从指南看ckd患者的降压策略

从指南看ckd患者的降压策略从指南看ckd患者的降压策略第1页年ESH/ESC高血压指南：高血压合并CKD属于心血管高危或极高危患者新版指南重点参考了欧洲系统性冠心病风险评定（SCORE）模型对总体风险评定更新，这与年ESC在《心血管疾病预防指南》中提出风险评定方法结果较吻合ManciaG,etal.EurHeartJ.;34(28):2159-219.2高血压合并CKD属于心血管高危或极高危患者从指南看ckd患者的降压策略第2页年ESH/ESC高血压指南：

怎样寻找高血压合并CKD患者推荐推荐强度证据等级肾脏全部高血压患者测定血清肌酐，计算肾小球滤过率（当前推荐MDRD公式，但新方法，如CKD-EPI方法可能改进计算准确性）ⅠB全部高血压患者试条法测定尿蛋白ⅠB点尿法测定微量白蛋白尿和尿肌酐排泄率ⅠB眼底检验出血、渗出和视乳头水肿与心血管风险增加相关ⅡaC不合并糖尿病轻中度高血压患者不提议视网膜检验，除了在年轻患者ⅢCManciaG,etal.EurHeartJ.;34(28):2159-219.从指南看ckd患者的降压策略第3页肾科权威达标指南KDIGO

对CKD非透析患者血压目标值推荐CKD患者血压靶目标

无白蛋白尿CKD患者为连续≤140/90

mmHg

有白蛋白尿和接收肾移植CKD

患者为连续≤130/80

mmHg肾小球肾炎患者

严格控制血压≤130/80mmHg，若尿蛋白>1g/d，

控制BP≤125/75mmHg)从指南看ckd患者的降压策略第4页从指南看ckd患者的降压策略第5页JNC8

vsKDIGO-Bp区分之一：KDIGO-Bp:依据尿蛋白:

BP<130/80KDIGO-GL:24小时尿蛋白>1gBp<125/75区分之二：JNC8

:全部CKD首选RASIKDIGO-Bp:

有尿蛋白首选RASI从指南看ckd患者的降压策略第6页JNC8

vsKDIGO-Bp相同之处老年人未单独定标准合并糖尿病和不合并糖尿病基础没有区分从指南看ckd患者的降压策略第7页从指南看ckd患者的降压策略第8页Iphone/Ipad从指南看ckd患者的降压策略第9页临床举例1初诊F80

w40kg高血压动脉硬化多年用药：洛汀新多年肾功效进行性恶化Cr-8

120-10

145-12

175-2

220复诊停用洛汀新尿常规（-）肾动脉彩超&双肾Bus双肾偏小，表面凹凸不平无肾动脉狭窄，但RI升高肾功效好转从指南看ckd患者的降压策略第10页CompanyLogo诊疗思绪治疗：将ACEI换成CCB络合喜，肾功效好转出现肾功效进行性减退RASS阻断剂使出球小动脉扩张，无法维持住高滤过压状态肾功效减弱，肾单位降低CKD3期，年纪过大意义：不能完全恪守JNC8，全部病人都用RASS阻断剂。RASS阻断剂对肾脏保护机制是让高滤过肾小球得到休息，但必须坚持监测肾功效，遵照肌酐大于30马上停用标准。从指南看ckd患者的降压策略第11页病例2M56伴尿蛋白+++高血压患者，肾功效Cr175，BP155/100mmHg降压治疗治疗方案：A：CCB+ACEI/ARBB：CCB+利尿剂+倍他乐克C:

CCB+ACEI/ARB+利尿剂D：ACEI+ARB从指南看ckd患者的降压策略第12页从指南看ckd患者的降压策略第13页CompanyLogo治疗过程夏季需停用利尿剂调整CCB+RASS+利尿剂8年前ACEI+ARB血压达标，尿蛋白达标春季140/90,夏季会降至125/75血压控制住，尿蛋白也下降血压上升，尿蛋白没有下降秋冬季再加上利尿剂现在更主要是降压药品组合及适当初机组合调整从指南看ckd患者的降压策略第14页病例3

