小肠疾病病人的护理课件

小肠疾病病人的护理民大医院第二十六章1小肠疾病病人的护理民大医院第二十六章1教学目标1.了解肠道的解剖生理2.熟悉肠梗阻的分类、病理生理3.掌握肠梗阻定义、临床表现及处理原则4.掌握肠梗阻非手术治疗的护理及手术后病人的护理内容2教学目标1.了解肠道的解剖生理233小肠解剖生理概要【解剖】

分段:十二指肠空肠（2/5）回肠（3/5）血运：肠系膜上A、V

神经：交感和副交感结构：黏膜、黏膜下层、肌层、浆膜层【生理】

消化（食物）吸收（营养、水份）分泌（胃肠激素）免疫（IgA）4小肠解剖生理概要【解剖】4第二节肠梗阻病人的护理5第二节肠梗阻病人的护理5

肠梗阻：肠内容物不能正常、顺利通过肠道常见的急腹症之一；

90%的肠梗阻发生于小肠死亡率5%定义6肠梗阻：定义6分类肠内容物运行的三个条件：

1）肠腔通畅2）肠管正常蠕动3）良好血供

7分类肠内容物运行的三个条件：7分类按发生的基本原因机械性肠梗阻动力性肠梗阻血运性肠梗阻按肠壁有无血运障碍单纯性肠梗阻绞窄性肠梗阻按梗阻的程度完全性肠梗阻不完全性肠梗阻按梗阻的部位高位肠梗阻低位肠梗阻8分类按发生的基本原因8机械性肠梗阻肠腔内堵塞：蛔虫、粪块、结石肠管外受压：粘连、肠扭转肠管壁病变：肿瘤和肠套叠9机械性肠梗阻肠腔内堵塞：蛔虫、粪块、结石9肠套叠肿瘤粘连粪石扭转嵌顿10肠套叠肿瘤粘连粪石扭转嵌顿10【几种常见机械性肠梗阻的临床特点】1、粘连性肠梗阻—占20％～40%，腹部手术后，可为完全性和不完全性，很少绞窄。预防为主。2、肠扭转—多发生在小肠（青壮）与饱餐后剧烈运动有关，有典型梗阻表现及X线特征。其次为乙状结肠（老年人），多为便秘所致，除梗阻表现外，X线可见尖端呈“鸟嘴”状阴影。1111粘连性肠梗阻12粘连性肠梗阻12肠扭转13肠扭转133、肠套叠—分回结肠型、小肠型、结肠型，前者多见，多见于2岁以下幼儿常可在短期内导致肠坏死。表现为：剧烈腹痛、腹部腊肠样包块、果酱样粘液血便，检查指套有粘液血便。4、肠蛔虫堵塞—多见于农村儿童，经常腹痛史，若驱虫不当常引起梗阻，除梗阻征外，可扪及条索状团块。143、肠套叠—分回结肠型、小肠型、结肠型，前者多见，

肠套叠和蛔虫性肠梗阻15肠套叠和蛔虫性肠梗阻15动力性肠梗阻肠壁本身无病变由于神经反射或毒素刺激引起肠壁肌肉功能紊乱，致使肠内容物无法正常通过，可分为麻痹性和痉挛性肠梗阻。

16动力性肠梗阻肠壁本身无病变16血运性肠梗阻少见多由于肠系膜血管栓塞或血栓形成17血运性肠梗阻少见17

梗阻程度：

完全性肠梗阻：（闭袢性肠梗阻：发生肠扭转致病变肠袢两端完全阻塞）不完全性肠梗阻：梗阻部位：高位肠梗阻（空肠上段）低位肠梗阻（回肠末端与结肠）

18梗阻程度：18高位肠梗阻低位肠梗阻19高位肠梗阻低位肠梗阻19闭袢性肠梗阻20闭袢性肠梗阻20病理生理变化（肠管局部）

1）梗阻以上蠕动增强、2）肠管扩张、积气、积液、静脉回流受阻，肠壁淤血、水肿，呈暗红色动脉血流受阻，肠壁失去光泽，呈暗黑色血管受压，通透性↑，渗出血性液体肠壁变薄，→腹膜炎→感染性休克缺血坏死→穿孔21病理生理变化（肠管局部）1）梗阻以上蠕动增

病理生理变化（全身性）高位：代碱K+、H+、CL-丢失过多。低位：肠腔内积气、积液和肠壁通透性增加体液进入第三间隙→水、电解质紊乱和酸碱平衡失调（代酸K+、Na+、HCO3-丢失过多）→低容量性休克22

