上消化道出血专题知识讲座专家讲座

上上上消化道出血下消化道出血上消化道出血专题知识讲座专家讲座第1页2部位与范围上消化道出血专题知识讲座专家讲座第2页3定义屈氏（Treitz）韧带以上消化道，包含食管、胃、十二指肠或肝胆等引发出血，胃空肠吻合术后空肠病变亦属此范围。上消化道大出血普通是指数小时内失血量超出1000ml或循环血量20%。上消化道出血专题知识讲座专家讲座第3页4病因消化性溃疡：是最常见病因，约占48.7%；肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂约占25.4%；急性胃粘膜病变：约占4.5%；胃癌约占3.1%；慢性胃炎及十二指肠炎；胆道出血：占0.18%～5.5%；胰腺出血；其它：贲门黏膜撕裂综合征（Mallory－Weisssyndrome）等上消化道出血专题知识讲座专家讲座第4页5消化性溃疡出血居消化道出血首位，年轻人好发球部溃疡更易出血，提醒病变含有高度活动性常有周期性、节律性疼痛，出血前数日疼痛加重，部分患者出血后疼痛缓解普通为静脉出血，表现黑便，少许仅表现粪潜血阳性，量大可呕血内窥镜、X线检验可确定溃疡部位、大小，结合活检可判别良恶性上消化道出血专题知识讲座专家讲座第5页6食管溃疡上消化道出血专题知识讲座专家讲座第6页7胃角溃疡A1期上消化道出血专题知识讲座专家讲座第7页8溃疡腐蚀血管上消化道出血专题知识讲座专家讲座第8页9球部对吻性溃疡上消化道出血专题知识讲座专家讲座第9页10Dieulafoy伴出血上消化道出血专题知识讲座专家讲座第10页11

食管胃底静脉曲张破裂出血骤然起病，以大量呕血伴黑粪为突发症状，来势凶猛，出血量大，色鲜红重复发作；有慢性肝炎、血吸虫病、慢性酒精中毒或肝硬化病史；出血后肝细胞损害加重黄疸、腹水、肝昏迷等；上消化道出血专题知识讲座专家讲座第11页12预后差，死亡率高；体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张，肝掌、蜘蛛痣、黄疸、肝功效损害等，但出血后脾可缩小；亦可因消化性溃疡、急性糜烂性胃炎、门脉高压性胃病等引发。上消化道出血专题知识讲座专家讲座第12页13串珠样食管静脉曲张上消化道出血专题知识讲座专家讲座第13页14串珠样食管静脉曲张上消化道出血专题知识讲座专家讲座第14页15胃底静脉曲张上消化道出血专题知识讲座专家讲座第15页16门脉高压性胃病上消化道出血专题知识讲座专家讲座第16页17急性胃粘膜病变起病急骤，常以出血为首发症状多有诱因，如严重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重感染、大手术后及用激素、NSAIDs消炎药后病变多发生于胃体高位，呈多发性糜烂或浅表溃疡出血可在短期内重复发生，但愈合快速不留瘢痕上消化道出血专题知识讲座专家讲座第17页18急性胃粘膜病变包含急性糜烂性胃炎、急性应激性溃疡严重烧伤引发急性应激性溃疡称Curling溃疡，颅脑外伤、手术引发溃疡称Cushing溃疡大量饮酒、药品如激素、非甾体类消炎药等服用可致急性糜烂性胃炎急诊内镜检验可明确上消化道出血专题知识讲座专家讲座第18页19NASIDs所致糜烂性胃炎上消化道出血专题知识讲座专家讲座第19页20NASIDs所致幽门前区溃疡上消化道出血专题知识讲座专家讲座第20页21胃癌极少大量出血，多为少许连续出血有时溃疡型胃癌可引发大量出血年纪多在50岁以上，伴食欲不振、进行性消瘦体检有上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大上消化道出血专题知识讲座专家讲座第21页22溃疡型胃癌上消化道出血专题知识讲座专家讲座第22页23胃淋巴瘤上消化道出血专题知识讲座专家讲座第23页24胃肠间质瘤上消化道出血专题知识讲座专家讲座第24页25胆道出血由胆囊炎、胆石症引发者多有右上腹猛烈疼痛，继以呕血、黑便由胆道蛔虫、肝内感染、胆道血管瘤、肝动脉瘤等引发者以黄疸为主要表现出血多较突然、凶猛，体检可及肿大而压痛胆囊上消化道出血专题知识讲座专家讲座第25页26胆道出血上消化道出血专题知识讲座专家讲座第26页27EST术后出血上消化道出血专题知识讲座专家讲座第27页28食管贲门黏膜撕裂综合征猛烈呕吐、腹内压骤增贲门、食管远端粘膜、粘膜下层纵向撕裂大出血急诊内镜可发觉上消化道出血专题知识讲座专家讲座第28页29食管贲门粘膜撕裂伤上消化道出血专题知识讲座专家讲座第29页30食管贲门粘膜撕裂伤伴出血上消化道出血专题知识讲座专家讲座第30页31恒径动脉综合症（Dieulafoy）上消化道出血专题知识讲座专家讲座第31页32胃血管增生不良上消化道出血专题知识讲座专家讲座第32页33临床表现：

