急性心房颤动中国急诊管理指南2024

急性心房颤动中国急诊管理指南（2024）演讲人：医学生文献学习引言01一、房颤概述定义与地位：心房颤动（简称房颤）是人群中发病率最高的心律失常类型。危害：不仅会引发心悸、胸闷等不适症状，降低患者生活质量还会损害或恶化心功能，影响心脏泵血（心排血量），致使组织器官灌注不足，进而引发脑卒中这类血栓栓塞并发症，增加猝死风险。二、急性房颤的定义与内涵内涵一：涵盖阵发性房颤发作期、持续性或永久性房颤出现快速心室率和（或）症状明显加重期，以及伴有血流动力学不稳定的房颤。内涵二：指在急诊或住院期间，因各种急重症而发生的或首次发现的房颤。这类急性房颤可能是之前未被识别出的房颤，也可能是在急性触发条件下新发作的房颤。影响：急性房颤与患者住院时间延长、病死率升高以及房颤复发率上升紧密相关，其处理的及时性与恰当性直接决定患者的预后情况。三、指南制定背景中国医疗保健国际交流促进会急诊医学分会联合中华医学会急诊医学分会、国家老年医学中心等，组织相关专家经反复研讨，结合中国急诊临床实际情况，严格遵循“中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）”，制定了具有中国特色的急性房颤急诊管理指南该指南的制定旨在为急性房颤的急诊管理提供科学、规范且符合中国国情的指导，以提升急性房颤的救治水平，改善患者预后。临床流行病学简况02总体趋势随着全球人口老龄化以及慢性疾病患者生存率提高，房颤发病率和患病率呈上升态势。具体数据FHS研究：过去50年，房颤患病率增加3倍，预计到2050年，亚洲房颤患者将超7200万。中国社区多中心前瞻性队列研究：针对中国社区60岁以上人群，在18738名受试者中，四年随访期间351名（1.87%）新发房颤；在67704人年观察期内，房颤总发病率为5.2/1000人年。中国分层多阶段抽样研究：2020-2021年，对中国22个省、自治区、直辖市114039名居民的研究发现，≥18岁居民房颤患病率为1.6%，80岁及以上者患病率为5.9%。临床流行病学简况影响医疗资源占用房颤发病率上升致使因房颤相关的急诊和住院人数持续增多。2007-2014年，美国急诊因房颤就诊人数增加30.7%，房颤年住院量增加16%，住院率达43.7次/100人年，住院房颤患者年医疗费用增加37%。在各类急危重症住院患者中，急性房颤发生率也不断增多。如ICU患者中，急性房颤发病率5%-11%；严重脓毒症患者发病率为6%-22%，脓毒症休克患者达23%-44%；35%的急性心力衰竭患者发生急性房颤；非心脏手术患者急性房颤发生率为3%-16%。病死率：过去20年，房颤病死率几乎呈线性增长，2017年全球因房颤直接相关死亡人数达28.7万。临床流行病学简况诊断与临床评估03一、诊断症状与体征主要症状：心悸为房颤主要症状，还可能出现胸闷、头晕、乏力、运动耐量下降等。部分患者表现为血栓栓塞或心力衰竭等并发症症状，部分老年患者症状不明显（可能与心室率控制好或合并房室结疾病有关）。体格检查：可发现心律绝对不整、第一心音强弱不等、脉搏短绌（脉率<心率）这三个“不一致”征象。一、诊断心电图（ECG）：是诊断与监测房颤的主要手段。常规心电图记录或动态心电图（含心电监测）描记（≥30s）显示，窦性P波消失，代之以频率350～600次/min的颤动波（f波），RR间期绝对不等。推荐意见：心电图是诊断、监测房颤的主要工具（推荐级别Ⅰ，证据级别C）。一、诊断临床分型阵发性房颤：持续时间<7d，常≤48h，可自行或干预后终止。急诊或住院期间首次发现且不清楚既往发作情况或持续时间的房颤，属新发或首次诊断的房颤。持续性房颤：持续时间≥7d，需药物或电转复终止发作。长程持续性房颤指持续时间≥1年，可采取节律控制措施。永久性房颤：不适合转复窦性节律、复律失败或复律后24h内复发，患者和医生决定不再尝试恢复/维持窦性心律。若采用节律控制策略，重新归类为“长程持续性房颤”。二、临床评估初始血流动力学评估评估与支持：急性房颤患者应先评估血流动力学与呼吸、意识等器官功能状态，必要时给予循环与呼吸支持治疗，维护重要器官功能。血流动力学不稳定表现：收缩压<90mmHg或较原有血压降低30%以上并伴有低灌注表现（如意识改变、皮肤湿冷、尿量减少）、急性肺水肿、急性心肌缺血或心肌损伤。预激综合征伴房颤：是危险心律失常，心电图特征为QRS波群宽大畸形（少数正常、部分介于宽大与正常之间），前有预激波心室率快速而不规则，多>200次/min可见f波（R-R间隔长者较明显）。推荐先重点评估患者血流动力学与器官功能状态，必要时给予支持治疗（推荐级别

