1024 肺癌的预防及外科治疗-郑州大学第一附属医院

郑州大学第一附属医院胸外科

崔广/p>

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docgh@163.com肺

癌Lung

Cancer1一、概述肺癌(lung

cancer)也称支气管肺癌(bronchopulmonary

carcinoma)

是指起源于支气管粘膜上皮的恶性肿瘤。近年来发病率和死亡率迅速上升，发病年龄多在40岁以上。2二、病因科研重点1

吸烟

(>400支/年，发病率比不吸烟者高4~10倍)82%的男性肺癌有吸烟史，其中鳞癌91%，腺癌74%1

环境污染1

电离辐射(工业污染，如石棉等)1

人体内在因素1其他因素(遗传、免疫缺陷等)3二、病因科研重点肺癌发病的流行病学状况1

全世界肺癌新发病例180万(中国占1/3)，死亡160万人(中国占1/3)。预计到2020年，我国肺癌人数将达到80万，死亡70万。1中国肺癌发病率35.23%和死亡率27.93%，占男性恶性肿瘤的第1位，女性恶性肿瘤第2位。我国男性肺癌人数是女性2.1倍，死亡人数是女性2.2倍。1

中国的肺癌发病率低于发达国家，但患病人数世界第一。1

美国每年约有17万新发肺癌病人，近16万人死于肺癌，占总癌症死亡人数的28%4三、病理和分类(一)按解剖部位分类：中央型肺癌

段支气管及以上周围型肺癌段支气管以下5支气管肺段(bronchopulmonary

segments)6每一肺段支气管及其所属的肺组织，称为支气管肺段。左肺分为8个肺段，右肺分为10个肺段。结构和功能有相对的独立性。支气管树状结构图78由气管分出的各级分支右主支气管左主支气管气管↓左／右主支气管↓叶支气管↓段支气管↓小支气管↓细支气管(肺小叶)↓终末细支气管↓呼吸细支气管肺泡(气道的终端部分)↓肺泡管肺泡(气道的终端部分)↓肺泡囊肺泡(气道的终端部分)肺癌的生长方式:1

向管腔内生长1

沿管壁生长1

向管腔外生长9气管于胸骨角平面分为左、右主支气管，分叉处称气管杈bifurcation

of

trachea。内面的纵嵴称气管隆嵴(隆突)软骨环膜壁“C”形10正常支气管管腔11向管腔内生长向管腔外生长沿管壁生长12(二)按组织学分类：非小细胞肺癌(non-small

cell

lung

cancer,NSCLC)鳞状细胞癌(Squamous

carcinoma)腺癌(Adenocarcinoma)大细胞癌(Large

cell

carcinoma)混合型小细胞肺癌(small

cell

lung

cancer,SCLC)13最常见的类型多见于老年男性与吸烟关系密切以中央型多见多向管腔内生长生长缓慢

病程长对放化疗较敏感通常先经淋巴途径转移鳞癌(Squamous

cell

carcinoma)14腺癌

(Adenocarcinoma)发病年龄较小女性多见与吸烟关系不密切多起源于较小的支气管黏膜上皮呈周围型倾向于管外生长可早期发生血行转移淋巴转移发生较晚15细支气管-肺泡癌(腺癌的一个亚型)简称肺泡癌(Bronchioloalveolar

carcinoma)表现有结节型与弥漫型16细支气管肺泡癌弥漫型结节型171

少见1

多起源于较大的支气管1

分化低1

转移早1

预后差大细胞癌Large

cellcarcinoma18小细胞未分化癌

(简称小细胞癌)Small

cell

carcinoma恶性程度最高患者年龄较轻多见于男性多起源于大支气管多为中央型癌细胞生长快侵袭力强远处转移早放疗化疗均敏感细胞形如燕麦颗粒又称燕麦细胞癌

具有内分泌和化学受体功能，可引起副癌综合征(paraneoplastic

syndrome)19分类(一般按细胞学类型分为以下四种)分类发病率年龄性别起源较大支气管多为中心性较大支气管多为中心性较小支气管多为周围性约半数源于大支气管生长速度转移先淋巴后血行淋巴、血行转移均先血行后淋巴放、化疗预后鳞癌约50%多>50多为男性生长缓慢病程较长较敏感小细胞未小于鳞癌较小多为男性快敏感最差分化癌腺癌低较小多为女性生长缓慢不太敏感很差大细胞癌少见20四、临床表现(一)由原发肿瘤引起的症状(二)肿瘤局部扩展引起的症状(三)由癌肿远处转移引起的症状(四)癌肿作用于其他系统引起的肺外表现21(一)由原发肿瘤引起的症状1