取决于病变性质、部位、出血量、速度。上消化道出血专题知识讲座专家讲座第33页34临床表现呕血、黑便失血性周围循环衰竭氮质血症发烧血象60岁以上患者死亡率高于中青年人上消化道出血专题知识讲座专家讲座第34页35呕血与黑粪是上消化道出血特征性表现都有黑粪，但不一定有呕血取决于出血部位、量及速度呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块与下消化道出血相判别上消化道出血专题知识讲座专家讲座第35页36失血性外周循环衰竭程度随出血量多少而异脉搏细速、血压下降，收缩压在10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克状态外周血量不足，血管收缩，皮肤湿冷，呈灰白色或紫花斑，体表浅静脉塌陷；可出现精神委靡、烦躁不安，重者反应迟钝、意识含糊上消化道出血专题知识讲座专家讲座第36页37老年人死亡率高上消化道出血专题知识讲座专家讲座第37页38氮质血症可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症肠源性：出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收，致血中氮质升高肾前性：失血后外周循环衰竭，肾血流降低，肾小球滤过率下降，氮质储留出血后数小时血尿素氮开始上升，24～48小时达高峰，3～4天后恢复正常。如连续升高，提醒出血未停顿。上消化道出血专题知识讲座专家讲座第38页39发热如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍连续升高，提醒肾性氮质血症，肾功效衰竭大量出血后，24小时内常出现低热普通不超出38℃，可连续3～5天；机制：循环血量降低、周围循环衰竭，致体温调整中枢功效障碍；贫血、基础代谢增高；上消化道出血专题知识讲座专家讲座第39页40发烧超出39℃，连续7天以上，应考虑有并发症存在。上消化道出血专题知识讲座专家讲座第40页41血象失血性贫血出血早期可显著改变，经3～4小时以上才出现贫血正细胞正色素性贫血出血24小时内网织红细胞即升高，如连续升高，提醒出血未停顿出血后2～5小时，因应激反应，白细胞可达10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢复正常上消化道出血专题知识讲座专家讲座第41页42溃疡出血后疼痛减轻机制：出血后溃疡及其周充血、水肿消退，痛觉神经末梢覆以血液，脱离胃酸接触，大量血液形成“蛋白餐”中和胃酸肝硬化肝功效影响：肝功效深入损害，腹水、黄疸、肝昏迷等上消化道出血专题知识讲座专家讲座第42页43并发症失血性休克肝性脑病肾功效不全贫血上消化道出血专题知识讲座专家讲座第43页44诊疗与判别诊疗上消化道大出血早期识别是否是真性上消化道出血出血量评定出血是否停顿判断出血病因和部位判断上消化道出血专题知识讲座专家讲座第44页45上消化道大出血识别：

是否上消化道大出血？

以呕血为主要表现时，应判别口腔、鼻、咽致出血及呼吸道出血（呕血与咯血判别）；

以黑粪为主要表现时，注意食物（动物血）、药品（活性碳、铁、铋剂等）；

上消化道出血专题知识讲座专家讲座第45页46

若休克发生在呕血或黑粪之前时，应与其它原因休克如心源性、过敏性、感染性休克以及宫外孕等判别。肛诊检验！上消化道出血专题知识讲座专家讲座第46页47失血量预计上消化道出血专题知识讲座专家讲座第47页48上消化道出血专题知识讲座专家讲座第48页49出血是否停顿判断重复呕血外周循环衰竭经补液及输血后未见改进红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降，网织红计数连续升高补液与尿量足够时，血尿素氮仍连续升高上消化道出血专题知识讲座专家讲座第49页50诊疗病史与体征试验室检验内窥镜检验X线钡餐检验：出血停顿后进行选择性动脉造影放射性核素显像剖腹探查上消化道出血专题知识讲座专家讲座第50页51

