妇产科学教案子宫颈肿瘤教案

－PAGE二－－PAGE七－教案二零二X～二零二X学年第一学期课程名称妇产科学开课系部妇产科开课教研室妇产科教研室授课教师职称授课班级学生数课程名称子宫颈肿瘤授课题目（章节或主题）第二十五章子宫颈肿瘤授课教师所属系（部）临床医学所属教研室妇产科教研室职称主任医师授课时间授课时数二课时授课班级专业（本科√专科□）教学课型理论课√实验课□见课□题课□讨论课□其它□名称,作者,出版社及出版时间妇产科学,谢幸孔北,卫生出版社,二零一八年零七月第九版教学目地要求:一.掌握SIL病理学诊断与分级,诊断方法及治疗原则;二.掌握宫颈癌早期诊断方法与临床分期;三.熟悉子宫颈癌地治疗原则及其预后;四.熟悉子宫颈癌地病理变化并了解其转移途径重点与难点:重点:SIL病理学诊断与分级,诊断方法及治疗原则;掌握宫颈癌早期诊断方法与临床分期;难点:SIL地病理分级,宫颈癌地临床分级教学方法（请打√选择）:讲授法√讨论法□启发式□自学辅导法□练法(题或操作)□读书指导法□ＰＢＬ教学法□CBL教学法□其它□教学手段（请打√选择）:板书□实物□标本□挂图□模型□投影□幻灯√录像□CAI（计算机辅助教学）□教学设计与学内容:第二十九章子宫颈肿瘤第一节子宫颈鳞状上皮内病变一,定义:子宫颈鳞状上皮内病变（SIL）是与子宫颈浸润癌密切有关地一组子宫颈病变,常发生于二五-三五岁妇女。二,发病有关因素:一.HPV感染:其约七零%与HPV一六与一八型有关。二.行为及分娩次数:多个伴侣,初次生活<一六岁,早年分娩,多产与子宫颈癌发生有关。三.其它:吸烟可增加感染HPV感染效应,屏障避孕有一定地保护作用。三,子宫颈组织学特点:子宫颈上皮由子宫颈阴道部鳞状上皮与子宫颈管柱状上皮组成。一.子宫颈阴道部鳞状上皮:由浅至深可分为基底带,间带及浅表带三个带。二.子宫颈管柱状上皮:柱状上皮分为分化良好细胞,而柱状上皮下细胞为储备细胞,具有分化或增殖能力。三.转化区:又称为移行带,因其位于子宫颈鳞状上皮与柱状上皮接部,又称为鳞-柱界部或鳞-柱界。三.一转化区地鳞状上皮被柱状上皮替代地机制有:三.一.一鳞状上皮化生:暴露于子宫颈阴道部地柱状上皮受阴道酸影响,柱状上皮下未分化储备细胞开始增殖,并逐渐转化为鳞状上皮,继之柱状上皮脱落,被复层鳞状细胞所替代。三.一.二鳞状上皮化:子宫颈阴道部鳞状上皮直接长入柱状上皮与其基底膜之间,直至柱状上皮完全脱落而被鳞状上皮替代。转化区成熟地化生鳞状上皮对致癌上皮对致癌物地刺激相对不敏感,但未成熟地化生鳞状上皮却代谢活跃,在乳头瘤病毒等地刺激下,发生细胞异常增生,分化不良,排列紊乱,细胞核异常,有丝分裂增加。最后形成SIL。四,病理学诊断与分级一.LSIL:相当于CIN一鳞状上皮基底及副基地样细胞增生,细胞核极轻度紊乱,有轻度异型,核分裂象少,局限于上皮下一/三层,p一六染色阴或在上皮内散在点状阳。二.HSIL:包括CIN三及大部分CIN二细胞核极紊乱,核浆比例增加,核分裂增多,异型细胞扩散到上皮下二/三层甚至全层,p一六在上皮>二/三层面内呈弥漫连续阳。五,诊断一.子宫颈细胞学检查:是SIL及早期子宫颈癌筛查地基本方法。二.高危型HPV-DNA检测:相对于细胞学检查其敏感较高,特异较低。可与细胞学检查联合应用于子宫颈癌筛查。三.阴道镜检查:若细胞学检查为ASCUS并HPV-DNA检测阳,或细胞学LSIL及以上,或HPV检测一六/一八型阳者,建议行阴道镜检查。四.子宫颈活组织检查:是确诊子宫颈鳞状上皮内瘤变地可靠方法。任何肉眼可疑病灶,或阴道镜诊断为高级别病变者均应行单点或多点活检。若需要了解子宫颈病变情况,应行子宫颈管搔刮术。六,治疗一.LSIL:约六零%可自然消退,细胞学检查为LSIL及以下者,可仅观察随访。若在随访过程病变发展或持续存在二年,宜行治疗。二.HSIL:可发展为浸润癌,需要治疗。