不良事件上报

李荣花2023年8月不良事件上报实用文档第1页护理不良事件：护理差错；护理事故；护理并发症；病人在院跌倒；护理投诉及其他意外或突发事件。2实用文档第2页护理不良事件归因分析护理有关安全事件类型3实用文档第3页

分五类四级

5类，供应室不良事件2类，意外事件：包括跌倒/坠床、院内压疮等1类，不良治疗：包括给药错误、输血错误等3类，不良辅助诊断、病人转运事件4类，职业暴露：含针刺伤、割伤、有害物质外泄等五类护理不良事件分类分级（1）4实用文档第4页分五类四级Ⅰ级事件（警讯事件）：非预期死亡或永久功能伤害Ⅱ级事件（重大不良事件、医疗差错不良后果事件、警讯事件接近差错）：因诊断活动造成病人机体与功能损害Ⅲ级事件（医疗差错未造成后果事件）Ⅳ级事件（接近差错事件）：由于及时发觉错误，但未形成事实护理不良事件分类分级（2）5实用文档第5页识别护理安全风险“三重点”重点部位重点人员重点时间段管理6实用文档第6页护理安全风险评定重点部位:急诊室、手术室、ＩＣＵ妇产科、外科、血透室等。7实用文档第7页护理安全风险评定----病人重点人员：五类

A类：危重、疑难、疗效不佳；估计会发生或已经发生严重并发症；医疗缺陷造成不良后果；医疗纠纷病人

B类：应用新技术新疗法；存在医疗纠纷隐患；反复沟通通知仍不理解不配合；费用过高；

C类：包括司法案件、交通事故、工伤等易产生纠纷隐患病人

D类：离退休人员、外宾、著名人士等

E类：传染病（SARS、禽流感、AIDS等）8实用文档第8页护理安全风险评定重点时间段管理：节假日，交接班，晚夜班，危重病人多等。9实用文档第9页不良事件上报1发生护理不良事件后，当班护士要立即向护士长和当班医生报告，本着病人安全第一标准，迅速采取补救措施，尽可能避免或减轻对病人健康损害，或将损害降到最低程度。2

发生护理不良事件多种有关统计、检查报告、药品、器械等均应妥善保管，不得私自涂改、销毁，必要时封存，以备判定。10实用文档第10页临床突发事件上报流程发生临床突发事件立即报告当班医生，共同处理当班护士立即报告护士长报告科护士长护理部报告当班护士填写“突发事件报告单”当班护士将填好事件报告单分别交护士长、护理部各一份护士长2小时内护士长提醒科主任报医务处护士长向医生提议做有关检查、会诊、尸体解剖11实用文档第11页报告病区主任或副主任报告医生组长报告管床医生工作日白天管床医生暂不在医生组长暂不在晚夜间、节假日一线医生手术或不在二线医生手术或不在医疗总临时未到场报告行政总值班66899，护理总值班66065祈求协调报告医疗总值班66050，祈求协调报告二线班医生或大科住院总报告值班一线医生①病人异常情况②治疗后效果、反应③处理无效立即报告医生护士观测发觉病人或家属：报告、信号灯呼叫病情变化报告流程12实用文档第12页利器伤管理方案一、利器使用中应遵循重在预防标准1二、利器伤处理方案234四、伤后随访与治疗三、伤后报告13实用文档第13页伤后报告1、伤后应立即报告组长或护士长，由其确认后在OA下载“利器伤登记立案表”，填写后直接在网上发送到预防保健科。2、预防保健科进行登记立案，必要时汇同感染科专家进行危险性评定。14实用文档第14页15实用文档第15页将必填项填好点击提交即可（科别等星号部分）16实用文档第16页17实用文档第17页点击确定即可18实用文档