唾液腺常见疾病

第十二章唾液腺常见疾病第1页第一节唾液腺炎症第2页

一、急性化脓性腮腺炎

acutepyogenicparotitis第3页[病因]

逆行性感染第4页1.严重全身疾病：高热、脱水、进食和咀嚼减少2.严重代谢紊乱：腹部大手术后禁食

[胃肠手术后虽然采取大剂量抗菌素仍可出现严重腮腺炎]

术后腮腺炎多见、颌下腺炎少见（颌下腺分泌液粘蛋白含量高能够聚集和杀菌）3.腮腺区损伤及邻近炎症扩散：第5页[临床体现]多发生在单侧腮腺

早期（浆液期）：腺区肿痛不显著、导管口轻度红肿疼痛

化脓期：全身中毒症状显著以耳垂为中心肿胀腺区皮肤红肿、触痛显著导管口红肿、挤压腺区时导管口溢脓连续性疼痛或跳痛轻度张口受限偶临时性面瘫

（多种小脓肿、不易扪及波动感、呈浸润性硬结）第6页第7页第8页[扩散途径]

外耳道、咽旁、翼腭窝、甚至上到颅底、下到纵隔[诊断]

根据病史、临床检查，不宜造影[鉴别诊断]

1.流行性腮腺炎

2.咬肌间隙感染第9页第10页

[治疗]1.维持体液平衡

2.有效抗菌素导管口分泌物培养加药敏

3.保守治疗外敷金黄散、热敷、理疗酸性饮料或1%pilocarpine3~5滴3次/日

3%硼酸液嗽口

4.切开引流：

指征：①药品或其他保守治疗无效、显著凹陷性水肿②跳痛、压痛点③导管口排脓、全身中毒症状重④穿刺腮腺抽出脓液办法：浸润麻醉、切口、沿不一样方向贯通各脓腔、5.局部封闭：

0.25%procaine+PG40万腺周围封闭第11页金黄散配方：

大黄、黄檗、姜黄、白芷各156g、天花粉313g,南星、陈皮、苍术、厚朴、甘草各62g,

共研细、蜜调和每日敷一次第12页

急性化脓性腮腺炎切开引流第13页

二、慢性复发性腮腺炎

chronicrecurrentparotitis

第14页[病因]

唾液淤滞、免疫功能低下、逆行感染

1.腺体先天构造异常：

也许有家族性

2.本身免疫功能异常：

常有变态反应史，同步伴发腺体肿胀

3.逆行感染

小朋友免疫系统发育不成熟，随年纪增加可痊愈小朋友复发性腮腺炎具自愈性，多在青春期后痊愈，延期不愈则演变为成人复发性腮腺炎第15页

[临床体现]

5~10岁发病、男性多见

腮腺反复肿胀不适挤压腮腺时导管口溢脓[浓缩黏液和导管上皮呈胶冻状、炎性细胞少见]

间歇期数月或数周[随年纪增加间歇期延长]

第16页[诊断]

主要根据腮腺造影，造影前摄X平片排除结石

造影显示：末梢导管点状/球状扩张、主导管和腺内导管无异常故又称慢性斑点状腮腺炎（chronicpunctateparotitis)

第17页[治疗]

多饮水、嚼无糖口香糖、淡盐水漱口，每天自后向前按摩腺体帮助排空，腮腺造影。

急性期使用抗生素第18页第19页第20页

有机碘造影剂（碘吡啦啥，醋碘苯酸钠，泛影钠，泛影葡胺，胆影钠，碘化油等）

用前要做过敏试验①皮内试验：将同一造影剂0.1ml注入前臂内，另在其下方或对侧前臂注入同量蒸馏水作对照，15分钟后观测

②口服碘过敏试验：(1)口服10%碘化钾20ml，服后20min若无反应即可行造影检查。(2)口服5～10%碘化钾5～10ml，每日3次，观测2～3日，若无反应即可行造影检查。(3)造影前3日口服复方碘溶液，5～10滴/次，3次/日，3日内如无反应即可行造影检查。成果观测:阳性者可有结膜红肿、流泪、流涕、唾液腺肿胀、唾液增加、恶心、手脚麻木及皮疹等。③静脉注射试验：30%泛影葡胺或将同一品种造影剂1mliv1ml迟缓输入静脉，观测15分钟，出现恶心、呕吐、头晕、荨麻疹、心慌、气急、血压下降及其他不适等症状者属阳性反应，严重者出现休克、惊厥、喉头水肿及呼吸循环衰竭等。

