护理文书书写规范

护理文书书写规范护理文书是医疗护理过程中所形成的文字、符号、图表等资料的总和。它是医疗文书的重要组成部分，也是衡量医疗、护理质量的重要标准和法定性文件。为确保护理质量，护士必须熟练掌握护理文书书写内容及要求，并严格执行护理文书管理制度，防范护患纠纷。一、护理文书书写基本要求（一）书写护理文书必须客观、真实、准确、及时、规范。（二）使用蓝、黑墨水或碳素墨水笔书写（有特殊要求时除外）。（三）由注册护士书写。实习、试用期护士书写的护理文书须经本科室注册护士审阅、修改并签名。进修护士经医疗机构确认,具备胜任本科室工作能力后方可书写护理记录。（四）书写护理文书须文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，用双横线画在错字上，在画线的错字上方用同色笔更正，注明修改时问并签全名，保持原记录清晰可辨。不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（五）按照规定内容书写，书写者必须签全名。各种记录表格的楣栏包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码（设置于各表格底部居中）均应认真填写，不得漏写。（六）使用医学术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用阿拉伯数字书写日期。日期用公历年，时间用北京时间，24小时制记录。文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。（七）因抢救危急患者未能及时书写记录时，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明（抢救完成时间和补记时间）。（八）各项护理记录均需填写齐全，内容完整。应体现患者病情动态变化，包括病情观察情况、中医辨证施护措施实施情况及效果、健康教育、情志护理、特殊治疗以及需要说明的事项等，记录必须及时并签全名。（九）为使护理书写内容与其病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾，负责护士应多与主管医师沟通，使护理记录中的病情记录和一些客观资料与医疗记录保持一致，特别是反映病情变化和生命体征的数值，必须与医疗记录相符。做到“谁实施，谁记录；谁签字，谁负责”，确保护理记录的真实性和准确性。（十）护理电子病历应及时打印并覆盖签字，打印内容要求清晰可辨。二、护理文书书写内容及规范护理文书应包括以下内容：护理评估、护理诊断、护理计划、护理实施、护理效果、护理总结和护理记录。其中，护理评估是护理文书的重要组成部分，是护理计划的基础。护理诊断是根据护理评估结果，对患者的护理问题进行分析和判断，明确护理目标和护理重点。护理计划是根据护理诊断，制定出具体的护理措施和方法，以达到护理目标。护理实施是指护理人员按照护理计划进行护理操作的过程。护理效果是指护理实施后，患者病情的变化和护理效果的评价。护理总结是指对整个护理过程进行总结，反思护理过程中的不足和优点，为下一步护理工作提供参考。护理记录是对患者病情和护理过程的详细记录。在书写护理文书时，应注意以下几点：书写内容要客观、真实、准确、及时、规范；使用符合规定的墨水笔书写；由注册护士书写，并经本科室注册护士审阅、修改并签名；文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确；填写齐全，内容完整，包括病情观察情况、中医辨证施护措施实施情况及效果、健康教育、情志护理、特殊治疗以及需要说明的事项等；使用医学术语，日期用公历年，时间用北京时间，24小时制记录；护理电子病历应及时打印并覆盖签字，打印内容要求清晰可辨。同时，为使护理书写内容与其病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾，应多与主管医师沟通，确保护理记录的真实性和准确性。根据卫生部的要求，护理文书可以采用表格格式，以简化书写内容并缩短书写时间。护理文书包括体温单、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）、手术清点及核查记录、护理记录、患者入/出院、护理评估单。体温单用于记录患者的生命体征及相关情况。填写应该清晰、点圆线直、点线分明、大小粗细、颜色深浅一致，卷面清洁。体温单分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写内容及要求如下：1.楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均用蓝、黑墨水或碳素墨水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不写计量单位。2.楣栏项目包括姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。3.一般项目栏包括日期、住院天数、手术后天数。