子宫肌瘤的处理决策

子宫肌瘤的处理决策子宫肌瘤的处理包括观察、药物治疗、手术治疗及非手术治疗。手术治疗包括子宫肌瘤切除、子宫切除及子宫内膜切除。手术入路包括开腹手术、腹腔镜下手术及宫腔镜下手术。非手术治疗包括子宫动脉栓塞术、高强度聚焦超声治疗等。在决策患者的处理方法时需考虑患者的年龄、症状、肌瘤的大小及位置、可选择的治疗方法及医生的经验。理想的治疗方法需要达到以下目的：改善症状及体征、肌瘤持续缩小、保留生育能力及避免不必要的伤害。在进行临床决策前要对子宫肌瘤进行全面系统的评估。1 子宫肌瘤的治疗前评估临床症状及体征 多数患者通常有子宫肌瘤的病史。肌瘤的症状与肌瘤的位置、大小、生长速度及有无变性有关。0〜2型的肌瘤常表现为经期延长、经量增多或淋漓出血，多数患者发生继发性贫血，也可有痛经、阴道排液或分泌物增多等症状。较小的3〜8型肌瘤可无症状，肌瘤较大时也可压迫膀胱、直肠、输尿管等出现相应压迫症状，如尿频、排便困难等，也可自己触及下腹部包块。浆膜下肌瘤蒂扭转时可出现急性腹痛，肌瘤红色变性时可发生腹痛伴发热。肌瘤影响宫腔形态或压迫输卵管时可导致不孕。盆腔触及增大、质硬及外形不规则的子宫是子宫肌瘤的常见体征。影像学评估 超声是最常用的诊断子宫肌瘤的方法，尤其是观察肌瘤的生长速度及区分附件区肿块时，阴道超声对肌瘤诊断准确率更高，阴道超声诊断子宫肌瘤的敏感度及特异度分别为90%及87%。3D超声及超声造影可提高肌瘤诊断准确性，尤其是对于子宫黏膜下肌瘤的诊断。CT对于确定肌瘤的位置以及与内膜和肌层的关系有一定的局限性，很少用于子宫肌瘤的评估。MRI对软组织分辨率较高，能清楚显示肌瘤的位置、大小及数目、以及肌瘤与宫腔的关系，特别是能发现较小的肌瘤。对于特殊类型肌瘤如血管内平滑肌瘤或富于细胞型平滑肌瘤与子宫肉瘤的鉴别诊断具有意义。子宫平滑肌肉瘤因其血供丰富、但中心部位易有缺血坏死，细胞密度大、细胞外间隙小、核浆比高、水分子扩散受限，MRI上可表现为早期强化、但中央无强化，DWI高信号，有助于术前鉴别。对于有生育需求的女性或要求保留子宫的女性行子宫肌瘤剔除术前，须进行MRI检查详细评估肌瘤多少及位置，同时评估是否有肉瘤及肌瘤恶变的风险。

2子宫肌瘤的处理及临床决策子宫肌瘤的处理须根据肌瘤的分型、大小、年龄、有无生育需求及有无症状等综合因素决定。期待治疗因肌瘤恶变的风险很小，对于无症状的肌瘤可考虑期待观察，3%〜7%的绝经前子宫肌瘤在绝经后半年至3年会消退，大部分体积会缩小。药物治疗目前，能用于肌瘤治疗的药物均不能使肌瘤完全消退，药物治疗多用于暂时改善患者的症状如贫血等。可用于围绝经期有症状但不愿意手术治疗者，或肌瘤较大、手术困难时术前药物治疗使肌瘤缩小以利于手术。对于无症状的肌瘤不建议采取药物治疗。目前，可用于治疗肌瘤的药物包括孕激素（包括左快诺孕酮宫内缓释系统）、促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）、芳香化酶抑制剂、选择性孕酮受体调节剂等及抗纤溶药物、非甾体类抗炎药等非特异性药物。在给予药物治疗时，要充分告知患者药物治疗的利弊，使用时间及其副反应等。目前临床上首选药物为GnRH-a。