急性胸痛诊断及鉴别诊断

急性胸痛

诊断与鉴别河南科技大学第一从属医院急诊科胡莹莹第1页第一部分概论第2页胸痛在急诊意义急性胸痛病人是急诊内科最常见病人群急诊内科病人5%-20%三级医院约20％～30%美国每年因胸痛而造成急诊科就诊达600万次，第二大常见主诉。第3页胸痛在急诊意义急性胸痛病因复杂、确诊难度大漏诊也许致命国外报道3％在急诊诊断为非心源性胸痛病人在30天内发生恶性心脏事件误诊影响预后，或造成无须要压力第4页胸痛在急诊意义急性胸痛中预后不良疾病往往有很强时间依赖性急性胸痛有也许预示严重不良预后第5页胸痛也许病因（图示）1、胸内构造疾病心脏：APAMI心包炎非心脏构造积极脉：积极脉夹层肺：肺栓塞气胸大叶性肺炎肺动脉高压胸膜：胸膜炎食管：食道贲门失迟缓症反流性食道炎膈肌：膈疝纵膈：肿瘤第6页胸痛也许病因2、胸壁组织：皮肤肌肉乳房肋软骨肋间神经脊髓神经根3、膈下脏器（少见）：胃十二指肠胰脏胆囊4、功能性疼痛：心神经官能症过度通气第7页胸痛预后区分危及生命胸痛急性冠脉综合征(AcuteCoronarySyndrome,ACS)积极脉夹层(AorticDissection)肺栓塞(PulmonaryEmbolus)气胸(Pneumothorax)，张力性气胸心包填塞(PericardialTamponade)食管破裂(EsophagealRupture)第8页胸痛预后区分常见疾病引发胸痛心脏原因：HF、稳定性心绞痛、心脏瓣膜病、心包炎、心肌炎、心内膜炎等肺/胸膜原因：肺炎、气管炎、支气管炎、胸部恶性肿瘤等胃肠道原因：反流性食管炎、食管痉挛、食管裂空疝等肌肉骨骼原因：肋骨挫伤、骨折，肌间肌肉拉伤和肋软骨炎等精神性原因：惊慌发作其他：带状疱疹、牵涉痛、多种炎症性疾病及胶原血管病等第9页胸痛问询清单疼痛起病情况疼痛性质疼痛部位诱发/缓和原因放射部位时间第10页胸痛问询清单相同症状既往诊断性检查，既往手术既往类似发作史伴随症状危及生命疾病危险原因（共存疾病、近期事件、其他原因）第11页疼痛起病情况积极脉夹层、气胸、肺栓塞：突然开始且发作严重；ACS：逐渐开始，劳累后恶化，低水平运动或休息时开始不适；稳定性心绞痛：活动氧需求超出氧供，迟缓变化。第12页诱发和缓和原因提醒心肌缺血性胸痛

常由劳力或情绪激动诱发，休息或硝酸甘油缓和非心肌缺血性胸痛食管痉挛：进冷液体诱发或自发，硝酸甘油缓和胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部运动时加重肌肉骨骼神经性胸痛：触摸或运动加重过度通气性胸痛：呼吸过快诱发Mallory-Weiss综合征：剧烈呕吐后发作第13页疼痛性质提醒压迫性、压榨性、闷涨感：支持心肌缺血性疼痛刀割样锐痛：支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞撕裂样剧痛：积极脉夹层针扎样、电击样：功能性疼痛肋间神经炎带状疱疹第14页部位提醒胸骨后：AP

积极脉夹层食管疼痛心前区：AP心包炎肋软骨炎带状疱疹胸部侧面：胸膜炎肺栓塞肋间肌炎肝痛心尖区（左乳头下）：功能性胸痛脾曲综合征第15页放射部位提醒放射到颈部、下颌、左臂尺侧：

APAMI心包炎放射到背部：积极脉夹层第16页时间提醒瞬间或15秒之内：肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛

2至10分钟：心绞痛10至30分钟：不稳定心绞痛30分钟或连续数小时：

AMI心包炎积极脉夹层带状疱疹

肌骨骼痛第17页伴随症状提醒胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克－－见于AMI、积极脉夹层、积极脉窦瘤破裂或肺栓塞。胸痛伴咯血－－见于肺栓塞、支气管肺癌、心脏瓣膜病。胸痛伴发热－－见于肺炎、胸膜炎、心包炎、心梗胸痛伴呼吸困难－－提醒病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿胸痛伴吞咽困难－－见于食道疾病胸痛伴叹气、焦虑或抑郁－－功能性胸痛第18页危险原因ACS：男性，年纪超出55岁、冠心病家族史、糖尿病、高胆固醇血症、高血压、吸烟；使用可卡因、苯丙胺。AD：高血压高龄患者；年纪不大于40岁并伴有马凡综合征、二叶积极脉瓣畸形、可卡因使用或妊娠；既往积极脉手术史，近期心脏手术或心导管术史。第19页危险原因PE：长时间制动、外科手术、中心静脉置管术、创伤；妊娠、癌症、肺病或慢性心脏病，高凝状态个人或家族史；口服避孕药等。气胸：吸烟、合并卡氏肺孢子虫病HIV、子宫内膜异位症年轻女性、某些运动等。第20页体格检查重点生命体征：血压四肢脉搏呼吸体温颈部：颈静脉怒张？异常搏动？气管位置？胸廓：单侧隆起？皮肤变化？触痛压痛？肺部：呼吸音变化胸膜摩擦音心脏：心界心音杂音心包摩擦音腹部：压痛(剑突下胆囊区)？下肢：单侧肿胀？第21页必要辅助检查血常规心肌酶学肌钙蛋白D-dimer动脉血气大便潜血ECGX-ray腹部B超心脏超声积极脉螺旋CTCAG第22页必要辅助检查-ECGECGACS—所有疑诊ACS患者均应行标准12导联ECG，对AMI敏感性低（出诊单次ECG，AMI不到检出率50%)；对于最初ECG布局诊断性，但临床高度怀疑AMI者每10分钟复查ECG。PE—ECG价值有限。常见窦速。典型体现S1Q3T3，反应右心劳损，但对PE既不敏感也不特异。如临床提醒PE，右心劳损证据会深入增加怀疑（电轴右偏、右束支传导阻滞、右房增大）。第23页必要辅助检查-ECG心包填塞—ECG体现低电压和电交替。心包炎—与AMI相同，PR段压低、ST段抬高及T波倒置，弥漫。AD：ECG体现可从完全正常到ST段抬高，非特异性ST段和T波变化。第24页必要辅助检查-试验室检查心肌生物标志物—AMI中，肌钙蛋白I：3h内升高，12h达峰；CK-MB6h内升至正常2倍，24h达峰；阴性不足以排除心梗。D-Dimer—PE验前概率低患者，高敏感D-Dimer可排除诊断。<500ng/ml对排除积极脉夹层有较好预测性。白细胞计数—提醒炎症性或感染性胸痛（如心肌炎、心包炎、肺炎、纵隔炎等）第25页必要辅助检查-试验室检查BNP—>100pg/ml对诊断急性心力衰竭敏感性为90%，<50pg/ml对于急性心力衰竭阴性预测值为96%。ABG—对诊断或排除PE用处不大。第26页必要辅助检查-胸片所有血流动力学不稳定或有也许危及生命胸痛患者，都应查胸片(chestX-ray)。90%积极脉夹层胸片异常。大多数PE胸片正常或非特异性。但某些异常也许提醒PE诊断：肺不张、半横膈升高及胸腔积液，典型：基底位于胸膜楔形缺损或栓子远端血管纹理缺乏。肺炎和气胸通过胸片诊断。