病理生理变化（全身性）高位：代碱K+、H+、CL病理生理变化（全身性）肠内细菌和毒素渗入腹腔→腹膜炎肠腔内容物潴留→细菌繁殖+毒素吸收

→脓毒症，甚至全身性感染休克23病理生理变化（全身性）肠内细菌和毒素渗入腹腔→腹膜炎23三、病理生理变化肠梗阻单纯性慢性

近端肠壁肥厚、远端肠管塌陷，“肠型”“蠕动波”高位呕吐、脱水Clˉ↓、H+↓碱中毒低位肠膨胀肠麻痹毒素吸收影响呼吸血流障碍急性绞窄性肠壁血运障碍肠壁坏死腹膜炎中毒休克HCO3ˉ

酸中毒血浆损失血容量减少循环衰竭24三、病理生理变化肠梗阻单纯性慢性近端肠壁肥厚、远端肠2525

痛、吐、胀、闭临床表现26临床表现26【临床表现——

痛】单纯性机械性肠梗阻反复发作的、节律性的、阵发性腹部绞痛绞窄性肠梗阻腹痛间歇不断缩短持续性腹痛疼痛程度不断加重麻痹性肠梗阻全腹持续性胀痛27【临床表现——痛】单纯性机械性肠梗阻27高位肠梗阻呕吐出现早、频繁，呈反射性呕吐物主要为胃液、十二指肠液和胆汁低位肠梗阻呕吐出现较晚，为返流性呕吐物常为带臭味的粪汁样物绞窄性肠梗阻

呕吐物为血性或棕褐色液体麻痹性肠梗阻呕吐呈溢出性【临床表现——

吐】28高位肠梗阻【临床表现——吐】28【临床表现——

胀】程度与梗阻部位有关高位肠梗阻

呕吐频繁，腹胀不明显低位或麻痹性肠梗阻腹胀明显，遍及全腹闭袢性肠梗阻腹胀不对称★29【临床表现——胀】程度与梗阻部位有关29【临床表现——

闭】完全性肠梗阻

停止排便排气◆不完全性肠梗阻

多次少量排气、排便高位肠梗阻

梗阻以下的残留气体和粪便仍可排出绞窄性肠梗阻

可排出血性或果酱样便30【临床表现——闭】完全性肠梗阻30【临床表现——

体征】腹部体征

视：腹胀，肠型，蠕动波

触：腹块，腹膜刺激征

叩：鼓音，移动性浊音

听：肠鸣音亢进，减弱或消失全身脱水、休克（晚期）31【临床表现——体征】腹部体征311、实验室：后期Hb及血细胞比容增高、尿比重高、电解质失衡，PH值及CO2CP下降。肠绞窄可有WBC、N增高。2、X线：梗阻4～6小时后，立位平片可见多数气液平面和胀气的肠袢，空肠胀气可为“鱼肋骨刺”状阴影。【辅助检查】321、实验室：后期Hb及血细胞比容增高、尿比重高、电解质失衡，333334乙状结肠扭转，钡灌肠示鸟嘴征3434乙状结肠扭转，钡灌肠示鸟嘴征34

急性肠梗阻X线表现35急性肠梗阻X线表现35【诊断要点】

腹痛、腹胀、呕吐、停止自肛门排气排便的病史。直肠指检触及肿块指套染血腹部X线检查：扩张的肠气肠袢、气液平面。36【诊断要点】腹痛、腹胀、呕吐、停止自肛门排36处理原则

治疗原则——解除梗阻，纠正紊乱。治疗方案——基础治疗，手术治疗。非手术时——解除梗阻（一）基础治疗手术时——术前准备37处理原则治疗原则——解除梗阻，纠正紊乱。37【治疗原则】（一）非手术：1、禁食、胃肠减压（注石蜡油）2、补液：纠正水电解质及酸碱失衡4、防治感染—

应用抗菌素5、病因治疗：如单纯性肠扭转-颠波疗法、麻痹性-促肠蠕动、痉挛性-解痉、蛔虫性-驱虫、粪块性-润肠通便。38【治疗原则】（一）非手术：381、胃肠减压——重要措施。应用以前（1932年），死亡率：40%~60%。应用以后（32~40年），死亡率15%~20%。目的——减轻肠壁水肿，缓解梗阻；降低腹内压，改善呼吸；减轻肠胀气，便于操作。常用引流：鼻胃管（Levin管）鼻肠管（Miller-Abbott管）39391、胃肠减压——重要措施。3939（一）非手术绞窄性——短期基础治疗，积极手术治疗。麻痹性——胃肠减压、补液及纠正酸碱平衡。机械性——分歧大。蛔虫、粪块：保守。肿瘤、嵌顿疝：手术。粘连性：保守治疗观察疗效，加重时手术。40（一）非手术绞窄性——短期基础治疗，积极手术治疗。401、原则与目的：最短的时间、最简单的方法，解除梗阻，恢复肠道通畅。