Ⅰ，证据级别C）。二、临床评估---综合评估病因或诱因评估重要性：综合评估基础疾病、识别和治疗潜在诱因是急性房颤急诊管理主要任务。病史询问：询问房颤发作相关信息、症状及对生活质量影响、基础病症等。体格检查：通过心脏瓣膜区杂音、肺部啰音、颈静脉及下肢水肿等体征判断相关疾病。二、临床评估---综合评估病因或诱因评估辅助检查：心血管生物标记物：cTnI/T可诊断心肌损伤及预测病死率、再住院率；BNP或NT-proBNP用于诊断HF及评估严重程度和预后，应用NT-proBNP评价HF需参考年龄和肾功能。凝血功能：评估缺血与出血风险，指导抗凝治疗，D-二聚体可排除低风险肺血栓栓塞。动脉血气分析、乳酸与血电解质：诊断呼吸衰竭、判断酸碱平衡、提示组织缺氧，电解质紊乱是房颤诱因及治疗药物选择参考。甲状腺功能：常规检测，甲状腺功能亢进症是房颤常见原因。影像学检查：超声心动图评价心脏结构功能、诊断血栓；胸部X线、肺部CT、肺动脉CT造影、脑CT或MRI等辅助诊断相关疾病。其他：全血细胞计数等实验室检查评估病情预后，怀疑细菌感染检测降钙素原，注意老年房颤伴随的心电现象。推荐识别与评估急性房颤病因或诱因（推荐级别Ⅰ，证据级别C）。二、临床评估---综合评估症状严重程度评估：欧洲心律学会推荐EHRA症状评分对房颤症状严重程度分级，是选择治疗策略、评价治疗效果的重要依据（推荐级别

Ⅰ，证据级别C）。二、临床评估---血栓栓塞和出血风险评估血栓栓塞风险评估：非瓣膜性房颤（NVAF）患者常用CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险，推荐采用修正的CHA2DS2-VASc-60评分（60-64岁计1分，≥65岁计2分），男性≥2分或女性≥3分血栓风险高，抗凝获益明显。ABC卒中风险评分纳入生物标记物等，可对CHA2DS2-VASc评分较低患者分层，两种评分均有证据证实可预测血栓栓塞事件。房颤患者血栓栓塞风险动态变化，需定期随访评估。推荐非瓣膜性房颤血栓栓塞风险评估首选CHA2DS2-VASc-60评分（推荐级别

Ⅰ，证据级别A）。二、临床评估---血栓栓塞和出血风险评估血栓栓塞风险评估：二、临床评估---血栓栓塞和出血风险评估出血风险评估：抗凝治疗时评估出血风险，HAS-BLED评分≥3分提示出血风险高，≤2分为低风险，但INR值不适用于服用NOAC患者。还有HEMORR2HAGES评分等工具，临床应用可互为补充，国内研究显示HAS-BLED评分预测价值较高。推荐房颤患者启动抗凝治疗时评估出血风险（推荐级别

Ⅰ，证据级别A），HAS-BLED评分对出血风险预测价值较好（推荐级别

Ⅱa，证据级别B）。二、临床评估---血栓栓塞和出血风险评估出血风险评估：抗凝治疗时评估出血风险，HAS-BLED评分≥3分提示出血风险高，≤2分为低风险，但INR值不适用于服用NOAC患者。还有HEMORR2HAGES评分等工具，临床应用可互为补充，国内研究显示HAS-BLED评分预测价值较高。推荐房颤患者启动抗凝治疗时评估出血风险（推荐级别

Ⅰ，证据级别A），HAS-BLED评分对出血风险预测价值较好（推荐级别

Ⅱa，证据级别B）。二、临床评估---血栓栓塞和出血风险评估血栓栓塞和出血风险之间的平衡：房颤患者缺血/卒中与出血风险有相同危险因素，出血风险高患者抗凝仍可能获益，评估出血风险目的是发现和纠正可逆因素，对不可逆因素高风险患者定期随访再评估，因出血停药患者在出血终止和纠正病因后评估重启抗凝时机。推荐平衡房颤患者血栓栓塞与抗凝出血风险的获益/风险比（推荐级别

Ⅰ，证据级别C）。急诊治疗04急性房颤治疗以维持血流动力学稳定为首要任务。血流动力学不稳定者，选择紧急直流电复律，也可先用药减慢心室率并处理可逆诱因，效果不佳再电复律；预激综合征合并房颤快心室率多数不稳定，宜直接电复律。血流动力学稳定者，主要从查明病因诱因、控制心室率或复律、抗凝防血栓三方面管理，病情稳定后遵循ABC路径综合管理。一、治疗原则重要性：无论房颤类型，心室率控制都是急性房颤治疗基础部分，能稳定血流动力学、缓解症状、改善部分患者心功能，药物控制成功率约80%。适用策略新发作房颤：发作时间<24h、无HF或显著结构性心脏病、低卒中风险患者，可在治疗病因同时仅控制心室率，等待自行复律。发作时间<48h的房颤：且不合并高危卒中风险，充分心室率控制是初始治疗。持续性房颤：AFFIRM、RACE等多项研究表明，心室率控制在预防心血管原因病死率、全因病死率、卒中相关病死率等方面与节律控制相当，尤其老年房颤患者常合并严重并发症，心室率控制往往是首选策略。二、心室率控制---心室率控制的重要性与适用策略总体原则：以血流动力学稳定和病情改善为首要目标，之后需综合评估房颤类型、年龄、症状、基础疾病及心功能等因素，选择严格（静息心率<80次/min）或宽松（静息心率<110次/min）的心室率控制。两种控制方式分析宽松控制优势：较慢心室率虽可延长心室充盈时间、降低心动过速相关心肌病风险，但某些情况需较高心率维持生理活动及防止HF发展。且严格控制常需大剂量负性频率药物，可能导致负性肌力和低血压。RACE及RACE-Ⅱ

