新生儿静脉营养的配制

新生儿静脉营养配备河北省白求恩国际和平医院新生儿科栗静2023年6月18日实用文档第1页目

录123456概述输送途径静脉营养液成份静脉营养并发症及防治静脉营养期间监测静脉营养液配备管理实用文档第2页一、概述——概念

营养是新生儿重症监护中一种主要内容，对提升危重新生儿和早产儿存活率及生存质量有主要影响。

目标是除满足营养需要，预防营养缺乏和促进生长及神经系统发育之外，还要预防营养过剩，有助于远期健康。新生儿营养实用文档第3页一、概述——概念

出生后，新生儿从依赖胎盘提供营养转变为依赖胃肠道提供营养。

肠内营养可刺激许多胃肠道激素分泌，促进消化道细胞生长和胃肠道动力发育、改善对葡萄糖耐受能力，也能够刺激胆汁流、减少胆汁淤积和代谢性骨病发生。（一）肠道内营养(EN)实用文档第4页一、概述——概念

出生后尽快建立肠内饲养十分必要。早吸吮好处。（一）肠道内营养(EN)实用文档第5页一、概述——概念

当新生儿不能耐受肠道内营养时，由静脉输入多种人体所需营养素来满足机体代谢及生长发育需要。

早期积极PN联合早期肠内饲养能够使早产儿蛋白质丢失降至最低且生长结局得到改善。

PN已经成为NICU中早产儿和危重新生儿有效营养支持主要伎俩，尤其是出生后早期。

（二）肠道外营养(PN)实用文档第6页一、概述——概念

1．全静脉营养(TPN)：即将脂肪、氨基酸、碳水化合物、电解质、微量元素及维生素混合于一种无菌营养袋中,经静脉输入。（二）肠道外营养(PN)实用文档第7页一、概述——概念

2．部分静脉营养（PPN）：部分经口饲养不足部分经静脉给入，生后能口服者尽可能口服饲养，因可刺激胃肠激素释放，促进早产儿胃肠功能成熟。（二）肠道外营养(PN)实用文档第8页一、概述——PN发展

（二）肠道外营养(PN)

1968年，美国外科医生Derrick与Wilmore用动物研究证明静脉营养与经口进天然食物同样使小狗生长发育。证明了肠外营养有效性。开创了临床营养新起点。

←口服营养←静脉营养实用文档第9页一、概述——PN发展

（二）肠道外营养(PN)

我国开展肠外营养也已有二十数年历史，并且发明了靠

TPN维持妊娠全过程并取得分娩成功首例世界统计。

实用文档第10页一、概述——适应症

（二）肠道外营养(PN)

1．任何估计不能经肠内饲养3天以上患儿；

2．先天性消化道畸形外科手术治疗前后；

3．短肠综合征；

4．NEC内科保守治疗患者；实用文档第11页一、概述——适应症

（二）肠道外营养(PN)

5．严重RDS，频发呼吸暂停需用呼吸机而不能鼻饲者；

6．顽固性腹泻；

7．无法从胃肠道饲养极低出生体重儿及早产儿；

8．严重营养不良者。实用文档第12页一、概述——禁忌症

（二）肠道外营养(PN)

1.患严重败血症、NEC等症新生儿在应用抗生素使病情稳定之前不用；

2.代谢性酸中毒必须在纠正后才能用；

3.循环衰竭、肝肾功能不全、BUN在36mg/dl以上者禁用；

实用文档第13页一、概述——禁忌症

（二）肠道外营养(PN)

4．严重缺氧，血胆红素在170～200μmol/L(10～

12mg/dl)以上者，不用中性脂肪；

5．高脂血症，血小板减少,不用中性脂肪。实用文档第14页二、输送途径

◆经周围静脉输入

◆

经中心静脉输入

◆经周围静脉置入中心静脉置管输入（肠外营养输送途径选择需根据患儿病情、营养支持时间、营养液组成、输液量及护理条件而定）实用文档第15页二、输送途径

指由四肢静脉或头皮静脉输入方式，

适用于短期或开始应用PN患儿，一般采取22G或24G套管针或一般钢针。

长处是操作简单，便于护理，并发症少。缺陷是不能耐受高渗性液体输入，仅适合短期应用。（一）周围静脉实用文档第16页二、输送途径

首选腋静脉（一）周围静脉实用文档第17页二、输送途径

指由颈内、颈外、锁骨下等静脉置管进入上腔静脉或由股静脉、脐静脉进入下腔静脉输入法。长处是置管时间长（2周以上）和允许较大能量输送。缺陷是导管有关感染。（二）中心静脉实用文档第18页二、输送途径

