失眠症的诊断及治疗

失眠症诊断与治疗

第1页人类不一样年纪睡眠时间婴儿幼儿二十四小时9-12小时学童9-10小时成年人7-9小时老年人5-6小时我们究竟需要多少睡眠量?充足睡眠量指第二天不以为思睡不一样生命阶段需要不一样睡眠需求第2页失眠症

（insomnia）

第3页世界卫生组织失眠定义（ICD-10）有入睡困难、维持睡眠障碍或睡眠后没有恢复感最少每七天3次并连续最少1个月睡眠障碍造成显著不适或影响了日常生活没有神经系统疾病、系统疾病、使用精神药品或其他药品等原因造成失眠失眠症定义第4页慢性躯体疾病：如疼痛、心衰、慢性肺疾病、关节炎、慢性肾衰、帕金森病、脑血管病、脑炎等。原发性睡眠疾患：阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、周期性肢体运动和不安腿综合征等药品及其他物质：酒精、尼古丁、咖啡因、儿茶酚胺、甲状腺素、β-阻滞剂、口服避孕药、皮质类固醇等失眠症原因原因第5页昼夜节律紊乱：睡眠时相延迟综合症、睡眠时相前移综合症、时差、夜班工作等生理原因：睡眠环境变化、噪音、高温、强光等心理原因：焦虑（入睡困难）、抑郁（早醒）精神疾病：精神分裂症、反应性精神病等行为原因：心理生理性失眠、不良睡眠卫生失眠症原因原因第6页根据病程分类：一过性失眠：≤4周，短期失眠:>4周，<3-6月长期或慢性失眠：>3-6月

失眠症分类第7页1、心理生理性失眠：15%

任何原因引发情绪冲突诱发，青年期发病、女性多见学得性阻睡联想：因对睡眠过度注意而不能入睡躯体担心：越接近睡眠时越焦虑，肌担心、血管收缩条件性唤醒：对卧室或睡眠有关行为无意识入睡：看电视、阅读时却可轻松入睡首夜颠倒效应：与睡眠正常者在陌生环境中首夜睡眠变差现象相反治疗：良好睡眠卫生+光疗，

主要失眠症类型第8页2、睡眠卫生习惯不良：多种可诱发入睡困难日常生活行为习惯所致体现为入睡困难、觉醒频繁、早醒纠正不良睡眠卫生习惯可缓和失眠早期可合适使用催眠药辅助治疗主要失眠症类型第9页3、主观性失眠：5%

指对睡眠状态感知不良多主诉失眠，可有焦虑、抑郁症状PSG显示睡眠潜伏期、睡眠构造、维持时间均正常目前无特殊治疗主要失眠症类型第10页4、抑郁障碍有关性失眠：心境恶劣、动力缺乏突出睡眠障碍以早醒最为常见可伴躯体不适：疼痛、多汗、胃肠道症状等失眠可随情感障碍缓和而消失

主要失眠症类型第11页5、焦虑障碍有关性失眠：长期存在广泛性焦虑（精神性、躯体性）睡眠障碍以入睡困难为主心理治疗、抗焦虑治疗有效

主要失眠症类型第12页失眠症主观标准：入睡或睡眠维持困难、早醒而不能再次入睡睡眠不能恢复脑力和体力

日间社会功能或生活质量显著受影响失眠症诊断诊断第13页

失眠症客观标准要根据多导睡眠图（PSG)来判断：睡眠潜伏期延长（＞30分钟）实际睡眠时间减少（每夜＜6小时半）觉醒时间增多（每夜＞30分钟）失眠症诊断诊断第14页失眠症治疗

第15页失眠症治疗目标是改善病人生活质量。任何减轻夜间压力、使精神放松措施都有助于改善失眠药品治疗非药品治疗：1/3失眠者只需调整生活

—病因治疗

—行为治疗失眠症治疗办法第16页一、非药品治疗：首选（一）病因治疗：改善不良情绪：学习工作压力大，生活遭遇变故等治疗影响睡眠疾病：睡眠呼吸暂停综合征、慢性疼痛、抑郁症等等避免服用引发兴奋药、物质儿茶酚胺、甲状腺素、咖啡口服避孕药，茶、酒精、烟等病因治疗第17页一、非药品治疗（二）行为治疗办法1、睡眠卫生教育——养成良好睡眠习惯与规律

发明舒适睡眠环境（温度、噪音、光线、床）避免睡前吸烟、饮酒、茶、咖啡等，少饮水不在床上进行非睡眠活动，如看电视、阅读、听收音机等；尽可能不要午睡睡前放松、日间规律运动（下午）：30-40分钟行为治疗第18页2、刺激控制训练