研究表明，宽松心率控制组在主要心血管事件发生率上不劣于严格控制组。严格控制适用情况：RACE-Ⅱ

研究排除了部分快速房颤合并HF及心动过速性心肌病患者，这类患者接受严格心室率控制可能受益更多。除特定情况外，急性房颤可采用宽松心室率控制。二、心室率控制---心室率控制的目标给药方式：急性房颤伴快速心室率且症状明显患者，首选静脉给药，心率稳定、症状改善后改口服。二、心室率控制---控制心室率的药物β-受体阻滞剂与NDCC：血流动力学稳定的房颤患者，若LVEF≥40%，β-受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（地尔硫卓、维拉帕米）为控制心室率首选药物。在房颤伴HFrEF患者中，β-受体阻滞剂虽可能不改善预后，但考虑其改善心室重构作用，若无急性肺淤血/水肿，仍可作为一线用药。艾司洛尔、兰地洛尔是速效、短效、高选择性β1-受体阻滞剂，停药后需及时加用口服药。洋地黄类：对于LVEF<40%的急性房颤患者，洋地黄类药物（去乙酰毛花苷、地高辛）可先用于控制心室率。洋地黄类主要通过延缓房室结传导降低心室率，一般不用于交感神经活性增高所致房颤。地高辛在房颤稳定期心率控制作用有争议，有研究表明其与病死率增加相关，但2020年针对永久性老年房颤患者的研究显示小剂量地高辛有较好预后。二、心室率控制---控制心室率的药物胺碘酮：左心功能明显降低的急性房颤患者，可考虑静脉使用胺碘酮紧急控制心室率。当其他药物包括联合治疗都无法达到目标心率时，胺碘酮可作为备选。综合考量：药物选择需综合评估患者血流动力学状态、临床症状、并发症及药物毒副作用等，必要时联合用药，并动态监测心率防止心动过缓。二、心室率控制---控制心室率的药物概念：节律控制旨在尝试心脏转复并维持窦性心律方法电复律抗心律失常药物（AAD）导管消融外科手术也可联合使用。三、节律控制---节律控制的方法与概念紧急处理原则：一般需紧急电复律。预激综合征伴发快心室率房颤，多数血流动力学不稳定，急诊首选直接电复律部分血流动力学尚稳定者，可静脉注射伊布利特复律，以防恶化为室颤。三、节律控制---血流动力学不稳定的房颤综合处理要点：查找病因：房颤致血流动力学不稳定少见，多由其他潜在原因或多种病理状态相互作用导致。需快速调查发作特点与潜在因素，积极治疗可逆病因或诱因，如ST段抬高型AMI伴房颤应开通血管并控制心室率，低血容量伴低血压的急性房颤宜快速液体复苏。复律时机与抗凝：血流动力学不稳定、发作时间<48h的急性房颤，可直接电复律发作时间≥48h或未知且未充分抗凝至少3周者，应先控制心室率，行经TEE排除心房血栓后复律，紧急情况可先给予肝素或低分子肝素后电复律。除特定低危卒中患者外，电复律后均应抗凝4周，之后依CHA2DS2-VASc-60风险评估决定长期抗凝策略。三、节律控制---血流动力学不稳定的房颤综合处理要点：电复律相关：电复律成功率超90%，不良事件罕见，但高龄、合并冠心病、使用特定药物可能增加严重不良事件风险。复律中应监测血压、血氧饱和度，做好防治心动过缓等准备。推荐150J-200J双相波为初始电击能量，避免重复同能量电击。洋地黄中毒和严重低钾血症为相对禁忌证。三、节律控制---血流动力学不稳定的房颤推荐意见：未知潜在原因的血流动力学不稳定房颤，宜紧急同步电复律预激综合征合并快速心室率房颤，宜直接电复律针对可逆病因或诱因导致的急性房颤，应治疗原发疾病或诱因紧急复律前后需全面评估血栓栓塞风险，确定抗凝策略。三、节律控制---血流动力学不稳定的房颤节律控制的意义：尽管AFFIRM和RACE研究带来治疗理念转变，但同期有研究质疑。多项研究表明，节律控制不仅改善症状，还能改善预后，尤其对诊断房颤早期（1年内）合并心血管危险因素或合并HF的患者，可减少心房重构，预防相关不良事件，延缓房颤进展。三、节律控制---血流动力学稳定的房颤复律策略选择：基于时间与风险评估：发作时间<48h且不合并高危卒中风险，在充分心室率控制基础上可选择节律控制，但要评估血栓栓塞风发作时间≥48h，若充分抗凝至少3周，或复律前行TEE排除心房血栓，可行节律控制策略，复律后抗凝4周否则先控制心室率，启动口服抗凝治疗，3周后酌情复律。特定人群优先：近期发作、心室率控制效果不佳、年轻患者、合并心动过速性心肌病、急性疾病诱发、合并症较少的急性房颤，优先选择早期节律控制策略。三、节律控制---血流动力学稳定的房颤复律方式特点：电复律：终止房颤迅速，成功率高于药物复律。在易获得镇静条件下，是急诊恢复窦性心律首选初始手段条件有限时，可先药物复律，必要时再电复律。电复律前使用AAD（如胺碘酮、伊布利特、维纳卡兰）可提高转复成功率，且电复律前使用AAD和单纯电复律均安全、有效且快速。药物复律：仅适用于考虑血栓-栓塞风险后，血流动力学稳定的急性房颤患者。选择AAD需综合患者病理与临床特征及医生意愿，其常见不良反应为心动过缓，使用AAD进行早期节律控制治疗可能增加植入起搏器或晕厥风险。三、节律控制---血流动力学稳定的房颤三、节律控制---血流动力学稳定的房颤导管消融：急性房颤稳定后，联合心内科综合评估，导管消融在维持窦性心律、改善症状与生活质量、降低再住院率等方面安全且优于AAD，ACC2023房颤指南将其作为特定人群一线治疗。房室结消融+永久起搏器植入：当药物及房颤消融治疗失败时，该方法可有效控制心室率，治疗程序相对简单，合并症发生率与长期死亡风险低，还可改善部分患者的左心室射血分数（LVEF）。推荐意见：合并心血管危险因素的早期房颤或合并HF的房颤，应实施早期节律控制改善预后；血流动力学稳定的急性房颤复律可采用同步电复律和药物复律；电复律前可考虑使用胺碘酮、伊布利特或维纳卡兰提高成功率。三、节律控制---导管消融与房室结消融+永久起搏器植入风险情况：房颤患者，尤其是老年患者，卒中、出血和死亡风险更高，≥75岁房颤患者5年卒中发生率在6.9%-8.9%，病死率随年龄增长而上升。国内研究表明当前房颤口服抗凝药治疗不充分，需引起重视。治疗指征：所有急性房颤患者，若CHA2DS2-VASc-60评分评估血栓栓塞风险高，或者拟进行复律，都应接受抗凝药物治疗，但存在绝对禁忌证（如严重活动性出血、血小板<50×10⁹/L、新近颅内出血等）除外。充分抗凝可显著降低房颤复律前后脑卒中和血栓栓塞事件的发生。四、抗凝治疗---房颤抗凝治疗的必要性初始抗凝：新诊断房颤但未抗凝或未接受标准剂量抗凝治疗的患者，若无禁忌证，先给予肝素或低分子肝素抗凝，直到完成充分评估并开始口服抗凝药治疗。考虑到老年患者出血风险较高，优先选择低分子肝素，但需注意其肾功能可能下降，应根据肌酐清除率（CrCl）调整剂量或用药间隔。复律前后抗凝：除非是紧急抢救情况，若房颤持续时间不明或≥48h，复律前需充分抗凝治疗3周，使INR处于治疗范围，或根据具体情况使用负荷量抗凝药物后再转复。若经TEE检查证实左心房和左心耳无血栓，可在充分抗凝的前提下尽早复律。复律后，所有患者均需抗凝治疗至少4周。四、抗凝治疗---抗凝治疗的具体方案特殊情况处理：卒中危险因素动态变化，房颤发作时间<48h患者的血栓栓塞风险不一定低，发作时间>12h被视为血栓栓塞事件的独立预测因素。对于房颤持续时间<12h且无近期卒中/TIA病史，或房颤持续时间12-48h且CHA2DS2-VASc-60评分男性≤1分或女性≤2分（栓塞低危）的患者，可不进行TEE检查，直接复律并启动口服抗凝药治疗。四、抗凝治疗---抗凝治疗的具体方案肝素或低分子量肝素：易于管理，作用直接、快速，推荐用于急性房颤的抗凝治疗。华法林：作用机制与特点：通过抑制凝血因子

Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ

的活化发挥作用，最大疗效需连续用药4-5天才能达到，停药5-7天后抗凝效果才完全消失。使用方法：起始量一般为1.5-3mg，INR目标范围通常在2.0-3.0之间（>65岁非瓣膜性房颤（NVAF）患者也可考虑在1.5-2.0之间），要求INR处于治疗目标范围内的时间（TTR）>70%。一般3-5天监测一次INR，稳定后可延长监测间隔至4周。局限性：国内研究显示仅25%患者TTR达标，年龄大于70岁是TTR不达标的主要因素之一，且老年人合并的冠心病、糖尿病等会导致INR波动大，易出现抗凝不足或出血风险增加。此外，华法林治疗窗窄，剂量调整与监测复杂，易受多种药物、食物、遗传因素影响。因此，非正在服用华法林抗凝的急性房颤患者，不推荐首选华法林。四、抗凝治疗---抗凝药物特点NOAC（直接口服抗凝药）：优势：逐渐取代华法林成为房颤抗凝治疗首选。一系列国际多中心随机对照研究（如RE-LY、ROCKET-AF、ARISTOTLE、ENGAGEAF-TIMI48）证实，NOAC对NVAF患者的抗栓疗效不劣于或优于华法林，出血风险与栓塞事件明显减少，安全性更好，临床净获益显著。荟萃分析表明，标准剂量NOAC比华法林更安全有效，低剂量NOAC与华法林有效性一致，但安全性更优，出血风险更低。真实世界研究结果也与前期研究相符，且能减少房颤相关急性缺血性卒中患者主要心血管事件。NOAC仅作用于凝血瀑布单个靶点，具有起效快、半衰期短、量效关系良好、药物间相互作用少、无需监测抗凝强度、有特异性拮抗药物等优点，临床应用与管理相对简单，广泛用于NVAF及无严重肾功能衰竭患者的血栓栓塞预防。四、抗凝治疗---抗凝药物特点NOAC（直接口服抗凝药）：亚洲人群特点：在亚洲人群中，与华法林相比，NOAC降低大出血风险尤其是颅内出血的效果更显著。如ELDERCARE-AF试验中，不适合华法林治疗的老年房颤患者改用低剂量艾多沙班（15mg，每天1次），卒中绝对风险降低4.4%（P<0.001），大出血绝对风险增加（1.5%）无统计学意义。使用注意事项：开始NOAC治疗前，需评估患者卒中与出血风险、肝肾功能等临床状况。75岁以上、CrCl<60mL/min或有出血并发症的患者，应缩短随访间期严重慢性肾病（CrCl15-30mL/min）患者，可减量应用。对于≥75岁老年人，NOAC在预防卒中和全身性栓塞事件方面优于常规治疗，且在应对老年患者肾功能受损、服药种类多、低体重等风险方面具有相对优势。药物选择与剂量需综合考虑患者肾功能、依从性、跌倒风险、药物相互影响、营养状态、消化道出血、认知功能、基础疾病风险等因素，联用某些药物时要注意其代谢转化机制下的相互影响。四、抗凝治疗---抗凝药物特点NOAC（直接口服抗凝药）：四、抗凝治疗---抗凝药物特点推荐意见急性房颤患者CHA2DS2-VASc-60评分血栓栓塞风险高、或拟复律的患者均应接受抗凝药物治疗（推荐级别

