血栓评估课件

静脉血栓的风险评估1静脉血栓的风险评估1VTE-

DVT-PTE

一个需要整体理解的概念静脉血栓栓塞症（Venousthromboembolism，VTE）深静脉血栓形成（Deepvenousthrombosis，DVT）肺血栓栓塞症（Pulmonarythromboembolism，PTE）

VTE=DVT+PTE

DVT与PTE

同一疾病在不同阶段不同部位的表现2VTE-DVT-PTE一个需要整体理解的概念静脉血对VTE发病机理的认识血管壁损伤静脉损伤血液高凝状态下肢静脉血流缓慢DVT3对VTE发病机理的认识血管壁损伤静脉损伤血液下肢静脉DVT3

血栓形成血栓溶解抗凝纤溶抗纤溶凝血体内促栓、抗栓平衡机体自身调节机制4血栓形成血栓溶解抗凝纤溶抗纤溶凝血体内促栓、抗栓平

血栓造成的影响深静脉血栓腿部深静脉内血凝块的形成和发展慢性静脉血流不足腿部深静脉的静脉瓣损伤会导致压力升高，浅表静脉内升高的压力导致血管永久性的扩张栓子通过尸解从髂静脉取出的脱落栓子静脉溃疡腿部静脉扩张和静脉瓣功能不正常导致组织坏死脚部静脉炎脚部静脉炎症5血栓造成的影响深静脉血栓慢性静脉血流不足栓子静脉溃疡脚部静

深静脉血栓形成（DVT）下肢深静脉内形成、发生或存在血栓血栓脱落，成为栓子，随血流运行一段距离，引起距原发部位较远的血管发生栓塞大多数DVT无明显临床表现沉默的杀手6深静脉血栓形成（DVT）下肢深静脉内形成、

下肢DVT的血栓源小腿：48.2%腘部：3.7%大腿：22%近端血栓栓子较大

距肺和心脏更近

因此更危险7下肢DVT的血栓源小腿：48.2%近端血栓栓子较大DVT发病率项目发病率（%）妇产科16神经外科22普通外科25多发性创伤50脊髓损伤67～100骨关节手术40～84中风55心梗248DVT发病率项目发病率（%）妇产科16神经外科22术式DVTPE总发生率%近端发生率%总发生率%致命性%髋关节置换术45-5723-360.7-300.1-0.4膝关节置换术40-849-201.8-70.2-0.7髋骨骨折术后36-6017-364.3-243.6-12.9骨科大手术后VTE发生率较高9术式DVTPE总发生率%近端发生率%总发生率%致命性骨科患者常见

危险因素分析进行风险评估时要注意患者是否存在这些因素10骨科患者常见

危险因素分析进行风险评估时要注意患者是否存在这危险因素（一）---年龄年龄其他临床因素危险发生率%20岁小手术0.840岁小手术2.960岁小手术6.360岁大手术9.160岁大手术深静脉血栓病史18.380岁大手术47.080岁大手术DVT史，静脉曲张96.0一般将超过40岁作为高危因素，每增加10岁危险性增加1倍11危险因素（一）---年龄年龄其他临床因素危险发生率%骨折创伤危险因素（二）---骨折与创伤机体一系列临床病理变化血栓形成直接引起对创伤死亡的尸体解剖发现62％～65％的死者有下肢深静脉血栓形成[1]肢体水肿而损伤或压迫静脉造成静脉内血流速度减慢、血管内膜和内皮广泛损伤激活凝血系统，使血液处于高凝状态机体失血致血容量不足，外周动、静脉血流量减少血流速度减慢，使血小板聚集、附壁创伤后炎症反应及炎性因子释放可引起血液高凝状态机体病理变化12骨折创伤危险因素（二）---骨折与创伤机体一系列血栓形成直危险因素（三）---石膏固定对血管造成一定压迫血液回流受阻静脉血淤滞导致静脉血栓形成13危险因素（三）---石膏固定对血管造成一定压迫血液回流受阻静卧床5d可致全身血流缓滞，血黏度增高，促使血栓形成危险因素（四）---长期卧床尸检证明卧床时间超过1周者DVT检出率为80％[7]肢体活动减少肌肉收缩减弱、萎缩静脉血回流失去肌肉的泵作用堆积的凝血因子激活凝血系统14卧床5d可致全身血流缓滞，血黏度增高，促使血栓形成危险因素（骨科大手术在危险分层中，均在高危或极高危层中骨科大手术可造成静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态危险因素（五）---手术输血麻醉使用骨水泥使用止血带延迟手术手术时间部位及方式手术15骨科大手术在危险分层中，均在高危或极高危层中危险因素（五）-术中深静脉受牵拉静脉壁受损关节腔、渗血及水肿压迫静脉血液回流受阻故VTE发生率较高手术方式及部位膝关节和髋关节术后VTE高发[2]16术中深静脉受牵拉手术方式及部位膝关节和髋关节术后VTE高发手术时间VTE发生率增加创面的暴露时间就越长炎症反应就越严重产生的炎性因子就越多手术创伤、感染机会增大随着手术时间的延长，VTE发生率随之大幅增加[2]17手术时间VTE发生率增加创面的暴露时间就越长随着手术时间的延

研究显示股骨颈骨折后3-7d血液凝固性最高在血液凝固高峰期手术势必会增加静脉血栓的发生率和危险性骨折后延迟手术创伤发生48h内创伤发生3-7dVET发生率有明显差异WilsonD，CookeEA，McNallyMA，etal．Alteredvenousfunctionanddeepvenousthrombosisfollowingproximalfemoralfracture[J].Injury,2002,33:33-39．18