咳嗽1

咯血持续痰中带血1

喘鸣1

胸闷、气急1

体重下降1

发热22(二)肿瘤局部扩展引起的症状1

胸痛1

呼吸困难1

咽下困难(压迫食管)1

声音嘶哑 (压迫喉返神经)(压迫上腔静脉)1

上腔静脉阻塞综合征，出现头颈肿胀1

膈肌麻痹(压迫膈神经)1

Horner综合征位于肺尖部的肺癌称上沟癌(Pancoast

tumor)，压迫颈部交感神经。23Pancoast’s

Tumor

(上叶顶部肺癌)可引起颈交感神经和臂丛神经受累症状。前者表现为同侧上眼睑下垂、眼球凹陷、瞳孔缩小、面部无汗等。后者表现为同侧肩关节、上肢内侧放射性剧烈疼痛和感觉异常。24(三)由癌肿远处转移引起的症状1

肺癌转移至脑、中枢神经系统1

转移至骨骼1

转移至肝1

肺癌转移至淋巴结25(四)肺外表现肥大性肺性骨关节病杵状指(趾)抗利尿激素、性激素、ACTH等分泌异常1.结缔组织疾病2

·内分泌异常3.神经病变4.

脑病

痴呆

精神病·神经肌病肌无力多发性肌炎·血液贫血低蛋白血症免疫性疾病皮肌炎皮肤病变色素沉着26五、诊断对40岁以上男性，长期重度吸烟有下列情况者应可疑肺癌：1、无明显诱因的刺激性咳嗽，持续治疗无效;或原有慢性肺疾病，咳嗽性质改变者。2、持续痰中带血而无其他原因可解释者3、反复发作的同一部位的肺炎，特别是段性肺炎。274、原因不明的肺脓肿，无中毒症状，无大量脓痰，无异物吸入史，抗炎治疗效果不显著者。

5、原因不明的四肢关节疼痛及杵状指(趾)6、X线上的局限性肺气肿或段、叶性肺不张;孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者

;7、原有肺结核、病灶已稳定，而形态或性质发生改变者;8、无中毒症状的胸腔积液，血性、量大、增长快、抗结核试验治疗无效281

胸部X线检查及CT1

支气管镜检查1

经胸壁穿刺活组织检查1

痰细胞学检查1

转移病灶活组织检查1

胸水检查1

纵隔镜检查1

核素扫描1

MRI1

肿瘤标志物检测1

开胸探查等诊断肺癌的主要方法：291

中央型支气管壁不规则增厚、狭窄、中断或腔内肿物。视支气管阻塞的不同程度可见有鼠尾状、杯口状。一侧肺门肿块影，毛糙分叶；与肺不张、阻塞性肺炎并存，形成倒“S”型。肺门、纵隔改变，即癌肿与转移性肺门和纵隔淋巴结融合而成的表现。1

周围型1.孤立结节或团块状病灶，肿块分叶或毛刺突起，边缘不清，有切迹；2.

偏心空洞，壁厚，内壁不规则，有小结节。诊断-X线检查30肺癌X线典型表现-间接征象1

中央型阻塞性肺不张阻塞性肺炎(段性、叶性)局限性肺气肿周围型段或亚段阻塞性肺炎局限性肺气肿11.2.311

黑色箭头标出左肺上叶阴影，大于3cm，白色箭头标出阴影近端的血管纹理扭曲。321

能发现普通X线不能显示的解剖结构心脏后、脊柱旁沟和肺尖、近膈面下及 肋骨头部位1

有无肺门和纵隔淋巴结肿大1

肿瘤有无直接侵犯邻近器官1

能发现肺部微小病灶1

对转移癌的发现率比普通断层高诊断-CT3334厚壁空洞35诊断-细胞学36诊断-胸水37诊断-纤支镜38诊断-穿刺活检39诊断-核素扫描40隐匿期TxN0M0Ⅱb期T2bN1M00期TisN0M0Ⅲa期T1-3N0M0T3N1-2M0T4N0-