Ⅰ，证据级别A）。新诊断房颤但未抗凝治疗或未接受标准剂量抗凝治疗的患者，若无禁忌证，可先给予肝素或低分子肝素，直至经过充分评估并开始抗凝治疗（推荐级别

Ⅰ，证据级别B）。除非紧急抢救，房颤持续时间不明或≥48h，在复律前应充分抗凝3周，或根据情况使用负荷量抗凝药物后转复；复律后，所有患者抗凝治疗4周（推荐级别

Ⅰ，证据级别B）。适合口服抗凝药的NVAF患者，推荐使用NOAC（推荐级别

Ⅰ，证据级别A）。四、抗凝治疗常见可逆性病因或诱因急性房颤可由多种明确诱因引发，具体如下：生活相关因素：包括感染、过度饮酒、咖啡因摄入、腹泻等，这些因素可能影响心脏电生理活动或内环境稳定，进而诱发房颤。生理病理因素：电解质失衡可改变心肌细胞的电活动特性，增加房颤发生风险；某些药物也可能对心脏电生理产生影响，导致房颤发作。急重症或全身性疾病：如急性冠状动脉综合征（ACS）、急性心力衰竭（AHF）、心包填塞、慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性发作、肺栓塞、甲状腺功能亢进症等。这些疾病会引起机体的一系列病理生理改变，累及心脏时，易促使房颤的发生。五、可逆性病因或诱因的处理处理的必要性对于急性房颤患者，积极处理可逆性诱因和伴发的急重症至关重要，这是急诊管理房颤必不可少的综合措施。若不及时处理这些因素，心室率控制和节律控制成功的可能性都会降低。推荐意见积极处理可逆性病因或诱因是管理急性房颤必要的和综合的措施（推荐级别

Ⅰ，证据级别C）。五、可逆性病因或诱因的处理常见共病及影响共病情况：高血压、心力衰竭（HF）、糖尿病、慢性肾病等是房颤常见的共病状态。风险增加：丹麦全国性队列研究显示，有高血压病史的新发房颤患者，患HF、缺血性脑卒中、心肌梗死和全身性栓塞的终生风险更高；有慢性阻塞性肺疾病（COPD）或慢性肾脏病史的个体，因这些危险因素导致总病死率较高。改善预后：控制房颤的危险因素及相关病症，能明显改善患者预后。六、房颤综合管理综合管理的重要性与措施综合管理作用：过去十年，房颤治疗进展显著，强调对心血管疾病合并症的综合管理，可直接或间接改变房颤发生的血流动力学、血栓形成及电生理环境，降低急性房颤发生与发展的可能性。此外，上游治疗如调整生活方式（减肥、增加运动）和管理睡眠呼吸暂停等，也有助于减少房颤负担并维持窦性心律。ABC管理路径A-抗凝/预防卒中：除低风险患者外，其他房颤患者均应口服抗凝药物，以预防卒中发生。B-更好的症状管理：通过药物与非药物措施，更有效地控制心室率和心律，缓解患者症状。C-心血管合并症优化：加强对高血压、HF等并发症的干预，同时管理生活方式，如戒烟、减肥、避免过量饮酒和适当运动等。六、房颤综合管理遵循ABC路径的效果降低不良事件风险：遵循ABC临床路径管理的房颤患者，全因死亡风险、卒中、大出血、心血管死亡以及首次住院等不良事件风险显著降低。具体研究证据：中国老年房颤患者优化抗凝管理（ChiOTEAF）注册研究表明，在1年随访中，遵循ABC临床路径的老年房颤患者，全因死亡或血栓栓塞事件发生率低于未遵循者（1.5%vs.3.6%，P<0.001）。针对复杂房颤（多重疾病、多重用药）的研究也显示，遵循ABC临床路径与较好的临床预后相关，患者生活质量更高。减少医疗费用：遵循ABC临床路径还能显著减少房颤高危人群心血管事件相关的医疗费用。六、房颤综合管理推荐意见优化的临床路径管理可显著降低房颤患者的全因死亡、卒中、大出血、心血管死亡、首次住院等不良事件风险，也可降低相关的医疗费用（推荐级别