出血病因分析：

过去病史、症状、体征可为出血原因提供主要线索。依据“五史五征”可初步判断病因！

五史：上腹痛史；肝炎病史；血吸虫病史；饮酒史；服药史；

五征：上腹疼痛；脾肿大；黄疸；肝掌；蜘蛛痣；

上消化道出血专题知识讲座专家讲座第51页52

内镜检验

X线GI钡餐

选择性血管造影

其它检验：如腹部B超等上消化道出血专题知识讲座专家讲座第52页53Du上消化道出血专题知识讲座专家讲座第53页54Gu上消化道出血专题知识讲座专家讲座第54页55食管静脉曲张上消化道出血专题知识讲座专家讲座第55页56胃癌上消化道出血专题知识讲座专家讲座第56页57治疗上消化道出血专题知识讲座专家讲座第57页58普通治疗

卧床休息胃管测中心静脉压监测血压、脉搏测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功效等静脉穿刺上消化道出血专题知识讲座专家讲座第58页59普通抢救办法卧床休息保持平静平卧位下肢抬高保持呼吸道通畅，必要时吸氧防止呕血时血液吸入引发窒息上消化道出血专题知识讲座专家讲座第59页60病情观察呕血与黑粪情况神志改变脉搏、血压和呼吸情况肢体是否温暖，皮肤与甲床色泽周围静脉尤其是颈静脉充盈情况上消化道出血专题知识讲座专家讲座第60页61记尿量定时复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心率与心电图监护上消化道出血专题知识讲座专家讲座第61页62纠正失血性休克主动补充血容量马上配血、大号针静脉输液或经锁骨下静脉插管输液与测量中心静脉压。输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其它血浆代用具，尽快补充血容量。补液量依据失血量决定但右旋糖酐24小时内不宜超出1000ml应今早输入足量全血以恢复血容量及有效血循环。上消化道出血专题知识讲座专家讲座第62页63最好保持血红蛋白不低于90－100g/l。库血含氨量较多，肝硬化病人易诱发肝性脑病，宜用鲜血，注意防止因输血输液过多而引发肺水肿，老年病人最好依据中心静脉压调整输液量上消化道出血专题知识讲座专家讲座第63页64常规止血药孟氏夜：为一碱性硫酸亚铁Fe4(OH)2[(SO4)5]，惯用5％溶液作为收敛止血药局部应用，能快速形成血痂。多内镜下注射，不能口服。去甲肾上腺素血管收缩剂，常以4～8mg加入生理盐水中，口服、胃管或内镜下注入。上消化道出血专题知识讲座专家讲座第64页65常规止血药凝血酶使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、胃管或内镜下注入止血敏降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏附性，使血管收缩；维生素K1为肝脏合成凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ所必需物质。上消化道出血专题知识讲座专家讲座第65页66抑酸药H2受体拮抗剂西咪替丁（泰为美），雷尼替丁，法莫替丁（高舒达）质子泵抑制剂（PPI）奥美拉唑（洛赛克、奥克）兰索拉唑（达克普隆）潘妥拉唑雷贝拉唑（波利特）埃索美拉唑（耐信）上消化道出血专题知识讲座专家讲座第66页67pH对止血过程影响止血过程为高度pH敏感性反应酸性环境不利止血pH7.0 止血反应正常pH6.8以下 止血反应异常pH6.0以下 血小板解聚凝血时间延长pH5.4以下 血小板聚集及凝血不能pH4.0以下 纤维蛋白血栓溶解上消化道出血专题知识讲座专家讲座第67页PPI与H2拮抗剂作用比较

抑制质子泵(泌酸最终步骤)作用强大，完全阻止各种刺激引发胃酸分泌连续用药无耐受性作用持久、递增，3～5天后达稳态胃内pH维持平稳拮抗组胺受体，对胃泌素和乙酰胆碱受体无作用拟酸能力有限快速