手术治疗2.2.3.1手术适应证手术治疗是目前被广泛认可有效2.2.3.1手术适应证手术治疗是目前被广泛认可有效治疗子宫肌瘤的方法，手术适应证包括：（1）子宫肌瘤导致经量过多，导致继发性贫血。（2）子宫肌瘤引起腹痛或性交痛、有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛。（3）肌瘤体积较大出现膀胱、直肠等压迫症状。（4）因肌瘤造成不孕或复发性流产。（5）疑有肉瘤变。2.3.2子宫切除术 子宫切除术是治疗有症状的子宫肌瘤最有效的方法，是彻底根治肌瘤、避免肌瘤复发的惟一治疗方式，并且可以同时治疗伴随的疾病，如子宫腺肌病和宫颈病变。既往开腹手术为主要术式，近年来随着腹腔镜技术的广泛开展，腹腔镜下子宫切除成为主要术式。对于影像学表现典型，恶性的可能性小，子宫肌瘤行子宫切除术应首选阴式或腹腔镜路径，而非开腹手术。与开腹手术相比，腹腔镜下子宫切除术并发症相对较少，但子宫过大的患者不适合腹腔镜下切除。此外腹腔镜下子宫切除，如果子宫过大，标本取出需要将子宫分碎，如果存在子宫肉瘤或子宫内膜恶性肿瘤，可能造成恶性肿瘤的医源性播散，故在选择腹腔镜下子宫切除时，要充分评估肌瘤有无恶性可能，子宫内膜有无恶性病变的可能，子宫能否完整取出，对于子宫较大，子宫不能完整取出，肌瘤生长较快或影像学提示有恶性倾向时不建议行腹腔镜下子宫切除术。阴式手术与开腹手术相比，围手术期并发症少，住院时间短，疼痛轻，恢复快，医疗费用低。对于伴有肥胖或其他合并症，不能耐受开腹或腹腔镜手术的患者为优选术式。对合并盆腔器官脱垂的患者，可同时进行盆底修复手术。部分指南或共识推荐阴式子宫切除术为首选术式，但阴式手术视野小，手术难度大，若有盆腔粘连、子宫体积大等会更增加手术难度，若操作不当，有副损伤及感染的风险，对术者的操作技巧有较高要求。应根据术者的经验及对适应证及禁忌证的判断决定能否行阴式子宫切除术。年轻患者有意愿保留宫颈者可行次全子宫切除术。如果考虑保留宫颈，宫颈细胞学须正常，同时告知患者必须继续定期进行宫颈细胞学筛查。子宫肌瘤切除术 对于有生育需求或希望保留生育功能的女性，子宫肌瘤切除术是治疗有症状或伴有不孕的子宫肌瘤的主要方式。子宫肌瘤切除可以选择经腹或经腹腔镜、宫腔镜及经阴道等手术方式。黏膜下肌瘤患者首选治疗方式为宫腔镜下子宫肌瘤切除术。宫腔镜下肌瘤切除适用于0型黏膜下肌瘤；1、2型黏膜下肌瘤、肌瘤直径W5.0cm;各类脱入阴道的子宫或子宫颈黏膜下肌瘤。如果第1次切除不完全，可以对黏膜下肌瘤进行二次切除。目前对于3型子宫肌瘤也可尝试超声引导下宫腔镜下切除，但对术者手术技巧要求极高。近年来宫腔镜下旋切系统用于黏膜下肌瘤切除，不需要电切及电凝，使用生理盐水，相对安全，且该项技术更容易被术者掌握。此外，只需扩张宫颈至8.5号，减少了宫颈撕裂和子宫穿孔的风险。该系统能够快速、精确、干净地切除所有3cm以下的肌瘤，但对于大肌瘤切除较困难。此外，外径较细的旋切器可以在门诊非麻醉下切除2cm以下肌瘤，时间短、手术安全。对于3〜7型子宫肌瘤，有明显的症状且有生育需求的女性，可选择腹腔镜下切除、开腹手术或阴式手术，具体选用何种手术入路须根据肌瘤的大小、数目、位置及术者的操作水平决定。腹腔镜子宫肌瘤切除术在操作上要难于开腹手术，腹腔镜或开腹子宫肌瘤切除术后的生殖预后差异无统计学意义。