(1)日期：住院日期首页第1页及跨年度第1日需填写-年-月-日（如：2010-03-26）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写-月-日（如03-26），其余只填写日期。(2)住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。(3)手术后天数：白手术次日开始计数，连续书写14天。若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。4.生命体征绘制栏包括体温、脉搏描记栏及呼吸记录区。体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录。计算机绘制和打印时，体温、脉搏均可用黑色打印。7岁以下的患儿一般情况下只记录体温。(1)体温：①40℃~42℃之间的内容记录：使用专用印章或红笔在40℃~42℃之间纵向填写“入院”、“转入”、“手术”、“分娩”、“出院”、“死亡”等。除手术不写时间外，其余均用汉字书写相应时间，按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间以“死亡于×时×分”的方式表述。②口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“O”表示。③每小格为0.1℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃~42℃之问，相邻温度用蓝线相连。④体温不升时可将“不升”二字写在35℃线以下或用蓝笔在35℃处顶格用“↓”表示，“↓”占2~3小格。⑤患者因故外出，回病房后补测的体温绘制于相应的时间栏内。患者拒绝测量体温、脉搏、呼吸时，体温单上不绘制，相邻两次记录不连线。记录在特殊项目栏中还需记录患者的出、入量。出量记录包括尿量、大便量、呕吐量、引流量等，以毫升(ml)为单位。入量记录包括口服液体、静脉输液、补液等，以毫升(ml)为单位。为了更好地记录患者的健康状况，护理记录单是必不可少的工具。在记录体温方面，物理降温后应等待30分钟再进行测量，并将测量结果用红“o”表示。脉搏和心率记录也要用不同的符号表示，并用红线相连。呼吸方面要用数字记录每分钟呼吸次数，如果每日记录呼吸2次以上，则要上下交错记录。特殊项目栏中包括大便、小便、体重、身高、血压、出量和入量等内容，每种内容都有不同的记录方式和单位。行,需重新开立医嘱。2.电子医嘱单(1)医师在电子病历系统中开立临时医嘱,由护士核对确认后执行。(2)执行护士应在规定时间内执行医嘱,并在电子医嘱单上签名确认。(3)输血及血液制品需要两人核对后方可执行,执行人与核对人均应在电子医嘱单上进行双签名。(4)要求立即执行的“st”医嘱,需在15分钟内执行。(5)临时备用的“s.o.s”医嘱,仅在12小时内有效。若在12小时内未执行,需重新开立医嘱。总之,医疗记录是医疗机构管理和医疗质量控制的重要组成部分。医务人员应当严格按照规定的格式和要求记录医疗信息,并及时更新和完善记录。这样才能保证医疗质量和安全,为患者提供更好的医疗服务。行,护士应在执行时间栏内注明“未执行”，并在签名栏内签名确认。如果由于缺药等原因未执行医嘱，则护士应在执行时间栏内注明“未执行”，并在签名栏内用蓝黑墨水或碳素墨水笔签名确认。同时，在护理记录单中应注明未执行的原因。各种药物过敏试验的结果应在医嘱末端用圆括弧内加标示符号表示。阳性结果应用红墨水笔记录为“(+)”，并在三测单上标记；阴性结果应用蓝黑墨水或碳素墨水笔记录为“(一)”，并在执行时间栏内写明皮试时间。需要将医嘱转抄执行卡的医院，可在长期医嘱执行单内增设“核对者签名”栏。当医师需要取消医嘱时，应在需要取消的医嘱上用红墨水笔写明“取消”，并在该医嘱的右下角用红墨水笔签全名。对于电子医嘱单，每班应进行核对工作，并及时打印并覆盖签名，包括执行时间的填写、执行人签名或覆盖签名。打印时不能出现错行、漏打或打印不清的现象。手术清点记录中，清点数目必须清晰，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。器械和敷料的清点由巡回护士和器械护士清点并签名，分别在手术开始前、关闭腹腔、胸腔和深部切口前及切口皮肤缝合前、关闭后三次仔细清点。术中追加敷料和器械应及时记录在“术中加数”栏内。术前清点、术中加数及关闭前后清点，应写明具体数量，不可用打“√”形式。术中体内植入物的条形码应粘帖于粘帖栏内，手术所用的无菌包灭菌效果监测指示卡的标识由护士粘帖于粘帖栏内。护理记录适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患者等。记录形式为“护理记录单”的表格形式。内容应包括患者基本信息、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压、病情观察、护理措施和效果、根据专科特点需要观察、监测的项目、采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。大小直接在“瞳孔大小”栏内填入测得数值,不需要填写单位。瞳孔大小应该记