从周围血管（如肘或腘静脉）进入，然后送入上、下腔静脉。长处：可保存1～3个月，便于护理。（三）经周围插入中心静脉（PICC）实用文档第19页二、输送途径

（三）经周围插入中心静脉（PICC）实用文档第20页三、静脉营养液成份

电解质蛋白质碳水化合物维生素脂肪乳剂微量元素水实用文档第21页三、静脉营养液成份电解质蛋白质碳水化合物维生素脂肪乳剂微量元素水→2.脂肪：以脂肪乳剂形式1.蛋白质：以晶体氨基酸形式3.碳水化合物：以葡萄糖形式→→实用文档第22页三、静脉营养液成份电解质蛋白质碳水化合物维生素脂肪乳剂微量元素水←←←4.电解质溶液：钠、钾、氯、钙、镁5.微量元素：锌、铜、锰、铬、硒6.维生素A、C、D、E、K，B

族维生素，胆碱和叶酸等实用文档第23页三、静脉营养液成份

PN初始目标是尽也许减少丢失和保存身体储存。这对于蛋白质来说尤其主要，由于假如没有外源性蛋白质输入，新生儿体内蛋白质能够迅速分解以满足代谢需求，尤其是极不成熟早产儿。（一）蛋白质实用文档第24页三、静脉营养液成份

需要量：氨基酸供应最后目标是达成胎儿宫内蛋白质堆积速率。

组成：早产儿不但需要比足月儿更多氨基酸，并且也需要质量不一样氨基酸。

目前有小儿专用氨基酸，如：小儿氨基酸注射液,小儿复方氨基酸注射液等。（一）蛋白质实用文档第25页三、静脉营养液成份用法：氨基酸溶液应当在出生后二十四小时之内就开始用，几乎没有早期蛋白质输注禁忌症。大多婴儿能够开始于最少2g/(kg.d)，然后以1g/(kg.d)速率增加4g/(kg.d)

这样能够确保他们在48小时之内得到足量蛋白质输送。（一）蛋白质实用文档第26页三、静脉营养液成份

葡萄糖是对早产儿提供第一种肠道外营养液，可开始于出生后几分钟之内，以维持葡萄糖体内平衡和保存内源性碳水化合物储存。

葡萄糖也是提供非蛋白质能量主要起源。输注速

率在4～7mg/(kg.min)

10%GS70～100ml/(kg.d)是大多数新生儿合适开始点。

对于ELBW儿，也许需要输注速率8～10mg/(kg.min)以匹配内源性葡萄糖产生。（二）葡萄糖实用文档第27页三、静脉营养液成份

对新生儿提供脂肪目标是为了预防脂肪酸缺乏，促进脂溶性维生素储存和促进最佳生长和身体组成。

制剂：长链脂肪乳剂和中/长链脂肪乳剂两大类。

出生后3天(24-48小时）内应用，静脉脂肪乳液能够开始于0.5～1g/(kg.d),假如耐受，能够0.5～1g/(kg.d)速度增加，直至3.0～3.5g/(kg.d)，最大不超出4g/(kg.d)。（三）脂肪实用文档第28页三、静脉营养液成份

电解质：需要每天供应，应根据生理需要量和患儿临床情况综合考虑。

维生素：PN时需补充13种维生素，包括4种脂溶性维生素（A、D、E、K）和9种水溶性维生素(B1、B2、B6、B12、C、烟酸、叶酸、泛酸、和生物素)。（四）其他实用文档第29页三、静脉营养液成份

微量元素：PN前两周，除锌之外不需要额外补充微量元素。

长期PN易发生微量元素缺乏，尤其是铜和锌。

目前国内可得微量元素制剂为派达益儿，具有6种微量元素，适合于新生儿应用。（二）微量元素实用文档第30页四、静脉营养液配制管理

宜由经培训医务人员在层流室或超净台内配备。（一）配备前准备实用文档第31页四、静脉营养液配制管理配备人员要求：

取得执业证书并能独立工作医护人员；

通过胃肠外营养给药有关知识、配液室有关管理制度及工作流程规范化培训并经考评达标者；

营养液配备应由药剂师审核医嘱配方，操作者严格执行查对制度，确保配备精确无误。（一）配备前准备实用文档第32页四、静脉营养液配制管理

2．配备环境要求:

层流室：万级层流室（一）配备前准备万级层流室实用文档第33页四、静脉营养液配制管理

2．配备环境要求超净台：超净台是一种能使局部环境空气达成高度洁净设备，是采取物理过滤方法进行消毒。（一）配备前准备百级层流台实用文档第34页四、静脉营养液配制管理

3.静脉营养袋准备：（一）配备前准备实用文档第35页四、静脉营养液配制管理(1)严格查对制度;(2)严格无菌操作;(3)台面消毒、手消毒、瓶口消毒;(4)无菌抽吸药液等;（二）配备过程实用文档第36页四、静脉营养液配制管理配备次序：先将电解质、水溶性维生素、微量元素加入葡萄糖溶液后放入营养袋;

再将氨基酸放入营袋;

