胰岛素及口服降糖药

胰岛素及其他降血糖药

Insulinandotherhypoglycemicagents第1页

糖尿病(diabetesmellitus)是一组由于胰岛素分泌缺陷和/或胰岛素作用缺陷造成以慢性血糖水平增高为特性代谢异常综合征(糖、蛋白质、脂肪以及水和电解质代谢紊乱)。

典型临床体现“三多一少”即多饮、多食、多尿和体重减轻。第2页糖尿病诱因第3页thousandsofyears100years人类进化4第4页1.空腹血糖FPG≥7.0mmol/l。空腹定义为最少8h内无热量摄入*2.口服糖耐量试验（OGTT）2h血糖≥11.1mmol/l*3.在伴有典型高血糖或高血糖危象症状患者，随机血糖≥11.1mmol/l。*如无明确高血糖，成果应反复检测确认。糖尿病诊断标准（2023年ADA）第5页1型糖尿病(T1DM，IDDM)2型糖尿病(T2DM，NIDDM)其他特殊类型糖尿病妊娠糖尿病(GDM)糖尿病分型第6页1、2型糖尿病鉴别1型糖尿病2型糖尿病起病年纪青少年发病<30岁成人发病，>40岁病因胰岛B细胞破坏胰岛素抵抗和胰岛素绝对不足胰岛素分泌缺陷起病方式多急剧，少数缓起迟缓而隐袭症状常典型，消瘦不典型或无症状，肥胖急性并发症自发性酮症倾向酮症倾向小，可有高渗性昏迷慢性并发症微血管病变为主大血管病变为主本身抗体多阳性常为阴性胰岛素治疗反应依赖胰岛素生存不依赖胰岛素生存对胰岛素敏感对胰岛素抵抗第7页糖尿病并发症急性并发症（感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷、乳酸中毒）慢性并发症微血管：肾病变、视网膜病变等大血管：冠心病、高血压、脑卒中、下肢坏疽等神经：糖尿病神经病变第8页标准：早期、长期、综合治疗和个体化标准目标：纠正代谢紊乱，避免和延缓并发症。综合性治疗：饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病教育和药品治疗。糖尿病治疗第9页10第10页糖尿病足第11页

药品治疗胰岛素Insulin[ˈɪnsjəlɪn]口服降糖药(5类)：磺酰脲类Sulfonylureas双胍类Biguanides胰岛素增敏剂Insulinsensitizer

α-葡萄糖苷酶抑制剂α-glucosidaseinhibitors非磺酰脲类促泌剂Prandialglucoseregulators其他新型降糖药第12页第一节胰岛素酸性蛋白质，由51个氨基酸组成，A链含21氨基酸残基，B链含30个氨基酸残基，两条肽链借两个二硫键(7、20）连接在一起。Thechemicalstructureofhumaninsulin.第13页Insulin胰岛素Glucagon胰高血糖素Somatostatin生长抑素第14页低血糖高血糖胰高血糖素胰岛素肝脏释放葡萄糖入血脂肪细胞摄取葡萄糖血糖稳定第15页胰岛素于1923年由加拿大人F.G.班廷和C.H.贝斯特首先发觉。1923年开始用于临床Thompson成为世界上第一种接收胰岛素治疗糖尿病患者。1923年，班廷和麦克劳德取得诺贝尔生理学和医学奖。11月14日世界糖尿病日FrederickGBanting&CharlesHBest第16页胰岛素起源动物（猪或牛）胰岛素人胰岛素：人工合成或半合成DNA重组技术

目前临床上有动物胰岛素及人胰岛素系列。第17页药理作用1.减少血糖：↑血糖去路,↓血糖起源，

(1)促进组织利用葡萄糖

(2)糖→糖原

(3)抑制糖原分解和异生2.脂肪：（+）合成,（-）分解3.蛋白质:（+）合成加快心率，加强心肌收缩力和减少肾血流激活Na+-K+-ATP酶，促K+内流，减少血钾胰岛素是机体内唯一降血糖激素，也是唯一同步促进糖原、脂肪、蛋白质合成激素。第18页作用机制第19页【Clinicaluses】糖尿病