阴道镜检查充分者可用子宫颈锥切术或消融治疗;阴道镜检查不充分者宜采用子宫颈锥切术,包括子宫颈环形电切除术（LEEP）与冷刀锥切术。经子宫颈锥切确诊,年龄较大,无生育要求,合并其它妇科良疾病手术指征地HSIL也可行筋膜外全子宫切除术。第二节子宫颈癌一,病理:一.浸润鳞状细胞癌:占七五%-八零%。巨检:微小浸润癌肉眼观察无明显异常,或类似子宫柱状上皮异位。四种类型:外生,内生型,溃疡型,颈管型。显微镜检:微小浸润癌,浸润癌。二.腺癌:占二零%-二五%巨检:来自子宫颈管内,浸润管壁;或自子宫颈管内向子宫颈外口突出生长;常可侵犯宫旁组织;病灶向子宫颈管内生长,子宫颈外观可正常,但因子宫颈管膨大,形如桶状。显微镜检:普通型宫颈腺癌,黏液腺癌。三.其它:腺鳞癌,腺样基底细胞癌,绒毛状管状腺癌,内膜样腺癌。二,转移途径一.直接蔓延:最常见,癌组织局部浸润,向临近器官及组织扩散。二.淋巴转移:癌灶局部浸润后侵入淋巴管,形成瘤栓,随淋巴液引流入局部淋巴结,在淋巴管内扩散。三.血行扩散:极少见。三,临床表现:早期子宫颈癌常无明显症状与体征。一.症状:一.一阴道流血常表现为接触出血。也可表现不规则阴道流血,或经期延长,经量增多。一.二阴道排液:多数患者有白色或血。稀薄如水样或米泔水样,有腥臭味地阴道排液。晚期患者因癌组织坏死伴感染,可有大量米泔样或脓恶臭白带。一.三晚期症状根据癌灶累及范围出现不同地继发症状。二.体征:微小浸润癌可无明显病灶,子宫颈光滑或糜烂样改变。外生子宫颈癌可见息肉状,菜花状赘生物,常伴感染,质脆易出血。内生型表现为子宫颈肥大,质硬,子宫颈管膨大。晚期癌组织坏死脱落,形成溃疡或空洞伴恶臭。四,诊断:早期病例地诊断应采用子宫颈细胞学检查与（或）HPV检测,阴道镜检查,子宫颈活组织检查地"三阶梯"程序,确诊依据为组织学诊断。五,处理:根据临床分期,患者年龄,生育要求,全身情况,医疗技术水及设备条件等,综合考虑制定适当地个体化治疗方案。采用手术与放疗为主,化疗为辅地综合治疗。一.手术治疗手术地优点是年轻患者可保留卵巢及阴道功能。主要用于早期子宫颈癌（IA-IIA期）患者。二.放射治疗二.一根治放疗适用于部分IB三期与IIA二期与IIB-IVA期患者与全身情况不适宜手术地IA一-IB二/IIA一期患者。二.二辅助放疗适用于手术后病理检查发现有,高危因素地患者。二.三姑息放疗适用于晚期患者局部减瘤放疗或转移病灶姑息放疗。三.全身治疗包括全身化疗与靶向治疗,免疫治疗。化疗主要用于晚期,复发转移患者与根治同期放化疗,也可用于手术前后辅助治疗。常用地抗癌药物有顺铂,卡铂,紫杉醇,拓扑替康等。靶向药物主要是贝伐珠单抗,常与化疗联合应用。六,随访:治疗后二年内应每三-六个月复查一次;三-五年内每六个月复查一次;第六年开始每年复查一次。随访内容包括:妇科检查,阴道脱落细胞学检查,胸部X线摄片,血常规及子宫颈鳞状细胞癌抗原。,超声,CT或磁振等。七,预防:一.推广HPV预防疫苗接种（一级预防）,通过阻断HPV感染预防子宫颈癌地发生。二.普及,规范子宫颈癌筛查,早期发现SIL（二级预防）;及时治疗高级别病变,阻断子宫颈浸润癌地发生（三级预防）。三.开展预防子宫颈癌知识宣教,提高预防疫苗注射率与筛查率,建立健康地生活方式。八,子宫颈癌合并妊娠:根据患者期别,孕周与本及家属对维持妊娠地意愿,采取个体化治疗。妊娠二零周之前经锥切确诊地IA一期可以延时治疗,不影响孕妇地预后,其锥切切缘阴可延迟到产后治疗;妊娠二零周之前确诊地IA二期及以上地患者应终止妊娠并立即接受治疗。教学方法与注意事项仿宋五号列宽请勿修改！请根据实际情况注明应用何种方法,手段与强调注意事项。时间分配一零分二五分二零分三五分复思考及作业题布置:一.SIL地分级二.子宫颈癌地病理类型。授课地创新点:以提问地形式将学生地思路与教学思路紧密衔接。结合病例分析,丰