1M0Ⅰa期T1N0M0Ⅲb期T1-4N3M0T4N2-3M0Ⅰb期T2aN0M0Ⅳ期T1-4N1-3M1Ⅱa期T1N1M0T2bN0M0T2aN1M041肺癌的TNM分期(NCCN2009)六、鉴别诊断1

中心性肺癌的鉴别诊断支气管内膜结核肺门淋巴结结核气管支气管良性肿瘤如支气管腺瘤纵隔肿瘤421

周围型肺癌的鉴别诊断肺炎性病变-肺脓肿炎性假瘤机化性肺炎肺部真菌感染等肺结核肺内其他恶性肿瘤-肺肉瘤肺类癌肺内良性肿瘤-错构瘤肺动静脉瘘43441

胸腔积液的鉴别诊断结核性胸膜炎恶性胸膜间皮瘤1

外科手术1

放射治疗1

药物治疗除Ⅲb及Ⅳ期外，应以手术治疗或争取手术治疗为主导依期别、组织类型，酌加放疗、化疗和免疫治疗小细胞肺癌的治疗方案有待临床修正完善口口手术为主的综合治疗口术后生存期国内报道三年生存率为40％~60％五年生存率为22．9％~44．3％手术死亡率在3％以下七治疗111145原则：以手术为主的综合治疗。常用措施有：1手术治疗1放射治疗1化学治疗1生物治疗1中医中药治疗1免疫治疗46Ⅰ期Ⅱ期Ⅲa期Ⅲb期Ⅳ期非小细胞肺癌手术治疗，术后是否宜给化疗意见尚未统一。但腺癌偏向于用化疗。手术术后推荐用化疗，有条件者可考虑术后放疗。①化疗后争取放疗或手术②放射治疗，争取手术＋化疗。③符合扩大手术指征／或放疗、手术＋放疗＋化疗。化、放疗为主选择性化疗和一般内科治疗小细胞肺癌手术＋化疗化疗＋手术＋化疗化疗放疗为主对疗效显著者可加用手术和术后化疗化、放疗为主。选择性化疗和一般内科治疗肺癌治疗方案的选择47手术适应症无远处转移未侵及临近脏器心包/主动脉/上腔静脉/食道/肺门/胸膜无严重心、肺、肝、肾功能不全481

1.彻底切除原发灶和胸腔内有可能转移的淋巴结1

2.尽可能保留正常的肺组织1

3.全肺切除术宜慎重手术切除原则：491

1．局部切除术：是指楔形癌块切除和肺段切除1

2．肺叶切除术：孤立周围肺癌局限于一/两肺叶内1

3．袖状肺叶切除术：癌瘤累及叶支气管开口者，可

行袖状肺叶切除1

4．全肺切除(一般尽量不作右全肺切除)：凡病变广泛1

5.

隆突切除和重建术：累及隆突或气管侧壁未超过2cm时术式：501

治疗原则口

小细胞癌最佳，鳞状细胞癌次之，腺癌最差1小细胞癌易转移，多大面积不规则野照射，辅以药物治疗1

鳞癌以局部侵犯为主，多用根治治疗1

腺癌易血道转移，较少单纯放疗放射治疗511

1．根治治疗适用范围口

(1)有手术禁忌或拒作手术的早期病例口

(2)心、肺、肝、肾功能基本正常口

(3)KS≥60分，周密计划，严格执行1

2．姑息治疗：减轻痛苦、延长生命1

3．手术前放疗：提高手术切除率1

4．手术后放疗：银夹标记1

5．腔内短距离放疗：局限大支气管癌灶放射治疗521

对小细胞肺癌疗效肯定，无论早期或晚期，甚至有根治的少数报告1

对非小细胞肺癌有一定疗效1

不再限于晚期肺癌1

常作为全身综合治疗方法化学治疗53例如：COMVP(全国化疗学会协作方案)口环鳞酰胺

500－700mg／m2静脉注射第