最后将脂溶性维生素加入脂肪乳剂后放入营养袋，边放边轻轻混匀。（二）配备过程实用文档第37页四、静脉营养液配制管理

◆称定质量

◆测定折射率（超出理论质量3%，应重新配备）

（三）质量控制实用文档第38页四、静脉营养液配制管理1.宜由经培训医护人员在层流室或超净台内进行配制。

环境要求：确保PN无菌性、相容性和稳定性，减少微生物、热源、微粒感染概率；

人员要求：经培训医务人员按PN正规配备次序进

行配备。（四）注意事项实用文档第39页四、静脉营养液配制管理2.配好PN标签上应注明病案号、床号、姓名、药品名称、剂量、配制日期和时间、操作者和查对者署名。

输注前查对床号、姓名、病案号；

注明配备日期和时间，看是否按时输入PN营养液。（四）注意事项实用文档第40页四、静脉营养液配制管理

3.宜现用现配，应在二十四小时内输注完成。

PN放置时间及离子浓度直接影响其稳定性，应在二十四小时输完。

（四）注意事项实用文档第41页四、静脉营养液配制管理4.如需寄存，应在4℃冰箱内，并应复温后再输注。

复温应在使用时提前30分钟或1小时自冰箱拿出；

温度较高保存时间过长，脂肪乳即稳定性丧失、脂肪颗粒凝集，产生水油分离。

（四）注意事项实用文档第42页四、静脉营养液配制管理5.输注前应检查有没有悬浮物或沉淀，并注明开始输注日期及时间。

正常脂肪乳颗粒直径0.01到1微米；

当发生聚合反应时，颗粒直径5到20微米，堵塞在肺毛细血管；

肉眼看到是50微米以上。（四）注意事项实用文档第43页四、静脉营养液配制管理6.应使用单独输液器匀速输注，输注时必须采取输液泵或注射泵控制滴速。

使用单独输液器，确保肠外营养液稳定性；

确保匀速输注。（脂肪颗粒独立存在，脂肪乳-破乳-水油分层）

（四）注意事项实用文档第44页四、静脉营养液配制管理7.单独输注脂肪乳剂时，输注时间应严格遵循药品说明书；输注时要注意避光，尤其是光疗时。

输注时间要按照说明书时间，浓度不一样，时间不一样，短时间输注会破坏脂肪乳稳定性。

一般光线脂肪乳发生脂质过氧化。

（四）注意事项实用文档第45页四、静脉营养液配制管理8.在输注PN中不应添加任何药品。

加入电解质等会破环表面负离子保护层，影响脂肪颗粒稳定性，造成颗粒融合，直径增加；

总阳离子数＜150mmol/L（较高阳离子浓度会引发PH变化）。（四）注意事项实用文档第46页四、静脉营养液配制管理9.应注意观测患儿对PN反应，及时处理并发症并统计。

护士观测患儿生命体征及尿量、皮肤弹性、胃肠道反应；

根据患儿出入量、临床体现（发热、高血糖、低血糖、渗入性利尿、代谢性酸中毒等体现）合理补液及控制输液速度。（四）注意事项实用文档第47页五、静脉营养并发症及防治

发生率为3%-33%，

静脉中输入浓度高、刺激性大药品；

静脉置管时间长；

输液过程中护理人员操作不规范有关。（一）静脉炎实用文档第48页五、静脉营养并发症及防治（一）静脉炎预防措施：

液体配备更换时必须无菌进行，消毒范围广，消毒彻底；

静脉穿刺时应选用较粗血管，或中心静脉、PICC；

置管留置时间不宜过长，保持穿刺部位敷料清洁干燥；

加强巡视，早发觉、早处理。实用文档第49页五、静脉营养并发症及防治处理:一旦发生静脉炎应立即拔针，抬高患肢，二十四小时内局部行冰盐水冷敷，喜疗妥涂抹。

若出现水泡，在保护创面皮肤无破损基础上抽出积液，喷赛肤润效果极佳。（一）静脉炎实用文档第50页

五、静脉营养并发症及防治（一）静脉炎→←←↓→↓←←实用文档第51页五、静脉营养并发症及防治

主要发生在放置中心静脉导管时，包括气胸、血管损伤、导管移位和断裂。

血块栓塞也是导管有关主要并发症。（二）机械损伤实用文档第52页五、静脉营养并发症及防治

预防措施：

进行中心静脉置管时应具有技术纯熟专员操作；

精确到位维护技术；

导管材料选择也非常主要。（二）机械损伤实用文档第53页五、静脉营养并发症及防治

导管有关感染仍是PN一种主要问题，发生率约为15%。

最常见病原体是表皮葡萄球菌、金葡菌和白色念珠菌。（三）感染实用文档第54页五、静脉营养并发症及防治感染起源：

置管无菌技术疏忽;

导管维护不当;

营养液配制污染;

内源性感染;（三）感染实用文档第55页五、静脉营养并发症及防治（三）感染

处理：应及时拔管和加用广谱抗生素，拔管时常规做血培养和导管末端培养。

预防：关注导管护理无菌技术和早期开始肠内营养能够减少导管感染发生率。实用文档第56页五、静脉营养并发症及防治

胆汁淤积胆汁性黄疸是PN严重并发症。

原因：

◆

早产儿肝胆系统发育不成熟；◆

禁食：胆汁淤积发生率随