急性肾功能衰竭课件

急性肾功能衰竭

第1页急性肾功能衰竭（ARF）ARF是一种临床综合征，不一样病因引发肾小球滤过功能短时间内迅速下降，Ccr低于正常50%，血BUN，肌酐迅速升高，出现急性尿毒症症状，水电解质及酸碱平衡失调，或在慢性肾功能衰竭基础上出现Ccr较基础值急剧下降15%。目前ARF死亡率仍高达50~70%，早期诊断，及时治疗是决定预后关键。第2页急性肾功能衰竭

ARF肾前性（30~60%)肾性（20~40%)肾后性（1~10%)肾小球肾炎间质性肾炎血管疾病肾小管坏死中毒沉着物缺血第3页肾前性ARF病因

血管内血容量减少低心输出量性心脏疾病全身血管阻力下降严重肾血管收缩第4页肾前性ARF病因血管内血容量减少出血细胞外液消耗胃肠道丢失：肠道减压，呕吐，腹泻，肠瘘引流肾脏丢失：利尿剂，渗入性利尿剂，原发性肾上腺皮质功能不全皮肤丢失：烧伤细胞外液容量分离：烧伤，挤压伤，腹膜炎，胰腺炎，麻痹性肠梗阻，低血浆蛋白，严重肝病致门脉高压第5页肾前性ARF病因低心输出量性心脏疾病心功能不全：心梗，缺血，心肌病，高血压，瓣膜疾病，肺心病，心律失常心包填塞第6页肾前性ARF病因全身血管阻力下降败血症药品：减少后负荷药品，降血压药第7页严重肾血管收缩药品：NSAIDs，环胞菌素，二性霉素B败血症肝肾综合征应激状态：全麻，手术肾前性ARF病因第8页肾后性ARF病因肾盂和输尿管肾内梗阻石头血凝块乳头肌坏死脱落恶性病变肾外梗阻恶性肿瘤后腹膜纤维化结扎术膀胱前列腺增生/肿瘤膀胱癌结石神经性膀胱尿道狭窄包茎第9页肾性ARF病因闭塞性肾血管疾病动脉粥样硬化栓塞性/血栓性疾病壁间动脉瘤肾静脉血栓肾小球及小血管疾病急性肾小球肾炎RPGS溶血性尿毒素综合征恶性高血压硬皮病妊娠肾病间质疾病急性间质性肾炎感染，过敏，药品小管疾病急性肾小管坏死缺血肾毒性抗菌素，抗肿瘤药品环胞菌素，NSAIDs，造影剂色素尿肌红蛋白尿，血红蛋白尿急性小管内梗阻结晶：尿酸，MTX，磺胺管型：多发性骨髓瘤第10页ARF发病机理肾内血流动力学变化肾小管细胞损伤第11页ARF发病机理肾内血流动力学变化肾血流量减少肾内血液重新分布-入球小动脉收缩，肾血管阻力上升RAS系统被激活前列腺素拮抗物增加内皮素及其他缩血管物质释放增加一氧化氮释放受损RBC在髓质外微循环被吞噬，RBC淤积肾缺血致细胞内钙离子集聚，细胞死亡髓质缺血，髓袢升枝粗段损伤，小管液浓度升高，致密斑近球细胞分泌肾素增加，小球血管收缩，GFR下降第12页肾小管细胞损伤肾小管阻塞肾小管反漏ARF发病机理第13页ARF病理体现中毒型近曲小管坏死多累及细胞本身小管基膜完整缺血型叶间动脉末梢部分最早受累（皮质区小管，髓袢升枝和远端小管病变分布不均匀，严重波及肾小管各段及集合管基膜破裂、破溃，间质水肿，细胞不能再生第14页医源性急性肾功能衰竭直接造成原因肾前性细胞外液容量不足血流动力学不稳定肾毒性物质严重感染败血症等第15页造成疾病手术晚期心血管疾病恶性肿瘤HIV感染多脏器衰竭器官移植后医源性急性肾功能衰竭第16页诊断与鉴别诊断病史肾前性，肾性，肾后性低血容量及其原因药品史发病前近况体检尿量及常规尿指数肾活检及其他必要检查第17页ARF尿液诊断指数

肾前性肾性镜检尿比重渗入压(mosm/kg.H2O)Na(mmol/L)FENa(%)[UNa×Pcr/(PNa×Ucr)]尿cr/血cr尿BUN/血BUN血BUN/cr肾衰指数[UNa/(Ucr/Pcr)]透明管型>1.020>500<20<1>30>8>20<1颗粒管型~1.010<350>40>1<20<3<10~15>1第18页ATN临床体现分期少尿期非少尿型ATN多尿期多尿早期多尿后期恢复期第19页

肾前性ARF治疗策略血管内血容量减少治疗目标：逆转造成肾灌注不足原因输血、等渗盐水或其他等渗液葡萄糖，适于高血钠者第三间隙丢失总体细胞外液钠和水增加，血管内血容量减少，需从细胞外液中排除盐和水，但由于血容量减少，有深入造成肾前性ARF危险性治疗目标：在注意细胞外液至血管内液体移动率相匹配情况下，达成盐和水清除，如利尿。第20页肾前性ARF严重血管收缩肝肾综合征，败血症，放射性造影剂，高血钙，环胞菌素A等致肾血管收缩，严重者致缺血性ATN目前尚无逆转这种血管收缩药品可应用预防治疗原发病上述药品应用情况下避免低血容量检测调整有关药品剂量避免过高血钙ET-1拮抗剂第21页