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稳定睡眠-觉醒节律，提升睡眠效率

只在有睡意时上床若在15～20分钟尚未入睡，应离开卧室，有睡意时再回到床上

只要需要便反复前2步早上定期起床一、非药品治疗行为治疗第19页一、非药品治疗3、其他：放松训练：减少觉醒热水澡、静坐、自我按摩、腹式呼吸光照治疗：适于睡眠-觉醒节律障碍如睡眠时相延迟综合症、睡眠时相前移综合症、时差反应等。行为治疗第20页二、药品治疗抱负催眠药（一）抱负催眠药品应具有下列特点：迅速诱导入睡，不妨碍自然睡眠构造白天无残留作用，不影响记忆功能无失眠反跳无成瘾性无呼吸抑制作用不与酒精或其他药品发生作用第21页二、药品治疗（二）催眠药品作用机制：

γ-氨基丁酸（GABA）对中枢神经系统有抑制性作用，催眠药品通过与GABA-A型受体（苯二氮卓类受体）结合，增加GABA抑制作用。第22页药品治疗（二）催眠药品作用机制：

GABA-A型受体，分为三个类型：

Ⅰ型受体：催眠、镇定

Ⅱ型受体：肌肉松弛，认知、记忆、抗焦虑、精神运动Ⅲ型受体：抗惊厥、乏力、口干、视物含糊等

第23页二、药品治疗（三）催眠药品缺点：延续效应和蓄积作用：半衰期>3小时耐药性：使用>2周可逐渐失效依赖性（生理性、心理性）：接收长期治疗病人（约15％）撤药综合征：长期使用后，出现不一样症状如癫痫、错觉、幻觉等。反跳性失眠：由于突然停药引发相同症状不良反应：多见于剂量不适当初第24页药品治疗（四）药品种类1、巴比妥类：1923年曾是有效催眠药，但其治疗安全范围较小；有显著耐药性及依赖性；有呼吸抑制作用及过量致死作用；目前只用于控制癫痫发作（鲁米那-苯巴比妥）

巴比妥类司可巴比妥（速可眠）作为最后一种巴比妥类催眠药也已在2023年被淘汰出我国基本药品目录第25页药品治疗2、苯二氮卓类药品

1960年引入临床后，因其使用安全、起效快、耐受性良好等特点，在很短时间内取代了巴比妥类在失眠方面治疗。目前，仍是使用最广泛催眠药。

苯二氮卓类第26页药品治疗（1）药品特点：非选择性苯二氮卓类（GABA）A受体激动剂，抗焦虑、肌肉松弛和抗痉挛可缩短入睡时间、减少觉醒时间和次数、增加总睡眠时间，但变化睡眠构造、缩短慢波睡眠副作用：精神运动损害、记忆障碍，滥用或长期使用可产生耐药性、依赖性及反跳性失眠，短效药品最易出现；而长期有效药品则有抑制呼吸作用与白日残留作用（宿醉等）苯二氮卓类第27页药品治疗（2）分类：按药品半衰期长短短效类：T1/2＜6h，15～20分起效。如三唑仑、咪哒唑仑（多美康）、去甲羟安定中效类：T1/26～24h，30分起效。如劳拉西泮（罗拉）、舒乐安定、阿普唑仑（佳静安定）、氯氮卓（利眠宁）等。长期有效类：T1/224～50h，40～60分起效。如安定、硝基安定、氯硝安定、氟基安定、氟硝安定等。