但也有报道腹腔镜子宫肌瘤切除术后子宫破裂的病例，因此，需要强调子宫肌层切口严密缝合及充分闭合的重要性。机器人辅助的腹腔镜下肌瘤切除术术中出血及其他并发症风险更小，术后恢复快，但费用高，对医院的条件、设备及手术医生的经验要求较高。腹腔镜子宫肌瘤切除术对于肌瘤的大小及数目的限定各家指南不一致，肌瘤的大小限定在小于8〜12cm，肌瘤的数目限定在小于3〜4个，可根据手术医生的操作能力及经验进行选择。相比于3型及4型子宫肌瘤，6型及7型子宫肌瘤腹腔镜下切除，操作相对容易，宫底及前壁肌瘤利于缝合；而后壁尤其后壁近宫颈处肌瘤缝合难度较大。3型及4型肌瘤由于位于肌壁间，当其小于2cm时腹腔镜下寻找困难，对子宫的损伤相对较大。宫颈后壁及侧壁的8型子宫肌瘤在腹腔镜下剥除时操作难度最大，对术者有较高的技术水平要求。对于2-5型肌瘤，进行剔除时要避免穿透子宫内膜。腹腔镜下子宫肌瘤切除取出时需要分碎存在的问题与子宫切除相同，术前要进行详细的评估。对于肌瘤直径大于12cm、数目大于5个或特殊部位肌瘤腹腔镜下操作困难时建议行开腹肌瘤剔除术。当同时存在0〜7型多发肌瘤，可选择宫腔镜联合腹腔镜手术进行肌瘤切除或宫腔镜联合开腹手术切除。对于血运丰富的大肌瘤或过大子宫，尤其是宫颈部位的大肌瘤，术前评估术中大出血风险较大者，可于术前腹主动脉内放置球囊，术时短时阻断血流，减少术中出血；对于肌瘤压迫输尿管或改变输尿管走行者可于术前放置输尿管支架，避免或减少输尿管损伤。对于无临床症状仅合并不孕的3〜5型肌瘤，当肌瘤大于4cm，无其他不孕原因时，建议行子宫肌瘤剔除术。对于拟行体外受精-胚胎移植（IVF-ET）的女性，可于肌瘤剔除术后行IVF，先冻存胚胎，待术后子宫切口愈合后再行胚胎移植。在子宫肌瘤切除术后，15%〜33%的子宫肌瘤复发，约10%接受肌瘤切除的女性将在未来5〜10年内进行子宫切除术。故行子宫肌瘤切除时要充分告知患者肌瘤复发及再次手术的风险。子宫内膜切除或消融治疗子宫内膜切除或消融治疗可用于治疗子宫肌瘤引发的月经过多，应用相对较少。包括子宫内膜切除术、射频消融术、微波消融术、冷冻治疗及子宫热球治疗，通过切除子宫内膜或将各种能量转换成热量，使子宫内膜组织局部温度瞬间升高而发生凝固坏死。主要机制是切除或破坏子宫内膜，以控制子宫肌瘤引起的月经过多。对于不愿行肌瘤切除或子宫切除或全身合并症较多不能耐受子宫切除或子宫肌瘤剔除术的患者可以采用子宫内膜切除或消融治疗。其他微无创治疗子宫动脉栓塞（UAE） UAE是血管介入治疗，使用栓塞剂阻塞双侧子宫动脉，使子宫肌瘤发生缺血坏死而萎缩变小，子宫内膜亦会因缺血发生一定程度的坏死，从而达到减少月经量的目的。适用于希望保留子宫而无生育需求的患者或因各种合并症不能耐受手术的患者。适应证与手术治疗相同，有子宫肌瘤患者行子宫动脉栓塞治疗后生育的报道，但有生育需求患者要慎重选择。子宫急性大量出血时可行急诊UAE。高强度聚焦超声消融HIFU是在超声或MRI引导下，将体外低强度的超声波聚焦于体内的目标区域，形成高能量密度的焦点，致焦点区域的组织快速升温，在很短的时间内发生凝固性坏死，即消融。适应证与手术治疗相同，适用于要求保留子宫者，尤其适合于不能耐受或不愿意手术治疗者。HIFU临床应用时间尚短，