1.IDDM(1型DM)2.饮食或口服降糖药不能控制NIDDM3.伴有合并症2型DM4.酮症酸中毒、糖尿病昏迷:正规胰岛素iv20第20页胰岛素给药途径皮下注射

最常用，可应用注射器、胰岛素笔、胰岛素喷射器和胰岛素泵连续皮下输注方式。静脉注射只能用速效胰岛素，主要用于糖尿病急症急救和含糖液体输注时。第21页22第22页常用重组人胰岛素制剂及其效应时间

胰岛素制剂给药途径起效时间（小时）高峰时间（小时）连续时间(小时)各公司产品速效正规胰岛素RI锌结晶CZI静脉皮下立即0.5~10.52~326~8诺和灵R优泌林R国产甘舒霖R中效低精蛋白锌NPH珠蛋白锌GZI皮下2~42~48~126~1018~2412~18诺和灵N优泌林N甘舒霖N长期有效精蛋白锌PZI甘精胰岛素地特胰岛素皮下3~6

16~18无峰24~362424来得时诺和平单组分高纯度99%抗体减少用量减少第23页￥217.20元

￥248元

￥95元

￥64元

第24页低血糖：最常见

原因：胰岛素过量；未按时进餐；运动过多，肝肾功能不全病人。体现:饥饿感、出汗、手抖、焦虑、震颤严重者共济失调、昏迷、惊厥、休克、死亡预防：熟知症状，随身带糖治疗：饮糖水或进食，重者静注50%glucose20-40ml

注意：老年人“无警觉性低血糖昏迷”不良反应第25页类别症状皮肤尿糖尿酮血酮血糖血钠血浆渗入压低血糖昏迷饥饿发汗手抖多汗—————

2.8mmol/l正常正常酮症酸中毒性昏迷厌食口渴多尿昏睡干燥+++++~++++16.7-33.3mmol/l正常正常非酮症高渗性糖尿病昏迷烦渴多饮多尿乏力头晕呕吐干燥+++————

33.3mmol/l

145mmol/l

350mmol/l第26页过敏反应原因：①动物胰岛素②纯度低、杂质多体现:瘙痒、红斑、荨麻疹、血管神经性水肿、过敏性休克防治：H1-R阻断剂，糖皮质激素脂肪萎缩注射部位，女﹥男，改用高纯度制剂

不良反应第27页胰岛素抵抗

定义：机体对胰岛素敏感性下降称为胰岛素抵抗。

又称为胰岛素耐受性。分类急性慢性原因并发感染、创伤、手术、酮症酸中毒①胰岛素抗体形成②胰岛素受体↓亲和力↓③葡萄糖转运系统及酶异常防治①处理诱因②加大胰岛素剂量③调整水电解质平衡④恢复正规治疗①改用抗原性小胰岛素②避免间断使用③注意减肥④及时处理有关疾病不良反应第28页第二节口服降血糖药磺酰脲类Sulfonylureas双胍类Biguanides胰岛素增敏剂Insulinsensitizerα-葡萄糖苷酶抑制剂α-glucosidaseinhibitors餐时血糖调整剂Prandialglucoseregulators第29页

一、磺酰脲类Sulfonylureas第一代:甲苯磺丁脲tolbutamideD860

氯磺丙脲chlopropamideP607第二代:格列本脲（优降糖）glyburide

格列吡嗪glipizide

格列喹酮gliquidone第三代:格列美脲glimepiride格列齐特（达美康）gliclazide第30页1.降血糖作用

对胰岛功能尚存患者有效，可减少正常人血糖刺激胰岛B细胞释放胰岛素减少血清糖原水平增加胰岛素与靶组织结合能力机制药理作用及作用机制第31页2.抗利尿作用氯磺丙脲ADH分泌、作用↑抗利尿用于中枢性尿崩症3.影响凝血功能血小板粘附力削弱刺激纤溶酶原合成格列齐特第32页体内过程A:口服易吸取D:血浆蛋白结合率很高M:在肝脏氧化成羟基化合物E:从尿排出第33页临床应用1.胰岛功能尚存2型糖尿病