苯二氮卓类第28页药品治疗3、新型非苯二氮卓类药品

20世纪80年代以来出现了选择性苯二氮卓类受体激动剂——短效类催眠药

Zolpiclone（佐匹克隆）：T1/25小时，ⅠⅡ受体

Zopidem

（唑吡坦）：T1/22.6小时，Ⅰ受体

Zaleplon（扎来普隆）：T1/21小时，Ⅰ受体

非苯二氮卓类第29页三、药品治疗主要特点：选择性GABA-A受体激动剂，如唑吡坦及扎来普隆特异性与Ⅰ受体结合，催眠同步无抗焦虑、肌肉松弛和抗痉挛作用不影响健康人生理睡眠构造，改善患者睡眠构造可缩短入睡潜伏期、减少夜间觉醒次数和时间、增加总睡眠时间治疗剂量时不引发反跳性失眠经肝脏代谢，肾功能不全可无须调整剂量。唑吡坦和佐匹克隆对呼吸功能并无显著抑制作用，但呼吸功能不全者应慎用；非苯二氮卓类第30页三、药品治疗（1）Zolpiclone（佐匹克隆）吡咯环酮类短效催眠药，激动GABA-AⅠ、Ⅱ受体。具有镇定催眠、抗焦虑作用（肌肉松弛、抗惊厥等作用未在人类研究中证明）。15～20分起效（8～11分），半衰期5小时，服药后90分钟血中浓度达最峰。7.5mg/天睡前服，老年人初始剂量应为3.75mg/天。非苯二氮卓类第31页三、药品治疗最常见：口苦其他较少见者：口干、嗜睡、顺行性遗忘、恶心、肌无力、头痛等。个别出现谵妄、精神错乱长期服药突然停药会出现撤药反应，应间断使用在起效期间对认知功能（短时记忆、简单运算能力）有影响，但随药品清除（6小时后）会消除。非苯二氮卓类不良反应第32页三、药品治疗（2）Zopidem唑吡坦（思诺思）咪唑吡啶类衍生物，选择性作用小脑苯二氮卓类Ⅰ受体。催眠剂量时相对无肌肉松弛、抗惊厥等作用服药后15～30分钟起效，半衰期约为2.6小时。作用维持时间6小时推荐剂量为10mg/天，老年人（>65岁）5mg开始非苯二氮卓类第33页1、胃肠道系统：恶心、呕吐偶有发生2、中枢神经系统：常见头晕、行走不稳、嗜睡、乏力在起效期间对认知功能（人手控反应能力）有影响，但随药品清除（6小时后）会消除也有发生视幻觉、意识含糊、抑郁和遗忘等，尤以视幻觉和遗忘最为多见。主要发生在睡眠中或入睡时。尤其是有报“睡行症”，表现为睡眠时不宜或奇怪自动行为，包括暴饮暴食、粉刷房屋。非苯二氮卓类三、药品治疗不良反应(23年澳大利亚药品不良反应公报）第34页三、药品治疗（3）Zaleplon（扎来普隆）属于吡唑嘧啶类，选择性苯二氮卓类Ⅰ受体亚型激动剂。与唑吡坦相比，扎来普隆对于Ⅰ受体亲协力要低5倍。具有镇定、抗焦虑、抗惊厥作用。显著减少睡眠潜伏期，迅速诱导入睡。日间残留作用少，成瘾性及撤药反应少，不良反应小。

非苯二氮卓类第35页三、药品治疗吸取迅速，达成最大浓度时间和T1/2均约1小时，不产生活性代谢产物，每天服用后没有蓄积。不影响驾驶能力、认知操作能力不良反应：为头痛、嗜睡、头晕、口干、便秘等。成人推荐剂量是10mg，老人为5mg睡前服（不然可引发运动与认知行为削弱）。主要用于入睡困难。

非苯二氮卓类第36页三、药品治疗新型非苯二氮卓类药品最新进展左旋佐匹克隆：可长期使用于慢性失眠（6月）Rozerem：褪黑素激动剂等（上市）Indiplon：作用于GABA-A受体特定部位（待批）Gaboxadol（加波沙朵）：选择性突触外GABA-A激动剂Tiagabline：选择性抑制神经胶质对GABA再摄取剂（试验期）

非苯二氮卓类第37页三、药品治疗4、抗抑郁药抗抑郁三环类药如曲米帕明、阿米替林、多虑平等。但此类药安全性差，半衰期长、易出现抗胆碱能副作用。无特异性催眠作用5-羟色胺再摄取阻断剂如佐洛复（舍曲林）、氟西汀（百优解）、帕罗西汀（赛乐特）等对于睡眠障碍伴发抑郁症者有效——早醒为典型体现，且副作用小。药品治疗第38页三、药品治疗5、褪黑素褪黑素是由松果体分泌一种吲哚类激素，具有催眠、镇定、调整睡眠-觉醒周期等作用。主要睡眠时相延迟综合症、时差反应、到班所致睡眠节律障碍等，对老年性患者效果更加好。有关其催眠效果研究仍无定论，并且没有有关最佳剂量、服用时间、适应症、禁忌症和毒性资料。药品治疗第39页失眠患者中2/3(53-83%)为慢性，需要长期治疗长期每夜服用安眠药(>4weeks)增加药品依赖风险72%失眠者失眠非每晚发生问题：是否必要每晚服催眠药第40页三、药品治疗1、在病因治疗和认知行为疗法基础上，首选

非苯二氮卓类药品。2、按需服用偶尔失眠最佳不用药上床后30分内未入睡时服药次日有主要工作或事情时间断服药（2～4次/周），短期使用（<3～4周）。次日为周末时不要服药两种催眠药品交替使用催眠药使用标准第41页三、药品治疗3、使用注意事项初次用药自小量开始，尤其是老年人，找到最低有效剂量。与良好睡眠习惯相结合定期随访，让患者记睡眠日记，根据需要调整方案驾驶员或机械师慎用，或次日不工作前夜用催眠药使用标准第42页三、药品治疗4、禁忌症