Ⅰ，证据级别A）。六、房颤综合管理特殊临床问题05一、合并HF房颤与HF的关系双向影响：HF与房颤相互影响，形成恶性循环。房颤可通过多种机制加重HF患者症状，而HF恶化也会使房颤心室率增加。并发症风险：全国性人群队列研究表明，房颤后HF是常见并发症，且终生风险改善不明显。新诊断房颤患者中37%曾患HF，HF患者中57%患有房颤。房颤使HF发作风险增加近5倍，包括HFrEF和HFpEF；HF使房颤发生风险增加近10倍。死亡风险：无论是房颤患者出现HF，还是HF患者新发房颤，均会增加全因死亡风险。一、合并HF---治疗措施心室率控制AHF伴快速心室率房颤：静脉洋地黄类药物为首选；严重HF和（或）血流动力学不稳定时，可使用胺碘酮控制心室率，避免使用β-受体阻滞剂和NDCC。HFrEF和HFmrEF患者：口服β-受体阻滞剂是心室率长期控制的首选，效果不佳或不能耐受时可选用或联合地高辛。HFpEF患者：β-受体阻滞剂和NDCC（维拉帕米和地尔硫卓）可用于控制心室率。一、合并HF---治疗措施节律控制血流动力学不稳定：如出现SBP<90mmHg伴组织器官低灌注、或急性肺水肿等情况，需紧急同步电复律。血流动力学稳定：综合评估房颤发作时间、症状严重程度、卒中风险、基础心脏病以及有无可纠正的病因或诱因等，酌情选择电复律或药物转律，药物转律首选胺碘酮。转律前后需适当抗凝，复律后需口服维持窦律的药物。导管消融：病情相对稳定后，对于心脏扩大、左室功能下降与房颤快速心室率相关的患者，推荐导管消融改善心功能。相关研究表明，导管消融术较药物治疗能进一步改善合并HF（NYHAII-IV）的房颤患者预后。一、合并HF---治疗措施抗凝治疗必要性：HF通常处于高凝状态，显著增加卒中/体循环栓塞风险，房颤合并HF时推荐抗凝治疗。药物选择：NOAC在减少卒中/体循环栓塞、出血和颅内出血风险方面有优势。真实世界研究显示，房颤合并HF患者使用NOAC较华法林主要心血管病事件发生率更低，阿哌沙班和利伐沙班卒中/体循环栓塞发生率更低，阿哌沙班出血风险最低。肾功能不全时，轻到中度肾功能不全患者中NOAC疗效和安全性优于华法林；严重肾功能不全（eGFR<30mL/min）患者中，NOAC临床证据少，不推荐用于eGFR<15mL/min的患者。瓣膜疾病如主动脉瓣狭窄/关闭不全等，一般不改变房颤患者现有抗凝策略。一、合并HF---治疗措施心衰药物治疗：近年来，“新四联”（ARNI/ACEI/ARB、β-受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、SGLT2i）成为HFrEF的I类推荐。相关研究证实，ARNI、SGLT2i对合并AF的HFrEF患者有益，SGLT2i对合并AF的HFpEF患者也有益。维立西呱可有效应用于合并房颤的LVEF<45%的HF患者。特殊情况处理：房颤伴严重缓慢心室率患者，急诊可行临时起搏；少部分房颤心室率难以控制、症状严重的HF患者，房室结消融联合起搏治疗可控制心室率、改善临床症状，部分研究提示可改善患者的LVEF。一、合并HF---推荐意见静脉洋地黄类药物用于AHF伴快速心室率房颤的一线治疗（推荐级别