第21页三、慢性阻塞性腮腺炎chronicobstructiveparotitis又称腮腺管炎第22页

[病因]

大多数为局部原因所致

导管口疤痕导管内结石或异物导管本身长而窄（腮腺导管长5~7cm,直径0.9~4mm)[病理特性]

导管扩张、官腔内分泌物潴留、腺泡萎缩第23页

[临床体现]主要为阻塞症状和腮腺反复肿胀

中年、男性多见单侧腮腺反复肿胀（多与进食有关）晨起腮腺肿胀导管口轻微红肿挤压腺体见导管口有雪花或蛋清样液[浓缩絮状分泌物]

颊黏膜下可扪及条索状导管[诊断]临床体现、腮腺造影[叶间或小叶间导管狭窄、扩张呈腊肠样]第24页第25页

第26页第27页第28页

[治疗]

1.手术清除涎石

2.腮腺导管扩大术：用钝头探针逐渐增粗

3.导管内药品灌注：碘化油、抗生素【有刺激性可造成腮腺肿大、疼痛】

4.物理疗法：超短波、红外线

5.其他保守治疗：腺区按摩、促腺体分泌药、温盐水漱口

6.手术治疗：①腮腺导管结扎术

术前反复抗菌素冲洗至无脓性分泌物排出，术后Atropine0.3mgpop.,3~5天，腺区加压包扎，抗生素、流质2周术后并发症：自行溃破、潴留脓肿②保存面神经腮腺切除术

腮腺导管结扎术失败后采取第29页

腮腺导管结扎术（1）腮腺导管内置钝头探针，顺导管切开颊粘膜（2）游离导管并结扎（3）切断导管及腮腺导管乳头（4）缝合颊粘膜第30页四、唾液腺结石病和下颌下腺炎第31页

[病因]下颌下腺导管长而弯曲、（长约5cm，直径2~4mm)

腺液粘稠、运行迟缓(自下而上)，开口大、异物易入导管成为钙盐沉积关键，

[临床体现]涎石一般无阻塞症状

①进食后腺体肿大、疼痛②导管口红肿、溢脓③双合诊可触及导管内结石、压痛，腺体硬结性肿块④导管阻塞或狭窄可造成颌下腺逆行性感染，造成颌下腺炎第32页第33页【诊断】

下颌横断牙颌片

下颌下腺侧位片

超声、CT

下颌下腺造影（阴性结石）：

导管充盈缺损、末梢呈腔穴状【确诊者不宜】

第34页第35页第36页第37页第38页第39页第40页第41页

第二节舍格伦综合征Sjōgrensyndrome

（干燥综合征、涎腺淋巴上皮病、米库里兹病Mikulicz病）本身免疫反应造成外分泌腺进行性破坏，可同步伴有其他结缔组织损害本身免疫性疾病。

原发性：病变限于外分泌腺本身

继发性：伴发其他本身免疫疾病者

第42页

【病理】

腺泡内大量淋巴细胞浸润破坏或替代腺泡，导管上皮增生，腺小叶破坏、腺泡萎缩、腺体显著变硬.第43页

[病因]

不明确

1.免疫系统先天异常：

自发性B细胞活化

T辅助细胞功能亢进、

T抑制细胞功能低下也可诱导B细胞功能活化

2.病毒性疾病：

变化细胞表面抗原性，刺激B细胞活化

3.二者共同作用：

病变严重程度与腮腺病变相平行第44页

[临床体现]

多见于４５～５５女性，

发病率0.4-0.7%，老年人可高达3-4%，发病率仅次于类风湿性关节炎主要症状：

眼干、口干、唾液腺及泪腺肿大，类风湿性关节炎等第45页

第46页

Sjōgren综合征图注：口腔干燥，舌平滑并有口角炎症状第47页第48页1.口腔体现：口干、唾液腺肿大腮腺最常见、双侧（可同步伴有颌下腺、舌下腺肿大）触诊无压痛、挤压腺体时导管口分泌物很少