预防药品中毒监测药品浓度调整给药方式无环鸟苷以等渗盐水连续点滴优于一次性高浓度注射氨基糖甙类抗菌素每日给药一次较每日2~3次给药肾毒性小非离子造影剂适用于有肾损害者应用第22页ATN确立诊断后治疗基本标准避免危及生命并发症最大也许恢复肾功能治疗原发病纠正血容量，必要可用血管活性药品选择肾毒性最小、肾外并发症最少药品，注意调整剂量避免和推迟引发肾损伤诊断和治疗措施每日监测血容量、营养代谢状态避免其他并发症第23页

ARF非透析疗法饮食热量：30~35kCal/kg.d蛋白质：高生物效价，0.6g/kg.d维持水平衡少尿期严格控制入水量二十四小时补液量＝显性失水＋不显性失水－内生水不显性失水：每日呼吸400~500m皮肤：300~400ml内生水：食物氧化，蛋白0.43ml/g，脂肪1.07ml/g，糖0.55ml/g临床判断体重增加<0.5kg/d皮下水肿或脱水情况无失盐性低血钠非感染性心率快、高血压、呼吸快X线肺淤血表现测中心静脉压及心脏内压力第24页ARF非透析治疗防治高血钾10%葡萄糖酸钙10ml25%葡萄糖200ml+胰岛素10~20U5%碳酸氢钠250ml钠或离子交换树脂15~20克+25%山梨醇糖100ml，每日3~4次口服限高钾食物、药品，纠正酸中毒，清创纠正代谢性酸中毒5%碳酸氢钠100~150ml预防和治疗感染第25页ARF营养治疗目标提供足够蛋白质、热量，减少内源性蛋白分解促使伤口愈合减少感染等并发症无分解代谢状态或非透析患者（UNA<5克/天）

热量：25-30kcal/kg.d;蛋白质：0.6g/kg.d

不能口服者，胃肠外补液

50%葡萄糖补充热量（其中10~20%由脂肪乳补充）每日200~300克必需氨基酸第26页ARF营养治疗分解代谢状态（UNA>5克/天）营养不良、透析病人蛋白质：1.0~1.2g/kg.d严重分解代谢，热量需50kcal/kg.d胃肠外营养氨基酸：1.0~1.2g/kg.d(EAA+NEAA)可加用支链氨基酸第27页ARF替代治疗何时开始早期开始，可改善ARF预后透析方式选择个体化医生经验透析剂量第28页何时开始BUN>21.4~28.6mmol/L(60~80mg/dl),Scr>442mol/L(5mg/dl)急性肺水肿高血钾，>6.5mmol/L高分解代谢状态无尿2天或少尿4天以上CO2CP<13mmol/L第29页连续肾脏替代治疗（CRRT）定义：每天连续24h或接近24h一种连续性血液净化疗法替代肾功能适用于血流动力学不稳定者、高分解代谢、需大量补液者方式：每日透析、连续性血液滤过或血液透析滤过CAVH，CAVHD，CAVHDF可清除炎症介质第30页连续肾脏替代治疗（CRRT）ICU-ARF何时应用？早期或预防性应用ARF伴脑水肿IHD治疗有致命危险-失衡，脑水肿加重，颅内压升高，脑血流灌注压下降，脑疝治疗剂量？清除毒素？重度感染-炎症介质？第31页透析治疗透析本身并不能促进肾脏功能恢复，透析方式及透析透析程度对预后影响也不愿定开始透析绝对指征尿毒症症状（扑翼样振颤、心包摩擦音）酸中毒高血钾难治性容量超负荷第32页KIDIGO急性肾损伤临床实践指南AKI定义：48小时内Ssr上升≥26.5umol/L；或7天内Ssr上升≥1.5倍基线；或连续6小时尿量≤0.5ml/kg/H。第33页KIDIGO急性肾损伤临床实践指南第34页KIDIGO急性肾损伤临床实践指南第35页KIDIGO急性肾损伤临床实践指南损伤原因易感性脓毒血症脱水状态或容量不足危重疾病状态高龄循环休克女性烧伤黑人创伤CKD心脏手术慢性肺肝疾病非心脏大手术糖尿病肾毒性药品癌症放射对比剂贫血植物和动物毒素第36页KIDIGO急性肾损伤临床实践指南第37页KIDIGO急性肾损伤临床实践指南1.存在AKI风险或已存在AKI病人，在不存在失血性休克情况下，提议使用等张晶体液进行AKI扩容治疗而不是胶体。2.提议毒存在AKI风险或已存在AKI伴失血性休克病人，在补液同步联合使用升压药品。3.若不存在容量负荷过重，不适用利尿剂进行AKI预防和治疗。4.不推荐使用低剂量多巴胺治疗AKI。第38页K