内科护理学肾小球疾病病人的护理

内科护理学第1页第二

节

肾小球疾病病人护理

《内科护理学》------泌尿系统疾病病人护理第2页主要内容

概述分类和定义病因与发病机制

护理评估护理目标常用护理诊断/问题

护理措施护理评价第3页重点和难点重点发病机制、药品治疗及护理难点护理措施、临床体现、健康教育第4页概述肾小球疾病是一组以血尿、蛋白尿、水肿、高血压和不一样程度肾功能损害等为主要临床体现，病因、发病机制、病理、病程和预后不尽相同，且主要侵犯双肾肾小球疾病。

第5页病因分类原发性肾小球疾病（引发慢性肾衰竭主要原因继发性肾小球疾病遗传性肾小球疾病第6页分类肾病综合征急性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎隐匿性肾小球肾炎临床分型第7页1423病理分型1234分类轻微性肾小球肾炎局灶性阶段性病变弥漫性肾小球肾炎未分类肾小球肾炎第8页弥漫性肾小球肾炎1、膜性肾病2、增生性肾炎

系膜增生性肾小球肾炎

毛细血管内增生性肾小球肾炎

系膜毛细血管性肾小球肾炎

致密沉积物性肾小球肾炎

新月体性肾小球肾炎3、硬化性肾小球肾炎第9页两种分型联系分型临床类型病理类型急性链球菌感染后肾炎

最常见毛细血管增生性肾炎急性肾炎综合征感染后体现系膜增生性肾小球肾炎急进性肾炎新月体性肾小球肾炎肾活检仍然是确定肾小球疾病病理类型和病变程度必要伎俩。正确病理诊断又必须与临床密切结合。第10页发病机制免疫反应炎症反应其他体液免疫细胞免疫炎症细胞炎症介质高压力、高灌注、高滤过大量蛋白尿高血脂第11页免疫反应肾炎发病机制中，现有体液免疫，又有细胞免疫。体液免疫在血液循环中形成循环免疫复合物CIC和在肾局部形成原位免疫复合物IC两种复合物而致病。炎症反应炎症细胞产生炎症介质，炎症介质又趋化、激活炎症细胞，多种炎症介质间互相促进和制约，最后造成肾小球炎症损伤及硬化。第12页非免疫非炎症损伤主要原因1、健存肾单位代偿性高压力、高灌注、高滤过促进肾小球硬化2、大量蛋白尿能够作为一种独立致病因子参与肾脏病变过程3、高脂血症也是加重肾小球疾病主要原因之一。第13页肾炎综合征典型体现1、蛋白尿：尿蛋白>150mg/d，尿蛋白定型阳性成为蛋白尿，2、血尿：离心后尿沉渣镜检每高倍镜视野红细胞超出3个为血尿，1L含1ml血即展现为肉眼血尿。3、水肿：分肾病性水肿和肾炎性水肿。第14页肾炎综合征典型体现4、高血压①钠水潴留②肾素分泌增多③肾实质性损害后肾内降压分泌物减少5.肾功能损害第15页慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎（chronicglomerulonephritis，CGN）

，简称慢性肾炎，是以血尿、蛋白尿、水肿、高血压和水肿为主要体现，起病方式不一样，病情迁延，病变进展迟缓，最后将发展成慢性肾衰竭肾小球疾病。本病发生于任何年纪，以中青年为主，男性多见。第16页病因由多种原发性肾小球疾病迁延不愈而成，少数由急性肾小球肾炎演变而来。2、非免疫原因作用①健存肾单位高灌注、高压力、高滤过“三高”②高血压③大量蛋白尿第17页发病机制免疫介导炎症免疫复合物激活补体：引发组织损伤旁路系统激活补体：引发一系列炎症反应第18页常见临床体现1.可发生于任何年纪，青中年为主2.起病隐匿：乏力疲倦、腰痛、纳差3.早期水肿、高血压、肾功能受损等不显著，可连续数十年，肾功能逐渐恶化出现多尿、夜尿、尿比重减少，最后发展为肾功能衰竭。4.感染、劳累、妊娠、肾毒性药品以及高蛋白、高脂高磷饮食可促使肾功能急剧恶化。第19页护理评估健康史感染史：发病前1~3周有没有感染用药史：肾毒性药品使用情况心理情况年纪、体重等第20页护理评估身体状况一般体现：水肿：眼睑、下肢凹陷性