剧烈呕吐或近期食管探查患者，纵隔气肿和胸腔积液提醒食管破裂第27页必要辅助检查-其他影像学检查积极脉夹层：CT、MRI、TEEPE：CT、放射性核素显像、肺血管造影心脏放射性核素显像、运动平板试验、负荷超声心动图、床旁超声等。第28页胸痛常见疾病谱肺栓塞心包炎胸膜炎肋软骨炎食管破裂气胸X综合征植物神经功能紊乱心包填塞胃十二指肠和胆道疾病积极脉夹层高血压心脏病缺血性心脏病第29页心脏性和非心脏性胸痛鉴别缩窄性压榨性烧灼性“沉重感”胸骨后胸部正中双肩双臂前臂手指颈颊颌牙齿肩胛间区运动情绪激动寒冷餐后其他形式应激隐痛性刀割样锐痛刺痛“猛戳性”随呼吸加重左乳房下区心尖部左半胸局限于一点运动后疼痛由特殊身体动作诱发性质部位诱因支持心肌缺血所致不支持心肌缺血所致第30页胸痛急诊处理标准迅速排除最危险、最急疾病；未确诊胸痛患者常规留观6h以上，观测演变，预防出现离院后猝死。第31页胸痛病人诊治流程判断病情严重性(生命体征)获取病史、体征立即开始稳定生命体征治疗试验室检查器械检查ACS处理方案针对性治疗动脉夹层处理方案肺栓塞处理方案气胸处理留观6小时以上……第32页第二部分几个致命胸痛第33页ACSACS是胸痛最常见也许危及生命原因，特点是缺乏体格检查体现。任何完成初始诊断性检查（包括心电图和胸片）后仍不能明确胸痛原因，均应假定有ACS，指导被证明为其他情况。连续心电图检查和正式风险评定是治疗基础。第34页ACS-不稳定心绞痛症状：新发或加重/胸骨中上段后及心前区压榨感/向颈部下颌左肩左臂放射/连续10-30分钟或更久/硝酸甘油能够缓和体征：多无显著体征辅助检查：ECG异常心肌酶学多正常第35页ACS-急性心肌梗死症状：突然发生/胸骨后中上段/剧烈持久逐渐加重疼痛/向左背左肩左臂放射直至无名指/常伴有出汗恐惧/疼痛性质为压榨样濒死感/休息或含硝酸甘油不能缓和病史：多有反复胸闷胸痛病史体征：皮肤湿冷心音低钝可有奔马律杂音辅助检查：心电图、心肌酶、肌钙蛋白有特异性演变第36页ACS注意：在评定疑诊ACS女性、糖尿病患者或老年患者时应谨慎，由于虽然存在急性冠脉缺血也也许体现“非典型”症状。呼吸困难、无力、恶心、呕吐、心悸、晕厥或心搏骤停等。第37页ACS-处理初始评定阶段完成下列步骤：评定气道、呼吸、循环开展初步病史采集和检查解读12导心电图准备床旁复苏设备给患者连接心脏监护仪按需供氧建立静脉通路并进行血液检查给予325mg阿司匹林给与硝酸盐类（禁忌症者除外）第38页ACS-ECG评定缺血初始解读和标准：初始ECG一般不能诊断ACS，需频繁复查。急性心肌缺血心电图体现两大主要类别标准：与STEMI相符体现：两个连续导联J点新出现ST段抬高诊断阈值如下：除V2V3导联，在所有导联上≥0.1mv，在V2-V3导联：≥40岁男性为≥0.2mv，<40岁男性为≥0.25mv，女性为≥0.15mv。与NSTEMI或UA相符体现：在两个连续导联新出现水平型或下斜型ST段压低≥0.05mv，或/和R波为主或R/S>1两个相邻导联T波倒置≥0.1mv。第39页ACS-ECG评定缺血初始解读和标准：缺血定位：前壁缺血-2个或2个以上胸导联（V1-V6）前间壁缺血-V1-V3导联心尖部或侧壁缺血-aVL和I导联，以及V4-V6导联下壁缺血-II、III、aVF导联右心室缺血-右胸导联后壁缺血-室间隔导联（V1-V2）和后壁胸导联第40页ACS-STEMI治疗心电监护、供氧、建立静脉通路。评定是否适合纤溶或直接PCI治疗同步，开始治疗，以缓和缺血性疼痛、稳定血流动力学状态并减少缺血。