[伴感染时须与腮腺炎鉴别]3.眼受累：眼干、泪腺肿大

无粘连及触压痛[呈三角眼]4.其他外分泌腺受累：

鼻、咽、喉、气管、食道、皮肤、阴道粘膜干燥萎缩

[气管炎、间质性肺炎、肺不张、萎缩性胃炎、胰腺炎及肝脾肿大]5.结缔组织疾病：半数类风湿性关节炎

10%伴系统性红斑狼疮[Heaton以为是其一种良性过程]第49页

6.其他合并症：①肾：肾间质淋巴细胞浸润间质性肾炎、肾小管性酸中毒，肾性糖尿、肾小球肾炎

②神经系统：神经组织单核细胞浸润

25%中枢神经受累，周围神经占10-43%，体现有精神障碍、抽搐、偏盲、失语、偏瘫、截瘫共济失调、感觉神经末梢神经炎（麻木、感觉过敏）③肌肉关节：间质小血管周围有淋巴细胞和单核细胞浸润肌痛、关节疼痛，周期性麻痹、多发性肌炎、重症肌无力④中耳炎

（耳咽管堵塞）⑤局部或全身淋巴结可肿大⑥小动脉炎、手足发绀、雷诺现象Raynaud‘sphenomenon⑦桥本氏甲状腺炎

[高球蛋白血症、或免疫复合物沉积而引发]第50页

[诊断]1.施墨（schirmer）试验：

5×35mm滤纸两条置睑裂内中1/3交界处，闭眼夹持5min后湿润长度不大于5mm表白分泌减少

2.玫瑰红染色（四碘四氯荧光素染色）

1%四碘四氯荧光素染色滴入眼结膜囊后随后生理盐水冲洗，暴露睑裂角膜处呈鲜红染色（角膜上皮干燥典型体现）

3.唾液流量测定：嚼5g白蜡3min全口唾液量低于3ml为分泌减少

4.唾液腺造影：主要诊断办法之一40%碘油充盈期侧位片及5分钟功能片

5.试验室检查：血沉加快、γ球蛋白增高、血清IgG增高、本身抗体阳性[类风因子RF阳性3/4、抗核抗体ANA阳性17%～68%

（抗SS-A、抗SS-B分别60%、40%阳性—首先在此检出）

6.唇活检：有大量淋巴细胞浸润，唇腺萎缩、腺导管扩张

[类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮也有类似变化，应结合临床]

淋巴肿大,血象白细胞减少第51页

Sjōgren综合征右腮腺造影检查，腺体内可见弥散性点状或斑状影像第52页第53页

Sjōgren综合征图注：腮腺造影（侧面）第54页第55页第56页第57页第58页

[治疗]

主要对症治疗眼干：0.5%甲基纤维素滴眼口干：含甘油漱口水麦冬，沙参等中药泡茶饮用舒雅乐Sialor（环戊硫酮Anetholtrithione）25mgpotid中医中药：肝、脾、肾三脏阴阳失调，阴虚阳盛治则：滋养肝肾、益气养阴润燥、养血活血、化瘀通络滋阴生津：沙参、麦冬、玉竹、玄参、生地、丹参、太子参各12克，石斛、天花粉、半枝莲、山豆根各9克，陈皮6克，鸡血藤、白花蛇草各15克。润燥：干地黄、龟版、花粉、胡麻仁各9克，炙甘草6克，天冬、麦冬、沙参、玉竹、五味子、山药、玄参各12克。补脾益气：党参6克，黄芪、石斛各15克，生地、熟地、赤芍、白芍各10克，山药12克，甘草3克第59页

Sjōgrensyndrome一般为良性过程，时间很长而无特殊损害，谨慎使用免疫抑制剂（如环磷酰胺），以免转变为恶性淋巴瘤第60页第三节唾液腺黏液囊肿

口腔黏膜与舌固有膜中有许多小黏液腺，舌下腺也以分泌黏液为主。[病因病理]

1.外渗性黏液囊肿：占80%以上，为外伤造成导管破裂、黏液渗入组织间隙，为假囊（结缔组织或肉芽组织囊，没有上皮衬里）

2.潴留性黏液囊肿：

导管阻塞，黏液潴留在腺体内，有囊

第61页

一、黏液囊肿（黏液腺囊肿）

Mucocee[临床体现]