2、手术方式：四种。⑴解除梗阻病因的手术：松解术、还纳术及复位术。⑵肠切除肠吻合术：切除病灶、恢复通畅。适应症——肿瘤、炎性狭窄、肠坏死。

41（二）手术治疗411、原则与目的：最短的时间、最简单的方法，解除梗阻，恢复肠道如何判断有无肠坏死？已坏死——肠壁紫黑色并塌陷；对任何刺激无反应，无蠕动；所对应的肠系膜终末小动脉无搏动。坏多少切多少。可疑者——将肠管放回腹腔；等渗盐水热敷；0.5%普鲁卡因溶液肠系膜根部封闭。能保留则保留。4242如何判断有无肠坏死？4242

⑶短路手术：适用于晚期肿瘤及粘连愈着成团、难以分离而无肠坏死者。梗阻上下端肠管行侧侧吻合。注意盲襻综合征。⑷肠造口或肠外置术：多见于肿瘤所致结肠梗阻。高位梗阻不作这一术式。4343⑶短路手术：适用于晚期肿瘤及粘连愈着成团、难以分离而【护理诊断/问题】（一）体液不足（二）疼痛（三）体温增高（四）潜在并发症44【护理诊断/问题】（一）体液不足44

（一）非手术治疗的护理：（二）手术治疗的护理【护理措施】45（一）非手术治疗的护理：【护理措施】451、饮食：禁食梗阻解除后可进流汁（但禁甜食与牛奶）。2、胃肠减压:(胃管)。记录量质色。3、体位：无休克时取半坐卧位4、止痛和缓解腹胀：肠痉挛可用阿托品解痉（绞窄和麻痹性禁用），禁用吗啡。也可用热敷、针灸、服石腊油等。（一）非手术治疗的护理461、饮食：禁食梗阻解除后可进流汁（但禁甜食与牛奶）。（一5、呕吐护理：侧卧、清除、防窒息。6、记出入量：胃肠减压和呕吐量等。7、补液：纠正水、电解质和酸碱失衡。8、应用抗菌素。9、病情观察：全身情况和腹部体征，注意有无绞窄（腹痛急骤、早期休克、腹膜刺激征明显、腹胀不对称、呕吐或排出血性物、非手术无效、X线肠袢阴影）。475、呕吐护理：侧卧、清除、防窒息。471、病情观察（生命体征、腹部症状、伤口及引流情况）

2、体位：半坐卧位

3、禁食

4、补液，胃肠功能恢复可开始进流汁

5、应用抗菌素

5、术后并发症的观察及护理（腹腔感染和肠瘘）。

6、早期活动。（二）术后护理481、病情观察（生命体征、腹部症状、伤口及引流情况）（二）术4949【健康教育】注意饮食卫生，避免暴饮暴食。进易消化、少食刺激性食物。避免腹部受凉和饭后剧烈活动。便秘者应及时服用缓泻剂，以保持大便通畅。出院后若有腹痛、腹胀、停止排气排便等，及时就诊。50【健康教育】注意饮食卫生，避免暴饮暴食。50总结51总结51【小结】肠内容物正常运行和通过发生障碍，称为肠梗阻。主要表现为腹痛、呕吐、腹胀和肛门停止排便排气,检查有腹部膨隆、肠型或蠕动波,肠呜音亢进（机械性）或寂静（麻痹性）,甚至压痛、反跳痛，X线可见,肠管扩张,有气液平面即查明确诊断。处理：单纯性、麻痹性及蛔虫性肠梗阻先非手术治疗，绞窄性、肿瘤或先天畸形和非手术无效的肠梗阻应手术治疗。非手术及术前护理应禁食、胃肠减压、补液、半坐卧位、应用抗菌素、严密观察病情变化。术后护理同术前，但应注意活动和处理并发症。52【小结】肠内容物正常运行和通过发生障碍，称为肠梗阻。主要表现肠扭转：扭转复位术、肠切除术肠套叠：早期采用空气或钡剂灌肠，若病期超过48小时，怀疑有肠坏死，应行手术治疗53肠扭转：扭转复位术、肠切除术53肠梗阻54肠梗阻54肠梗阻55肠梗阻55临床表现实验室检查X线检查其它

56临床表现实验室检查565757肠瘘58肠瘘58课时目标1、了解肠瘘的定义2、熟悉肠瘘发生的原因、临床表现及辅助检查3、掌握肠瘘病人的皮肤护理59课时目标1、了解肠瘘的定义59肠瘘(intestinalfistula)系肠管与其他空腔脏器、体腔或体表形成异常通道，肠内容物循此进入其他脏器、体腔甚至体外，引起感染、体液丧失、内稳态失调、器官功能受损及营养不良等改变。60肠瘘(intestinalfistula)系肠管与分类1、按肠瘘发生的原因：