供氧：对动脉血氧饱和度低于90%、呼吸窘迫（包括心衰）或其他缺氧高风险特性患者进行供氧。急性心肌梗死含氧量正常患者不供氧。第41页ACS-STEMI治疗再灌注-迅速恢复心肌血流对最大程度挽救心肌和减少死亡率是至关主要。经皮冠状动脉介入术：与纤溶治疗相比，高质量PCI有更高生存率和较低颅内出血和反复性心肌梗死发生率。2023STEMI处理指南推荐：“对任何可及时接收直接PCI急性STEMI患者，由纯熟该手术操作人员实行直接PCI。”“及时”定义为：对被送至能PCI医院患者，初次医疗接触至PCI抱负时间为90分钟或下列；对最初就诊于或被送至不能进行PCI医院、然后转送至能进行PCI医院患者，初次医疗接触至PCI抱负时间为120分钟或下列。第42页ACS-STEMI治疗纤维蛋白溶解：2023STEMI处理指南推荐：对于症状发作12h内、初次医疗接触120分钟内无法接收直接PCI患者，使用纤溶治疗。从达到医院治开始输注抗纤溶药品时间间隔应不大于30分钟。在症状发作12h或之后就诊患者，纤溶治疗不能改善结局，不适用于稳定和无症状患者，但如患者连续性或间断性胸痛且无法PCI，在症状发作后不超出24h可考虑纤溶治疗。第43页ACS-STEMI治疗旁路手术：急诊CABG主要适应证针对纤溶或PCI失败，或在血流动力学上主要机械并发症。第44页ACS-STEMI治疗药品治疗：抗血小板治疗抗凝治疗硝酸盐类（禁忌：右室心梗、严重积极脉狭窄、24h内应用过磷酸二酯酶抑制剂）吗啡β受体阻滞剂（禁忌：心衰、心输出量低、心源性休克风险高、心动过缓、心脏传导阻滞或反应性气道疾病）他汀类治疗：阿托伐他汀80mg/d……第45页积极脉夹-病理生理学初始事件-积极脉内膜撕裂。非创伤性积极脉夹层发生先决条件：积极脉中膜变性或囊状中膜坏死。血液经撕裂处进入积极脉中膜和/或外膜分离开，形成一种假腔。夹层向最初撕裂点近端和远端扩展，累及分支血管和积极脉瓣并进入心包腔，引发很多有关临床体现包括缺血（冠脉、脑、脊髓或内脏）、积极脉瓣反流和心包压塞。第46页积极脉夹-流行病学急性积极脉夹层在一般人群中发病率为2.6-3.5/10万人年。多数是60-80岁男性。积极脉夹层女性患者年纪比男性患者大。第47页积极脉夹-类型Standford分型：A型和B型A型：包括升积极脉夹层，无论初始内膜撕裂在什么部位，均为A型；其他为B型。Debakey分型：I型、II型和III型1型源于升积极脉并最少扩展至积极脉弓2型源于升积极脉且局限于升积极脉3型源于降积极脉并向近端和远端扩展。第48页第49页积极脉夹-类型变异性：无血肿内膜撕裂。积极脉壁内血肿。穿透性动脉粥样硬化溃疡。第50页积极脉夹层-临床体现症状：突发撕裂样刀割样剧烈胸痛、腹痛/放射到胸、腹、背部/常规剂量吗啡难以奏效/疼痛一发作就痛到极点/可伴有晕厥、脑血管意外、心肌梗死、心衰或其他临床症状或体征。体征：有烦躁不安/面色苍白/皮肤湿冷等休克征象/血压轻度下降或反而增高/颈部异常搏动/新发杂音第51页积极脉夹层-临床体现升积极脉受累：急性积极脉瓣关闭不全（舒张期杂音、低血压、心衰）冠脉闭塞引发急性心肌缺血或MI（右冠常受累）积极脉破裂进入-临床体现心包腔引发心包压塞和猝死夹层延伸突破血管被膜且出血进入胸膜腔，引发血胸双侧手臂收缩压差异很大（>20mmHg)夹层延伸至颈动脉或颈动脉血流减少引发神经功能障碍，包括脑卒中和意识减退压迫经商交感神经，引发Horner综合征左喉返神经受压引发声带麻痹和声音嘶哑第52页积极脉夹层-临床体现降积极脉受累：除疼痛外，可造成内脏缺血、肾功能不全、下肢缺血、或由于脊髓动脉受累和脊髓缺血引发局灶性神经功能障碍。