完整结肠系膜切除CME

完整结肠系膜切除（completemesocolicexcision，CME）完整结肠系膜切除CME第1页完整结肠系膜切除CME第2页完整结肠系膜切除CME第3页方法-CME右半结肠癌根治手术关键点间隙正确、锐性分离营养血管根部高位切断完整结肠系膜切除CME第4页间隙正确、锐性分离脏层筋膜呈“信封”样包裹结肠系膜，CME关键点之一是尽可能确保脏层筋膜完整性。游离系膜后间隙位于脏层筋膜和腹膜后筋膜之间，用电刀锐性分离，防止脏层筋膜破损。对于T4b病人，肿瘤侵犯到临近器官或组织，行多脏器切除。解剖平面对应扩展到下一个胚胎层面，超出被浸润器官或组织，以整块形式切除。完整结肠系膜切除CME第5页(A)去除系膜内脂肪细胞，可见连接组织晶格结构

，淋巴管和淋巴结位于这些连接组织晶格结构中。

(B)去除连接组织，留下淋巴网状系统，可见紧贴在脏层系膜下即有淋巴管道系统。KevinCulligan,J.Anat.()225,pp463--472完整结肠系膜切除CME第6页KevinCulligan,J.Anat.()225,pp463--472完整结肠系膜切除CME第7页右Toldt筋膜向上在十二指肠水平部前方与胰头十二指肠前筋膜相接续，在十二指肠水平部后方与胰后Treiz筋膜相接续，向内下与小肠系膜相接续。完整结肠系膜切除CME第8页在结肠系膜后脏层筋膜下，平均149μm（i.e.every0.15mm)就可碰到淋巴管道。淋巴管染色，紧贴位于间皮下分隔组织染色KevinCulligan,J.Anat.()225,pp463--472完整结肠系膜切除CME第9页完整结肠系膜切除CME第10页营养血管根部高位切断JapaneseCancerRegistry数据：营养血管根部淋巴结转移概率，在pT2、pT3、pT4病人，分别是0.7%，2.7%，7.6%。日本JSCCR（JapaneseSocietyforCanceroftheColonandRectum）数据：16,865例IItoIII期CRC(colorectalcancer)病人，生存率和淋巴结清扫数目、是否施行D3手术显著相关。（bothstageIIandIII）所以日本JSCCRCRCclinicalguidelines：stageIIandstageIIICRC行D3。完整结肠系膜切除CME第11页完整结肠系膜切除CME第12页右半结肠手术将回结肠动脉、右结肠动脉（如存在）于肠系膜上动脉起始处行根部结扎。盲肠、升结肠癌，将结肠中血管右侧支、副右结肠静脉根部结扎，保留胃网膜右静脉和胃结肠静脉干，横结肠只需在结肠中血管水平切断即可。完整结肠系膜切除CME第13页约5%肝区结肠癌病人可出现胰头淋巴结转移，约4%可出现胃大弯侧胃网膜淋巴结转移。所以肝曲癌须根部切断结肠中血管主干和胃网膜右动静脉，并于胃网膜血管弓内离断发向胃壁分支，切除大网膜。完整结肠系膜切除CME第14页年1月至年3月。入选病例55例，其中腹腔镜组27例，开腹组28例。排除标准：没有按照CME要求右半结肠癌手术如Ⅳ期病例姑息手术、急诊手术。完整结肠系膜切除CME第15页腹腔镜组和开腹组患者普通临床资料比较差异无统计学意义

腹腔镜组开腹组P值性

别（例）

0.962

男1716

女1012

年

龄（岁）

0.12

平均62.6±12.2963.0±8.55

肿瘤部位（例）

0.904

盲肠升结肠近端66

升结肠1113

肝曲109

组织学分级（例）

0.949

腺癌1-3级1921

粘液腺癌75

低分化腺癌12

TNM分期（例）

0.187

0期01

1期15

2期129

3期1413

完整结肠系膜切除CME第16页腹腔镜组和开腹组清扫淋巴结比较

腹腔镜组开腹组P值淋巴结清扫数（枚）

总数642711

均数23.77±9.0125.39±10.810.590

0期

14

1期1324.42±7.640.000

2期27.33±11.4121.00±8.610.744

3期21.50±5.0829.69±12.180.105Ⅲ期阳性淋巴结

分布（枚）1-211-25

均数（枚）4.21±5.716.42±6.640.973

阳性率（%）19.6%23.8%0.251完整结肠系膜切除CME第17页腹腔镜组和开腹组患者手术安全性相关指标临床指标

腹腔镜组开腹组P值手术时间（分钟）193.5±39.6162.1±53.70.648术中出血量(毫升)118.5±48.3164.3±178.40.320术后排气时间（天）2.96±1.293.82±1.310.790术后住院天数（天）11.7±3.9514.6±13.80.162完整结肠系膜切除CME第18页两组均无死亡病例。术后并发症：腹腔镜组术后发生吻合口出血、肺部感染各一例，吻合口出血患者二次手术后于术后第29天出院，肺部感染患者予加强抗感染等治疗后，于术后第13天出院。开腹组术后发生腹腔脓肿、胆瘘各一例，分别给予腹腔冲洗引流，加强换药、应用抗感染药品等治疗，于术后第83、24天出院。完整结肠系膜切除CME第19页结论腹腔镜一样能顺利地完成右半结肠CME技术要求。淋巴结清扫数目与开腹手术无异。手术安全性指标与开腹手术无差异。血管高位结扎无疑会增加肠系膜上静脉和上动脉自主神经丛损伤风险，但只要手术细致和慎重这些损伤风险是能够降到最低。腹腔镜含有视野清楚和微创优势。完整结肠系膜切除CME第20页CME技术两个层面，腔镜与开腹比较在脏、璧层筋膜间