且单用饮食控制无效者。2.尿崩症：氯磺丙脲第34页不良反应过敏反应胃肠道反应肝损害：氯磺丙脲白细胞、血小板减少及溶血性贫血(一代)低血糖：氯磺丙脲引发持久性低血糖老年人及肝、肾功能不良者忌用第35页药品互相作用保泰松、双香豆素、水杨酸、吲哚美辛低血糖消耗性、黄疸病人低血糖乙醇低血糖氯丙嗪、糖皮质激素、噻嗪类、口服避孕药减少磺酰脲类作用第36页二、双胍类

Biguanides二甲双胍（metformin，甲福明）苯乙双胍（phenformin，苯乙福明）显著降糖尿病患者血糖对正常人血糖无显著影响第37页药理作用及作用机制

促进脂肪组织摄取葡萄糖增加肌肉组织中无氧酵解减少葡萄糖在肠吸取,糖原异生抑制胰高血糖素释放第38页临床应用

用于轻症糖尿病，

尤其适用于肥胖及单用饮食控制无效者。不良反应胃肠道反应、低血糖(少见)

乳酸性酸血症、酮血症(严格掌握适用症并限制用量)禁忌症

年纪≥80岁、肾脏功能不全、心衰、有肝病史或饮酒过量

第39页三、胰岛素增敏药Insulinsensitiser噻唑烷酮类化合物(thiazolidinediones,TZDs)环格列酮ciglitazone恩格列酮englitazone曲格列酮troglitazone罗格列酮rosiglitazone吡格列酮pioglitazone￥79.00元第40页药理作用1.改善胰岛素抵抗、减少高血糖：减少空腹血糖、餐后血糖、血浆胰岛素及游离脂肪酸2.改善脂肪代谢紊乱：显著减少2型糖尿病患者甘油三酯，增加高密度脂蛋白(HDL)，减少低密度脂蛋白(LDL)。3.对2型糖尿病血管并发症防治作用：抑制血小板聚集、炎症反应和内皮细胞增生，抗动脉粥样硬化；延缓蛋白尿发生，减轻肾小球病变。4.改善胰岛B细胞功能：增加胰岛面积、密度和胰岛素含量，但不影响分泌，减少胰岛细胞死亡制止B细胞衰退。第41页【作用机制】通过竞争性激活过氧化物酶增殖体受体-

（PPAR-

）调整胰岛素反应性基因转录，以控制葡萄糖生成、转运和利用。PPAR

在调控脂肪细胞分化和调控糖、脂肪、能量代谢等多种代谢中起着主要作用第42页不良反应嗜睡、肌肉和骨骼痛、头痛、消化道症状等肝毒性：曲格列酮心血管疾病：罗格列酮膀胱癌：吡格列酮临床应用胰岛素抵抗和2型糖尿病第43页四、α-葡萄糖苷酶抑制药阿卡波糖（拜唐苹）抑制小肠α-葡萄糖苷酶，

抑制碳水化合物分解轻中度2型糖尿病，尤其老年患者胃肠道反应多见￥73.30元

第44页食物淀粉(多糖)唾液、胰淀粉酶寡糖(麦芽三糖、α-糊精)阿卡波糖（-）α-葡萄糖苷酶

双糖(麦芽糖、异麦芽糖、蔗糖)单糖(葡萄糖、果糖)微绒毛表面(上皮刷状缘)第45页作用机制：促胰岛素分泌剂模仿胰岛素生理性分泌瑞格列奈repaglinide那格列奈nateglinide适用于2型糖尿病和糖尿病肾病患者。五、餐时血糖调整药第46页第三节其他新型降血糖药以胰高血糖素样肽-1(GLP-1)为作用靶点药品①GLP-1受体激动剂依克那肽exenatide(百泌达)

②二肽基肽酶Ⅳ(DPP-Ⅳ)抑制剂磷酸西格列汀sitaglipinphosphate

(捷诺维)西格列汀+二甲双胍(捷诺达)第47页第三节其他新型降血糖药胰淀粉样多肽类似物醋酸普兰林肽pramlintideacetate

迄今为止第二个获同意用于IDDM