胸部或背部疼痛、腹痛疼痛突然发作游走性疼痛高血压低血压/休克脉搏短绌脊髓缺血缺血性周围神经病变第53页积极脉夹层-诊断96%积极脉夹层能够基于下列3个临床特性特定组合确定：1.突发胸部或腹部疼痛，疼痛性质是锐痛、撕裂样或劈开样痛。2.胸片可见纵膈增宽或积极脉增宽3.脉搏（四肢近端或颈动脉搏动消失）和/或血压（左右臂间差异>20mmHg）变化检查：D-二聚体影像学检查：TEE、CT、MRI、胸片、积极脉造影等第54页积极脉夹层-治疗一般标准：累及升积极脉急性夹层为外科急症。局限于降积极脉夹层可予内科保守治疗，除非夹层进展或伴有终末器官缺血或连续出血流入胸膜腔或腹膜后间隙。紧急治疗：收入ICU，吗啡止痛，将收缩压降至100-120mmHg或可耐受最低水平。初始治疗包括：静脉给予β受体阻滞剂降心率至60下列（普萘洛尔或拉贝洛尔），或维拉帕米和地尔硫卓（不能耐受β受体阻滞剂者），如血压控制不好加硝普钠。第55页积极脉夹层-治疗血管内支架置入开窗术或其他支架第56页张力性气胸症状：突然发生撕裂或刀割样胸痛/随深呼吸加剧/部位较局限/严重呼吸困难、恐惧病史：常有用力或屏气病史体征：血压大幅度波动/气促/一侧胸廓饱满/气管偏移/叩呈鼓音/呼吸音削弱或消失辅助检查：PaO2减少胸部X线可确诊处理：紧急胸穿抽气胸腔闭式引流第57页肺栓塞症状：突然出现剧烈胸痛/呼吸困难/咯血/晕厥/胸痛部位不定，较局限，随呼吸加剧病史：多有高凝倾向体征：血压低/颈静脉怒张/可听到胸膜摩擦音辅助检查：胸部Ⅹ线见梗死部位呈楔形致密影，底部近胸膜尖端对肺门/约26％病人ECG出现SIQⅡTⅢ/血气分析PaO2减少/选择性肺动脉造影和肺灌注显像能够确诊处理：溶栓(r-tPA)抗凝扩容第58页第三部分病例讨论第59页Case1张某，男，45岁，因胸闷1小时余于2023,12,21,4:20pm入急诊科。诉1小时前吃槟榔时突起胸闷，压榨感，以胸骨后为主，不放射，伴出汗，连续不缓和，含救心丸无效。呕吐胃内容物两次。既往无特殊病史。PE：BP82/50mmHg痛苦面容，双肺呼吸音清，心界正常，HR56次/分，齐，心音低，无杂音。腹部(－)。ECG示II,III,avF导联ST段弓背抬高心肌酶学：正常诊断：？处理：？吸氧监护低右ASP罂粟碱UK50万＋100万＋50万

第60页第61页Case2陈某，男，67岁，因胸痛半小时余于2023,10,6,7:11入急诊科。诉起床后大便时突发胸痛，以胸骨后为主，放射到背部，疼痛剧烈，难以忍受，伴大汗，气促，含硝酸甘油不能缓和。如急救室后给予肌注5mg吗啡稍缓和，20分钟左右右再次加重。既往有冠心病心绞痛病史。PE:BP170/100mmHg,双肺呼吸音粗，少许细湿啰音，心界轻度左下扩大，心率107次/分，齐，心音低钝，未闻杂音。腹部(－)。ECG：窦速左室肥厚劳损诊断：？处理：？硝普钠倍他乐克吗啡第62页第63页第64页第65页Case3李某，男，39岁，因胸痛、上腹痛1小时入院。诉饱餐及饮酒后突发胸痛及剑突下疼痛，剧烈，向左背部放射，伴呕吐，晕倒一次，无神志丧失。既往“体健”。PE:BP140/100mmHg,肥胖体型，心肺无显著阳性体