先天性：脐肠瘘后天性：1）腹腔或肠道感染2）肠道缺血性疾病3）腹腔内脏器或肠道的恶性病变4）腹部手术或创伤治疗性：空肠造瘘或结、直肠造瘘61分类1、按肠瘘发生的原因：612、按肠瘘走向分：肠外瘘：非创伤性、创伤性肠内瘘：直肠膀胱瘘、直肠阴道瘘等622、按肠瘘走向分：623、按肠道连续性是否存在：侧瘘：瘘口小，肠腔保持连续性端瘘：肠腔连续性完全中断633、按肠道连续性是否存在：634、按瘘管所在位置分：

高位瘘：距离Treitz韧带100cm以内的消化道瘘（胃十二指肠瘘等）低位瘘：发生Treitz韧带100cm以下的消化道瘘（空肠下段瘘、回肠瘘等）644、按瘘管所在位置分：645、按肠道日排出量：高流量瘘：每日排出的消化液在500ml以上中流量瘘：每日排出的消化液在200—500ml低流量瘘：每日排出的消化液在200ml以下655、按肠道日排出量：656、按形态分管状瘘唇状瘘完全瘘666、按形态分667、按数目分单个瘘：多为手术或外伤引起，临床多见，有愈合的可能多发瘘：常见于特异性感染、如结核、肠炎所造成的肠瘘，需要行手术治疗677、按数目分67病理生理水、电解质、酸碱平衡失调营养不良消化液腐蚀及感染68病理生理水、电解质、酸碱平衡失调68临床表现和诊断1、腹膜炎期：多发生于腹部手术后3—5天。局部表现：腹痛、腹胀、恶心呕吐、乏力、腹泻或肠梗阻症状。全身表现：高热，水、电解质及酸碱平衡失调。2、腹腔内脓肿期：多发生于瘘发生后7—10天。主要表现有恶心呕吐、腹痛、腹胀、腹泻或里急后重；部分病人的腹部可触及压痛性包块。若腹腔冲洗或引流通畅，病人的全身症状可逐渐减轻69临床表现和诊断1、腹膜炎期：多发生于腹部手术后3—5天。693、瘘管形成期大多发生于肠瘘发生后1~2月后，此时病人的感染已基本控制，营养状况逐渐恢复，全身症状减轻甚至消失，仅有瘘口局部刺激症状或肠粘连表现。4、瘘管闭合703、瘘管形成期70辅助检查实验室检查：血常规、肝功能、电解质 特殊检查：引流袋中注入美兰、口服染料活检影象学检查：B超及CT检查、造影71辅助检查实验室检查：血常规、肝功能、电解质 71处理原则包括纠正内稳态失调、控制感染、加强瘘口的管理、重视营养支持、维护重要脏器的功能、防治并发症1、腹膜炎期及腹腔内脓肿期1）纠正水、电解质及酸碱平衡2）控制感染3）有效冲洗和引流4）营养支持5）抑制肠道分泌6）回输引流的消化液72处理原则包括纠正内稳态失调、控制感染、加强瘘口的管理、重视营2、瘘管形成期1）加强营养2）堵塞瘘管：外堵法、内堵法3）手术治疗时机：①感染已控制②营养状况好转，血浆蛋白＞60G/L

白蛋白＞30G/L732、瘘管形成期73护理评估术前评估

①健康史②身体状况③心理和社会支持状况④辅助检查术后评估

①手术情况②生命体征、伤口渗血渗液③有无发生肺炎、腹腔内感染、胃肠道或瘘出血、肝肾损害等并发症的征象④认知状况

74护理评估术前评估74护理诊断|问题营养失调：低于机体需要量体液不足：与禁食、肠液外漏，胃肠减压有关皮肤完整性受损：瘘口周围皮肤被消化液腐蚀潜在并发症：感染、粘连性肠梗阻体温过高：与腹腔感染有关出入两失衡：大量肠液外漏75护理诊断|问题营养失调：低于机体需要量75护理目标1、病人体液能维持平衡2、病人体温维持在正常范围内3、病人全身状况得到改善4、瘘口周围皮肤得到有效保护5、并发症能得到及时预防或及时发现和处理76护理目标1、病人体液能维持平衡76护理措施1、维持体液平衡（1）禁食、胃肠减压：保持有效吸引，减少消化液持续漏出。（2）回输引流的消化液：严格无菌操作，避免污染。（3）病情观察：严密观察病人生命体征，记录出入量。77护理措施1、维持体液平衡772、控制感染（1）体位：取低半坐卧位，以利于漏出液积聚于盆腔和局限化、减少毒素吸收和引流（2）加强负压引流及灌注护理1）调节负压大小2）保持引流管通