价方案。一、监督、检查、评价的实施院科两级质量管理小组负责对院科医护、医技质量进行监督、检查、评价，具体实施由院办、医务科负责。同时，医院还设立了质量管理委员会和科室、医疗护理质量管理小组，每季度和每月进行一次监督、检查、评价，由科主任和护士长监督实施。二、医疗质量管理制度医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题。因此，我们建立了健全的医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理机构，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。1.质量管理与改进机构医院设置了医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等质量管理与改进机构，为医院质量管理提供决策依据。2.质量管理与改进领导责任院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它医院领导干部也应切实参与制定、监控医疗质量管理与改进过程。三、医疗质量评价为了认真评价医疗质量，我们制定了评价标准和评价方法。1.评价标准按医疗质量标准，包括诊断质量标准、疗效评判标准、护理标准、技术操作规程、病历书写标准等方面进行评价。2.评价方法采用病例评价与统计指标评价相结合的方法。病例评价主要由科室进行，由科主任、护士长掌握。评价内容包括诊断是否正确、全面、及时；治疗是否正确、及时、彻底；疗效是治愈、好转、未愈等。有无并发症，院内感染，医疗缺陷等。医技科评价内容包括整体工作质量和每个病人报告是否及时、准确。统计指标评价包括诊断质量指标、治疗质量指标、工作效率与质量指标、医院感染控制等医疗质量指标。药剂科要对制剂生产进行严格的质量监督、评价，保证制剂产品符合质量要求，特别是灭菌制剂料，要严格把关，不允许有霉变、污染、破损、无标签制剂发出，对所购进药品也应认真进行质检，不购进“无三证”霉变、污染、过期等物品。临床检验科要开展室内质控与空间质控，有条件者争取参加市区质控评价活动。3.医疗、护理、医技职能管理部门负责指导、检查、考核、评价和监督职能。4.临床、医技等科室部门主任是本科室医疗质量管理的第一责任人，全面负责本科室医疗质量管理工作。5.各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并具备相应的质量管理与分析技能。三、院、科二级质量管理应根据上级要求和自身医疗工作实际，建立切实可行的质量管理方案。1.医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点关注医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量危机管理。2.质量管理方案的主要内容包括建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评