Ⅰ，证据级别B）。左心功能明显降低的急性房颤患者，可静脉使用胺碘酮控制心室率（推荐级别

Ⅱb，证据级别B）。房颤合并HF，血流动力学不稳定者宜紧急同步直流电复律（推荐级别

Ⅰ，证据级别C）。药物复律首选胺碘酮（推荐级别

Ⅰ，证据级别B）。在优化药物治疗的基础上，可考虑导管消融（推荐级别

Ⅱa，证据级别B）。房颤合并HF时，常规使用抗凝药物（推荐级别

Ⅰ，证据级别A）。NVAF合并HF患者的抗凝治疗，NOAC优于华法林（推荐级别

Ⅰ，证据级别A）。二、合并COPD---COPD与房颤的关联COPD患病率：COPD是与衰老相关的慢性进展性疾病，在我国40岁以上成人中患病率达13.7%，60岁以上超过27%，男性患病率高于女性，60岁以上吸烟者患病率超40%。房颤在COPD患者中的发生率：房颤是COPD患者常见心律失常之一，COPD患者新发房颤发生率是非COPD患者的两倍。稳定COPD患者房颤发生率为4.7%-15%，严重COPD患者达20%-30%；房颤患者中13%合并COPD，65岁以上患者中这一比例高达23%。二、合并COPD---COPD与房颤的关联发病机制关联：房颤发生可能与COPD相关病理生理机制有关，如低氧血症、高碳酸血症、肺动脉高压、心室舒张障碍、炎症、氧化应激以及药物等因素，导致心房结构重塑、兴奋性增强、动作电位缩短和局部传导紊乱。风险增加：COPD出现房颤者多具有高龄、高血压、糖尿病、HF等危险因素，CHA2DS2-VASc分数更高，全因死亡和心血管死亡风险也更高。同时，房颤患者合并COPD可能影响房颤发展进程、转律成功率、射频消融结局和死亡。二、合并COPD---治疗措施首要治疗：治疗原发疾病、纠正低氧与酸碱失衡是COPD急性发作（AECOPD）合并房颤的首要治疗措施和一线方案。在呼吸衰竭改善前，使用抗心律失常药物和电复律治疗房颤效果往往不佳。药物选择注意事项：慎用茶碱类和短效β2-受体激动剂，因其可能促发房颤并使心室率难以控制。现有证据表明长效β2-受体激动剂总体安全性良好。抗胆碱能药物（如异丙托溴铵）、磷酸二酯酶-4（PDE-4）抑制剂（如罗氟司特）和吸入型糖皮质激素不增加房颤发生风险，但口服糖皮质激素可能增加房颤风险。二、合并COPD---治疗措施心室率控制：COPD合并急性房颤的心室率控制首选非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（NDCC）。虽然COPD患者使用β1-受体阻滞剂未增加COPD严重程度及心血管死亡和全因死亡风险（可能与患者多合并冠心病、HF等疾病从β-受体阻滞剂中获益有关），但使用时应逐渐增加剂量，并密切观察病情变化。洋地黄类药物可与NDCC联用。节律控制：COPD合并房颤的节律控制治疗，长期和短期效果均较非COPD患者差。新发房颤导致血流动力学不稳定的患者，可尝试电复律治疗。非选择性β-受体阻滞剂索他洛尔忌用于气道高反应患者。对于COPD合并房颤药物控制心室率无效的患者，可考虑房室结消融等非药物治疗方式以改善生活质量。二、合并COPD---推荐意见治疗原发疾病、纠正低氧与酸碱失衡是COPD急性发作合并房颤的首要治疗措施（推荐级别

Ⅰ，证据级别C）。COPD患者的房颤心室率控制首选NDCC（推荐级别

Ⅰ，证据级别C）。COPD伴房颤的节律控制效果较差；新诊断的房颤伴血流动力学不稳定者可直流电复律（推荐级别

Ⅰ，证据级别C）。三、合并ACS或经皮冠状动脉介入患者的抗栓治疗房颤与冠心病的共病情况房颤和冠心病的发病率均随年龄增长而升高，常共存于同一患者。约30%-60%的房颤患者合并冠心病，其中5%-15%会接受经皮冠状动脉介入（PCI）治疗。房颤还是急性心肌梗死（AMI）期间常见的心律失常之一。治疗方案及风险常规治疗方案：房颤与冠心病共病患者通常接受标准三联治疗，即口服抗凝药联合双联抗血小板治疗（DAPT）。近期发生急性冠脉综合征（ACS）或进行PCI的房颤患者，尤其是缺血事件风险增加者，建议先进行短期（≥1周-1月）三联方案治疗。出血风险：三联治疗虽有助于预防卒中，但会显著增加出血风险。丹麦老年房颤患者队列研究表明，与口服抗凝药单药治疗相比，三联治疗使致命和非致命出血风险增加3倍。多项研究显示，NOAC三联方案大出血发生率低于华法林三联方案，二联方案大出血发生率低于三联方案。新二联方案优势：多项随机对照试验表明，新二联治疗（NOAC+P2Y12拮抗剂）较标准三联治疗（华法林+氯吡格雷+阿司匹林）能显著减少出血风险（15%-60%，平均下降35%），且不增加缺血事件发生。使用三联疗法应限于缺血风险非常高的患者（如ST段抬高AMI、复杂PCI、左主干PCI等）。出血高危患者（HAS-BLED>3），应减量使用NOAC。三、合并ACS或经皮冠状动脉介入患者的抗栓治疗不同药物方案的讨论利伐沙班单药治疗：AFFIRE研究等表明，房颤合并病情稳定的冠心病患者，在心血管不良事件和死亡终点方面，利伐沙班单药治疗效果不劣于其与任一种抗血小板药物的联用，小剂量利伐沙班（10mg/d）与标准剂量组（15mg/d）相比，消化道出血等出血风险降低。但也有研究认为，小剂量NOAC虽不影响脑卒中发生率，但可能增加心梗、支架内血栓形成风险，综合获益不明显。NOAC联合P2Y12拮抗剂：多数研究显示，该方案治疗房颤合并ACS或PCI患者，可减少缺血事件，不增加甚至可能降低出血风险，对老年患者更具优势。基于普拉格雷和替格瑞洛出血风险高于氯吡格雷的研究，氯吡格雷应用更为普遍，在衰弱老年患者中安全性最高。推荐意见无禁忌情况下，合并ACS的房颤患者使用NOAC和P2Y12拮抗剂二联抗栓治疗，较标准三联方案可显著降低出血风险而不增加缺血事件的发生（推荐级别

Ⅰ，证据级别A）。ACS行PCI的房颤患者，若出血风险高于血栓风险，建议三联方案≤1周；若血栓风险高于出血风险，建议三联方案持续至PCI术后1个月。此后二联方案治疗至12个月（推荐级别