F43恶高肾损害24小时尿蛋白1g治疗经过：初步Bp180/110严格控制Bp130/70肾功恶化Cr

80→180重新调整Bp

150/80

Cr

180→90

最初治疗违反了阶梯降压，降压过快。且分析当初肾功效有异常，Cr80是正常高线，说明肾脏市区了代偿功效，加之降压过快，成为肾功效深入恶化原因感悟：降压同时要预防器官低灌注从指南看ckd患者的降压策略第15页主要脏器低灌注体位性低血压----头晕胸痛血肌酐升高从指南看ckd患者的降压策略第16页关于CKD降压目标青年GFR>60中老年GFR>60青年GFR<60中老年GFR<60从指南看ckd患者的降压策略第17页CKD患者降压药使用(一)使用RASI单药治疗高血压伴微量白蛋白尿糖尿病肾病早期代谢综合征伴微量白蛋白尿血压正常慢性肾小球肾炎（肾病）IgANMNFSGSHSPNLN注意低盐饮食（CKD患者高血压主要同肾脏排除盐负荷能力下降相关）18从指南看ckd患者的降压策略第18页CKD患者降压药使用(二)适合用于联合CCB和RASI/利尿剂和RASI使用高血压III级伴显性白蛋白尿糖尿病肾病伴显性白蛋白尿高血压肾损害或代谢综合征伴高血压慢性肾小球肾炎（病）注意低盐饮食（CKD患者高血压主要同肾脏排除盐负荷能力下降相关）19从指南看ckd患者的降压策略第19页为达降压目标，高血压合并CKD患者常需药品联合降压BakrisGLetal.AmJKidneyDis.;36:646-61.UKPDS:英国糖尿病前瞻性研究;ABCD:糖尿病患者血压合理控制研究;MDRD:肾脏病饮食改良研究;HOT:高血压理想治疗研究;AASK:非洲裔美国人肾脏病及高血压研究DBP：舒张压；MAP：平均动脉压AASK MAP<92目标血压(mmHg)抗高血压药品平均使用数量1UKPDS DBP<85ABCD DBP<75MDRD MAP<92HOT DBP<80试验234从指南看ckd患者的降压策略第20页CCB联合ACEI较双倍剂量ACEI单药治疗降压效果更加好ElliottWJ,etal.AmJHypertens.1999;12(7):691-6.非洛地平5mg+依那普利5mgn=109依那普利10mgn=108收缩压舒张压0-2-4-6-8-10-12-14-16血压下降（mmHg)P<0.05P<0.0114.29.610.67.4一项随机、双盲、平行分组研究。2周导入期以及3周依那普利5mg/天治疗后，217例高血压患者随机接收依那普利5mg和波依定®5mg联合治疗（n=109）或依那普利10mg单药治疗（n=108）6周，比较两种治疗方案降压疗效。从指南看ckd患者的降压策略第21页RAAS阻滞剂联合CCB与联合利尿剂相比，

显著降低心血管事件终点KennethJamerson,etal.NEnglJMed;359:2417-28.主要终点：心血管发病率与死亡率时间(月)累积事件发生率HR(95%CI):0.80(0.72,0.90)ACEI/氢氯噻嗪(n=5762)氨氯地平/ACEI(n=5744)679552P<0.0010.000.020.040.060.080.100.120.1406121824303642危险降低20%患者数氨氯地平/ACEI5512531751414959473928261447氢氯噻嗪/ACEI5483527450824892465527491390ACCOMPLISH研究从指南看ckd患者的降压策略第22页RAAS阻滞剂联合CCB与联合利尿剂相比，

有效延缓CKD进展BakrisGL,etal.Lancet;375:1173–1181.ACCOMPLISH研究：CKD进展CKD进展定义为肌酐倍增或eGFR＜15mL/min/1·73m2,或需要透析从指南看ckd患者的降压策略第23页CKD患者降压药使用(三)适合用于联合CCB，利尿剂和RASI使用伴肾功效不全高血