高血压：连续中度增高，舒张压显著，少

数可见眼底出血、渗出

蛋白尿：1~3克每天，慢性肾炎必有体现

血尿：肾单位性血尿视神经盘水肿不可逆性肾衰竭第21页症状不显著担心、烦躁悲观、沮丧恐惧丧失信心护理评估近期症状加重远期心理-社会情况

第22页护理评估辅助检查尿液检查：尿蛋白1~3个加号，蛋白定量1~3克每天，

镜下可见红细胞及红细胞管型血液检查：贫血，晚期红细胞计数和Hb含量显著下降肾穿刺活体组织检查肾功能检查：肌酐、尿素氮升高、肾小球滤过率下降B超检查：晚期双肾缩小，皮质变薄第23页诊断要点1、尿检异常（蛋白尿、血尿），伴/不伴有水肿、高血压，有或无肾功能损害。2、病程连续3个月以上。3、排除继发性、遗传性肾小球肾炎后，可诊断为慢性肾炎。护理评估第24页治疗标准及主要措施综合治疗注意休息控制血压、减少蛋白尿血压控制在<130/80mmHg，尿蛋白<1g/d,若尿蛋白>1g/d，血压应控制在<125/75mmHg主要措施：低盐饮食、降压药护理评估第25页护理评估治疗标准及主要措施

避免剧烈运动限制饮食：限制食物中蛋白和磷摄入，肾功

能不全者给予优质蛋白、低磷摄入预防感染：尤其上呼吸道感染第26页营养失调12体液过多3常用护理诊断/问题与限制蛋白饮食、长期蛋白尿丢失过多有关与肾小球滤过率下降造成水钠潴留有关第27页护理措施饮食护理1、低蛋白饮食：肾功能不全者优质蛋白0.6~0.8g/(kg.d),同步给予必须氨基酸或α-酮酸，极低蛋白饮食者（0.4g/(kg.d)）应增加必需氨基酸摄入（8~10g/d）2、低磷饮食：精米精面、藕粉、甘薯粉、卷心菜、苹果、黄桃等含磷低。含磷高鸡蛋黄、动物内脏应少吃或不吃。食品添加剂含磷高，不能吃。将食物煮一煮去汤再吃。第28页护理措施3、合适增加碳水化合物，补充多种维生素及锌元素。4、控制钠盐摄入：<6g/d5、注意营养检测观测患者进食情况，观测口唇、指甲、皮肤色泽有没有苍白，定期检测上臂肌围、检测血红蛋白浓度，以评定患者营养情况。第29页第30页检测题1、有关慢性肾小球肾炎护理措施错误是A.少许蛋白尿可从事轻微活动B.氮质血症者可给予大量高生物效价蛋白质饮食C.急性发作期应卧床休息D.高热量饮食答案：B第31页检测题2、慢性肾炎健康指导错误是A.给与极低蛋白摄入B.充足热量饮食C.避免受凉D.避免过度疲劳答案：A第32页肾病综合征

肾病综合征（nephroticsyndrome，NS）是由多种肾脏疾病所致临床综合征，其共同体现为：大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿、高脂血症。第33页发病机制原发性：免疫介导性炎症所致肾损害

微小病变性肾病

系膜增生性肾小球肾炎局灶节段性肾小球硬化膜性肾病系膜毛细血管性肾小球肾炎继发性：全身性或其他系统引发（系统性红斑狼疮、糖尿病、过敏性紫癜、肾淀粉样变性）第34页临床体现1大量蛋白尿（尿蛋白>3.5g/d）肾小球滤过膜的滤过功能破坏肾小球对血浆中蛋白的通透性增加，蛋白漏出导致蛋白尿加重尿蛋白排出第35页临床体现低蛋白血症（血浆白蛋白<30g/L）大量蛋白尿肝脏合成不足蛋白分解增加低蛋白血症摄入减少吸取不良长期大量蛋白丢失会造成营养不良和生长发育迟缓。第36页临床体现水肿(最突出体征）低蛋白血症血浆胶体渗入压下降水分从血管腔渗出进入组织间隙Na+、H2O潴留第37页临床体现高脂血症