Ⅱa，证据级别C）。三、合并ACS或经皮冠状动脉介入患者的抗栓治疗房颤与冠心病的共病情况房颤和冠心病的发病率均随年龄增长而升高，常共存于同一患者。约30%-60%的房颤患者合并冠心病，其中5%-15%会接受经皮冠状动脉介入（PCI）治疗。房颤还是急性心肌梗死（AMI）期间常见的心律失常之一。治疗方案及风险常规治疗方案：房颤与冠心病共病患者通常接受标准三联治疗，即口服抗凝药联合双联抗血小板治疗（DAPT）。近期发生急性冠脉综合征（ACS）或进行PCI的房颤患者，尤其是缺血事件风险增加者，建议先进行短期（≥1周-1月）三联方案治疗。出血风险：三联治疗虽有助于预防卒中，但会显著增加出血风险。丹麦老年房颤患者队列研究表明，与口服抗凝药单药治疗相比，三联治疗使致命和非致命出血风险增加3倍。多项研究显示，NOAC三联方案大出血发生率低于华法林三联方案，二联方案大出血发生率低于三联方案。新二联方案优势：多项随机对照试验表明，新二联治疗（NOAC+P2Y12拮抗剂）较标准三联治疗（华法林+氯吡格雷+阿司匹林）能显著减少出血风险（15%-60%，平均下降35%），且不增加缺血事件发生。使用三联疗法应限于缺血风险非常高的患者（如ST段抬高AMI、复杂PCI、左主干PCI等）。出血高危患者（HAS-BLED>3），应减量使用NOAC。四、合并脑卒中---房颤与脑卒中的关联发病风险：脑卒中是房颤致死致残的主要原因，在NVAF患者中，缺血性脑卒中的年发生率约5%，是无房颤患者的2-7倍，瓣膜性房颤患者脑卒中发生率更是无房颤患者的17倍。不同类型房颤发生脑卒中概率类似，房颤相关性脑卒中占所有卒中的13%-26%，且随年龄增加比例呈线性升高。治疗原则：无论是急性缺血性还是出血性脑卒中患者，都应纳入医院专设的脑卒中单元管理，以获得更好预后。四、合并脑卒中---合并急性缺血性脑卒中的治疗再灌注治疗静脉溶栓治疗：是恢复血流的主要措施，常用药物有重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA，阿替普酶）、尿激酶和替奈普酶等。有效抢救缺血半暗带组织的时间窗为4.5h内或6.0h内有适应证的患者，可改善功能结局。发病4.5-9h或醒后卒中、发病时间不明患者，需多模式影像评估是否有静脉溶栓指征。房颤合并急性缺血性脑卒中存在多种静脉溶栓禁忌证，如24h内接受过低分子肝素治疗、口服抗凝剂且INR>1.7或PT>15s、48h内使用NOAC且实验室检查异常、影像学显示合并颅内出血等。血管内机械取栓术：为一线血管内介入治疗，适用于24h内发病的前循环近端颅内大动脉闭塞引起的急性缺血性脑卒中，以及发病6-24h的急性基底动脉闭塞且符合ATTENTION研究和BAOCHE研究入组标准（基线NIHSS评分≥10分）的患者急性期抗血栓治疗：接受抗凝治疗的房颤患者发生急性脑梗死有出血性转化风险，急性期一般暂停抗凝药物，改为接受抗血小板治疗，以减少失能并降低早期复发脑卒中风险。四、合并脑卒中---合并急性缺血性脑卒中的治疗抗凝启动时间：房颤患者发生急性脑栓塞事件后2周内再次发生脑卒中风险为3%-5%，虽早期抗凝可能增加脑出血风险，但从多学科角度应尽快重启口服抗凝药治疗，具体时机需专家共同评估。研究表明早期抗凝可降低30d内复发性缺血性卒中、全身性栓塞、严重颅外出血、症状性颅内出血或血管性死亡的发生率。对于NVAF合并急性缺血性卒中或TIA患者，根据缺血严重程度和出血转化风险选择启动抗凝治疗时机：脑梗死出血转化高风险患者推迟到发病14d后启动出血转化低风险患者可在发病后2-14d内启动NVAF合并TIA患者应立即启动抗凝治疗合并轻度或中度急性缺血性脑卒中患者，卒中后48h内启动抗凝治疗重度卒中患者在卒中后第6-7天启动抗凝治疗。房颤合并缺血性脑卒中或TIA患者，若无口服抗凝药禁忌，建议长期使用口服抗凝药进行二级预防，有条件首选NOAC。若接受口服抗凝药治疗仍出现急性缺血性脑卒中，应优化治疗方案，之前用维生素K拮抗剂，改用NOAC；之前用NOAC，确保足量并坚持治疗，因NOAC用量不足会增加脑卒中/全身栓塞、住院率和病死率，且不减少出血发生率。四、合并脑卒中---合并出血性脑卒中的治疗发病特点：房颤患者脑出血发生率通常在0.1%-1%之间，低于缺血性脑卒中，但老年房颤患者脑出血风险更高，超过75岁患者比年轻患者高出两倍以上。治疗措施：房颤合并出血性脑卒中处理需综合多因素，出血性脑卒中是抗凝和抗血小板治疗最致命并发症。脑出血后存活的房颤患者，即使栓塞风险高，重启口服抗凝药治疗仍需谨慎，需多学科团队及患者家属共同评估。急性自发性颅内出血发生后，评估风险和益处后可考虑在脑出血后7-8周重启口服抗凝药。研究表明，与口服维生素K拮抗剂相比，使用NOAC治疗的患者（既往无脑出血）脑出血发生率降低约50%，故可重启口服抗凝药治疗的伴有脑出血房颤患者，NOAC应作为首选。脑出血复发率很高的房颤患者，可选择左心耳封堵治疗。四、合并脑卒中---推荐意见房颤合并急性脑卒中的患者，纳入卒中单元管理（推荐级别

Ⅰ，证据级别A）。