好发于下唇、舌尖，囊肿半透明、浅兰色、似水疱，破裂后流出蛋清样黏液，反复发作

第62页第63页1.碘酊注入疗法

注射前先抽出囊液，然后注入2％碘酊0.1~0.2ml于囊腔内即可2.手术摘除囊肿

[治疗]第64页

（二）舌下腺囊肿

Ranula蛤蟆肿[临床体现]

外渗型最多见

位于一侧口底淡黄色或浅紫色、半透明包块有波动感，无压痛。破裂时溢出蛋清样粘稠液体，包块消失，但可复发。第65页第66页第67页第68页[治疗]手术摘除舌下腺

术中避免损伤颌下腺导管、舌神经、舌动脉和舌静脉

第69页第70页第71页第72页第四节唾液腺肿瘤

涎腺肿瘤95%来自腺上皮，是人体中组织病理分型最为复杂肿瘤之一，

发病率约为0.15～1.6/10万1.腮腺发病率占唾液腺肿瘤80%，良性肿瘤占其中80%2.颌下腺肿瘤占唾液腺肿瘤10%，其中良、恶性肿瘤个占二分之一。3.舌下腺肿瘤占唾液腺肿瘤1%，其中恶性占90%

（多为腺样囊性癌）第73页

良恶性肿瘤区分

良性肿瘤：

生长迟缓、无痛、活动、无粘连、无功能障碍、表面光滑恶性肿瘤：

生长快、疼痛、呈浸润性生长并与周围组织相连、甚至浸润神经组织造成神经功能障碍第74页

各自临床特点：1.腮腺肿瘤：⑴多位于浅叶⑵良性肿瘤无面瘫体现。

⑶恶性肿瘤常有面瘫、表面溃破、张口受限，少数患者可有淋巴结肿大；

⑷腮腺深叶肿瘤可位于下颌支后缘和乳突之间时，受到骨性构造限制，触诊时肿物活动受限，界限亦不清楚，应注意与恶性肿瘤鉴别。

⑸副腮腺肿瘤可体现为颊部包块第75页2.颌下腺肿瘤

⑴良性肿瘤常无自觉症状⑵恶性肿瘤常侵犯舌神经、舌下神经，可体现为舌痛、舌麻木、舌运动受限，伸舌时偏向患侧，也可出现舌肌萎缩及舌震颤。（3）可有颈淋巴结肿大。第76页3.舌下腺肿瘤

⑴多无自觉症状⑵部分病例可有舌痛或舌麻木，舌活动受限⑶触诊可发觉舌下腺硬性肿块，有时与下颌骨舌侧骨膜粘连，口底粘膜常完整。第77页一、唾液腺良性肿瘤第78页

（一）多形性腺瘤

MixedTumor,Pleomorphicadenoma

又称混合瘤，属临界瘤（有也许恶变）组织学上多形性：

瘤体内具有起源于外胚层肿瘤性上皮组织、中胚叶样组织

（黏液样和软骨样组织）生物学特性：交界性肿瘤

肿瘤内细胞成份丰富者易恶变，间质成份丰富者易复发。复发原因：

1.多源性发生，并且瘤体包膜不完整

2.包膜与瘤体易分离，造成手术切除不完整

3.手术种植，手术过程中瘤体破裂造成

4.沿神经生长第79页

[临床体现]

无痛迟缓生长肿块表面呈结节状，质地中等，无压痛，活动，无面瘫

恶变征象：生长加速、疼痛、粘连、面瘫第80页[诊断]

1.临床体现

2.影像学检查：⑴涎腺造影：腺泡充盈缺损⑵B超：见境界光滑反射图象，当临床上腮腺良性肥大、腮腺炎性肿块等与腮腺肿瘤难以辨别时，首选B超

⑶CT、磁共振：

3.针吸活检有不足，用外径为0.6mm针头，吸取少许组织，第81页第82页第83页第84页[治疗]

小涎腺：切除到瘤体外0.5CM正常组织腮腺：面神经解剖+腮腺浅叶摘除术颌下腺：颌下腺摘除术第85页

大唾液腺肿瘤忌做切取活检，虽然术中切取冰冻活检也应谨慎，最佳等瘤体完整摘除后再做病检。第86页第87页第88页第89页第90页第91页第92页(二）腺淋巴瘤

沃辛瘤warthintumor、淋巴乳头状囊腺瘤

正常情况下，胚胎发育过程中腮腺和腮腺内淋巴结同步发育,此时淋巴结只是成团淋巴细胞还没有形成被膜，

当被膜形成后腺体组织包埋在淋巴结内后上皮增殖反应后形成.