肝脏代偿性合成增加高胆固醇血症（最常见）高甘油三酯血症低密度脂蛋白增加外周利用及分解减少极低密度脂蛋白增加第38页临床体现并发症1、感染（常见）：呼吸道、泌尿道、皮肤感染和自发性腹膜炎2、血栓、栓塞：深静脉血栓形成最常见（尿中丢失大量抗凝物质加之高脂血症，血液浓缩等使血液粘度增高，利尿剂激素作用也可使血小板功能亢进深入加重高凝状态）3、急性肾衰竭：有效血容量不足，肾间质高度水肿，压迫肾小管，深静脉血栓形成、药品等原因均可造成。4、蛋白质和脂肪代谢紊乱第39页护理评估健康史疾病史（原发性肾病、糖尿病、过敏性紫癜、系统性红斑狼疮）用药史心理情况年纪、体重等第40页护理评估身体状况一般体现：蛋白尿、低蛋白血症、水肿、高脂血症并发症：感染用激素治疗时，无须预防性使用抗生素，不然也许诱发真菌二重感染血栓：血液出现高凝状态时，给予抗凝剂，如肝素辅以抗血小板药、急性肾衰竭：利尿无效且达成透析指征时，进行血液透析第41页症状不显著

担心、烦躁悲观、沮丧恐惧丧失信心护理评估近期症状加重远期心理-社会情况

第42页护理评估辅助检查尿液检查：尿蛋白+++~++++，定量>3.5g/L血液检查：血浆清蛋白减少<30g/L，胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白和极低密度脂蛋白均可升高肾穿刺活体组织检查：明确肾小球病变类型，指导治疗判断预后B超检查：双肾可缩小肾功能检查：肌酐、尿素氮升高，提醒肾衰竭

第43页护理评估诊断要点大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿和高脂血症，排除肾脏继发性损害即可做出诊断。尿蛋白>3.5g/d、血浆清蛋白<30g/L为诊断必要条件确定病理类型有赖于肾活检第44页治疗原则利尿消肿：噻嗪类利尿剂、袢利尿剂、渚钾利尿剂、渗入性利尿剂。提升血浆胶体渗入压。利尿不可过猛过快，以免造成血容量不足，增高血粘度，诱发血栓、栓塞。减少尿蛋白ACEI（血管担心素转换酶抑制剂）、ARB（血管担心素Ⅱ受体拮抗剂）类药品护理评估第45页护理评估控制免疫与炎症反应1、糖皮质激素：应用标准：起始足量、迟缓减药、长期维持。最常用泼尼松。2、细胞毒药品：“激素依赖型”、“激素抵抗型”肾病综合征，常用环磷酰胺。3、环孢素、霉酚酸酯：用激素和细胞毒药品治疗无效肾病综合征。预防并发症:感染、血栓及栓塞、急性肾衰竭联合中医中药治疗第46页营养失调12体液过多3有感染危险常用护理诊断/问题与限制蛋白饮食、低蛋白血症有关与低蛋白血症致血浆胶体渗入压下降有关与皮肤水肿、营养失调有关第47页病人营养情况能够逐渐改善

病人无感染发生，或能及时发觉并控制感染

护理目标病人水肿程度能够减轻或消失

第48页护理措施：一般护理休息与活动慢性肾炎病人：应确保充足休息和睡眠，适度活动。

病情加重或伴血尿、心力衰竭及并发感染者：应限制活动。全身严重水肿、胸腹腔积液肾病综合征病人：绝对卧床休息，取半坐卧位。第49页护理措施：一般护理饮食护理慢性肾炎：足够热量、富含维生素、易消化饮食。肾病综合征：给予正常量优质蛋白（1g/kg.d）。供应充足热量（不少于30-35kcal/kg.d）。少食富含饱和脂肪酸食物。水肿时低盐饮食（<3g/d），勿食腌制食品。补充多种维生素及微量元素。第50页护理措施

预防感染：保持环境清洁、减少探视、定

时开窗通风或空气消毒，注意保暖。

加强营养、提升免疫力防感染第51页护理措施病情观察监测生命体征、液体出入量、水肿情况。定期测量血浆白蛋白、血红蛋白等。监测血脂及血液黏稠度。第52页护理措施用药护理用药标准：利尿消肿、减少尿蛋白、抑制免疫与炎症反应、联适用药。观测药品疗效及不良反应第53页护理措施心理护理积极积极与病人沟通，鼓励其说出内心感受，对疑难问题耐心解答。随时报告疾病进展，对任何微小进步给与充足肯定，重建信心。鼓励家属给予病人抚慰、关系和支持，处理病人后顾之忧，以良好心态面向现实。第54页护理措施：健康指导疾病知识指导

向病人及家属解说本病特、常见并发症及预防办法。指导病人根据病情适度休息与活动，避免肢体血栓等并发症。第55页护理措施：健康指导用药指导掌握利尿剂、降压药及糖皮质激素等