研究显示股骨颈骨折后3-7d血液凝固性最高骨折后延迟止血带可阻断肢体远端血液循环静脉血流缓慢甚至淤滞使血栓形成研究表明DVT的形成开始于手术之始止血带的使用

SharrockNE，GoG.Changesincirculatoryindicesofthrombosisandfibrinolysisduringtotalkneearthroplastyperformedundertourniquet[J].Arthroplasty,1995,10:523-52819止血带可阻断肢体远端血液循环止血带的使用

Sharrock骨水泥凝固时产生的热量损伤血管内皮进而引发血栓形成骨水泥单体吸收入血可激活凝血系统，使血液呈高凝状态准备及注入骨水泥时间较长，使静脉淤血时间延长而发生血栓骨水泥的应用

20骨水泥凝固时产生的热量损伤血管内皮进而引发血栓形成骨水泥的麻醉方法硬膜外和蛛网膜下腔麻醉DVT发生率低于全麻下肢血流减少50％红细胞变形性减弱全麻血栓形成MiraY，VayaA，MartinezM，etal．Hemorheologicalalterationsandhypercoagulablestateindeepveinthrombosis[J]．ClinHemorheolMicrocirc,1998,19:265-270．21麻醉方法硬膜外和蛛网膜下腔麻醉DVT发生率低于全麻下肢血流减库存血经滤器后仍有相当数量血块和碎粒输入这些碎粒可诱发血栓形成输血

杨熙创，柏龙文，王晓玲等．髋及股部损伤后下肢深静脉血栓形成[J].骨与关节损伤杂志,2002,1:28-3022库存血经滤器后仍有相当数量血块和碎粒输血

杨熙创，柏

血栓栓塞史---危险性增加8倍

恶性肿瘤---化疗对内皮的毒性作用等

女性患者---口服避孕药增加VTE的危险危险因素---其他23血栓栓塞史---危险性增加8倍危险因素---其他23骨科病人中DVT的发生是各种因素

相互混杂相互影响相互促进很少是由单一因素引起24骨科病人中DVT的发生是各种因素24VTE的预防方法25VTE的预防方法25

防重于治，防患于未然

要在悬崖上加固围栏,不要在悬崖下等候急救车。26防重于治，防患于未然要在悬崖上加基本预防措施

手术操作轻巧规范下肢止血带的应用术后抬高患肢鼓励主动活动尽早下床术中和术后补液多饮水避免脱水改善生活方式戒烟戒酒控制血糖血脂27基本预防措施手术操作轻巧27

骨科血栓预防指南机械预防：即利用肢体活动或被动装置改善肢体血流淤滞促使下肢静脉血流加速早期康复活动（主动+被动CPM）足底静脉泵（VFP）间歇充气加压装置（IPC）逐级加压弹性袜（GCS）

药物预防联合预防联合预防药物预防机械预防28骨科血栓预防指南机械预防：即利用肢体活动或被动装置机械预防措施(一)--梯度压力弹力袜明确的压力梯度18，14，8，10，8mmHg膝关节活动自如，透气性强增加138%血流速度防止血管过度扩张导致血管壁损坏DVT发生率减少50%血管壁损伤

高凝状态血流缓慢29机械预防措施(一)--梯度压力弹力袜明确的压力梯度18，14踝部、小腿、大腿分别为45、40、30mmHg梯度递减压力准确测量静脉再充盈时间增加血流速度240%促进前列腺素释放刺激纤维蛋白溶解作用降低血液粘滞度避免血管过度扩张减少血管壁的损坏机械预防措施(二)--间歇充气压力泵30踝部、小腿、大腿分别为45、40、30mmHg梯度递减压

药物预防方法

普通肝素低分子肝素（LMWH）维生素K拮抗剂华法林Xa因子抑制剂间接磺达肝癸钠直接利伐沙班31药物预防方法普通肝素31识别症状

早期发现32识别症状

早期发现32

VTE的临床表现肢体肿胀、酸痛、浅静脉怒张、皮温高单侧肢体增粗、肿胀突然出现的呼吸困难或活动后气短具有慢性肺部病变患者，呼吸困难突然加重不明原因肺部阴影、不明原因发热低氧血症和低碳酸血症加重血流动力学监测过程中肺动脉压力和中心静脉压骤然升高

—提示并发DVT—提示并发PTE33VTE的临床表现肢体肿胀、酸痛、浅静脉怒张、皮温高—下肢DVT的临床表现小腿中部以下水肿病变在腘静脉膝以下水肿疼痛为股浅静脉大腿中部以下水肿为股静脉臀部以下水肿为髂总静脉双侧下肢水肿为下腔静脉下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张是下肢DVT的三大症状34下肢DVT的临床表现小腿中部以下水肿病变在腘静脉下肢肿胀、疼远端DVT多隐匿，无症状或患肢轻度疼痛和沉重感，逐渐出现膝关节以下肿胀，腓肠肌深压痛或Homan症下肢DVT症状

近端DVT

可出现高热，下肢明显疼痛，肿胀，皮肤轻度紫绀、皮下静脉扩张和淤点

下肢DVT的临床表现35远端DVT下肢DVT症状近端DVT下肢DVT的临床表现35

近端DVT较远端DVT更易引起PTE，致死率高相当一部分下肢DVT，若未完全阻塞，可不出现或仅出现轻微的腿部症状，而以PTE为首发或主要表现下肢DVT的并发症36近端DVT较远端DVT更易引起PTE，致死率高下肢DVT的VTE预防计划和实施