光镜体现:淋巴样组织和腺上皮细胞形成囊样间隙第93页第94页[临床体现]

①多见于中老年男性男女比约为6：1，

其发病也许与吸烟有关；②多位于腮腺后下极该部位分布淋巴结较多③圆形、表面光滑、质软、有弹性感④可有消长史淋巴样间质很容易发生炎症反应；⑤常为多发性

术后又出现肿瘤也许是而多发不是复发⑥肿瘤内有囊腔形成囊腔内有浅绿色粘稠液体⑦99mTc核素扫描显像对沃辛瘤有较好诊断价值，体现为肿瘤区99mTc核素聚集，即所谓“热结节”，其他肿瘤体现为“冷结节”第95页

[治疗]

连同肿瘤以及周围0.5cm以上正常腮腺切除腮腺部分，同步切除腮腺后下极及其周围淋巴结第96页

二、唾液腺恶性肿瘤

第97页

（一）粘液表皮样癌由黏液细胞、表皮样细胞。形成大小不等囊腔、内含黏液。高分化型居多，一般生长迟缓，与混合瘤相同，预后较好。低分化型恶性程度高，转移率高，预后差。

中年后来，以女性较男性多见，其中90％发生在腮腺，其他发生于颌下腺第98页[临床体现]

占涎腺恶性肿瘤25.7%

高分化粘液表皮样癌①临床体现与多形性腺瘤相同。②多为囊性。穿刺可抽出淡黄色粘稠分泌物或血性紫黑色液体。③肿瘤有时与面神经相粘连，但很少发生面瘫。④术后可复发，很少转移。生存率较高，预后较好。⑥位于小涎腺者表面粘膜呈浅蓝色或暗紫色，质地软。第99页

低分化粘液表皮样癌

①生长速度快，可伴有疼痛、溃疡等症状。

②质硬，边界不清，与周围粘连不活动。

③常累及面神经。

④淋巴结转移率高，易发生血行转移。

⑤术后易复发，预后较差。第100页[诊断]

高分化型居多，临床上不易与多形性腺瘤相鉴别腮腺粘液表皮样癌：

形态不规则或呈扁平状、质地较硬，活动度较差。口腔小涎腺粘液表皮样癌：

肿瘤所在区域粘膜下成淡蓝色是粘液表皮样癌临床特点之一；穿刺有血性分泌物或粘液分泌新生物，应高度警觉粘液表皮样癌也许。组织病理学诊断：

假如存在表皮样细胞及粘液细胞，诊断多无困难。第101页[鉴别诊断]（1）鳞状细胞癌：粘液细胞很少粘液表皮样癌需与分化较低鳞状细胞癌鉴别，此时常需作阿辛蓝或PAS粘液染色，如为阳性，常可诊断为粘液表皮样癌。（2）多形性腺瘤：许多多形性腺瘤含表皮样细胞，也可产生上皮性粘液。但这种粘液一般位于导管腔内偶尔也可见细胞内粘液。最主要鉴别在于粘液表皮样癌中无粘液软骨样基质，其间质多为纤维结缔组织。（3）含透明细胞肿瘤：假如在成片表皮样细胞中出现局灶性透明细胞，则这些细胞常系中间细胞转变而来，可诊断为粘液表皮样癌。几乎整个肿瘤出现透明细胞时，则需与腺泡细胞癌、肌上皮癌及转移性肾透明细胞癌区分。抗淀粉酶、S－100蛋白、肌动蛋白抗体免疫组化染色、脂肪染色等办法有助于鉴别。第102页第103页第104页

[治疗]

以手术治疗为主

术中冰冻活检,术中避免肿瘤破裂，粘液外溢，造成种植性复发。

（一）面神经处理

①面神经未受累，应保存面神经；②面神经与肿瘤轻度粘连，如为高分化粘液表皮样癌，可考虑保存，然后用液氮冷冻处理面神经及其周围组织，术后放疗。③低分化粘液表皮样癌，则应切除面神经。④如术前已有面瘫或术中会面神经穿过瘤体，无论高分化型或低分化型，均应切除面神经，然后作面神经吻合或移植。

第105页

（二）颈淋巴结处理：

①高分化型颈淋巴结转移率很低，无须