三级综合医院评专家讲座

第一部分成都培训简况——规格：医管司，医院评审骨干教授——内容：一、关于本周期医院等级评审二、关于评审教授（评审员）三级综合医院评专家讲座第1页成都培训简况一、关于医院等级评审转变观念，提升认识标准顶层设计：统一性，允许“因地制宜”评审体系框架暨评审标准制订评审方法、结论及其表示标准解读示例评审工具及考量三级综合医院评专家讲座第2页成都培训简况二、关于评审教授（评审员）角色定位素质（能力）要求教授粼选、培训教授工作标准教授管理体系三级综合医院评专家讲座第3页第二部分关于三级综合医院等级评审三级综合医院评专家讲座第4页

提要评审目标与导向关于标准“体系”标准层析与考量面临问题关于评审教授处理方案思索三级综合医院评专家讲座第5页一、目标与导向目标：实现三个提升——提升医疗质量暨效益——调整管理思绪，提升管理水平——提升医务人员待遇，调动员工主动性三级综合医院评专家讲座第6页导向，做“三个转变”——医院建设，从重规模扩张到提升质量、效益——医院管理，从粗泛行政化到精细信息化——资金投向，从拼设备到提升员工收益三级综合医院评专家讲座第7页部颁条文首开直白说辞——医院改革内涵并非拼规模、拼床位、拼设备——直言行政管理套路“粗泛”——为作为医改主力军医务人员进入“深水区”整装、给力三级综合医院评专家讲座第8页二、关于标准“体系”

评审要旨评审组织标准设置评审方法评审教授队伍评审（测量）工具评审周期、时限、申评事务铺排、监理事项设定三级综合医院评专家讲座第9页三、标准层析（一）标准内涵剖析1、明确划分“医院管理”质量与“医疗管理质量”；行政模式弱化，精细方法登场——4.1.1.有医院、科室质量管理责任体系，院长为医院质量管理第一责任人…——4.1.2.有医院质量管理委员会组织体系，包含医院质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员会…三级综合医院评专家讲座第10页2、表示“两个主体”观念——医疗活动，患者是主体：第二、三、四、五章主要内容均系围绕患者权益、可得性、安全，为患者服务效率、优化、便捷程度，经济设定——医院工作，医护人员是主体：每个条款都关联着医务人员群体和个人应有风范，应收规、纪，应做诊疗操作三级综合医院评专家讲座第11页3、表达“线性运作”主旋律概念；强调“非线性”运作支撑功效：以第六章为例，人力资源、信息与图书管理、财务与价格管理，后勤保障管理等条款，都围绕临床运行定制……三级综合医院评专家讲座第12页4、医院层级管理路径铺排——“书面评价”应有院级规、制；院级授权部门、部门组合或部门-科室设置规、制——本周期明文要求麻醉、手术操作层面授权——诊疗技术准入准行批复、报备等三级综合医院评专家讲座第13页5、构筑信息决议“跑道”——信息化程度对“信息统计分析评价”有效支撑程度——

59项有涉信息技术条款用于医院内部信息不对称问题，助推医院信息化建设——倒逼“信息决议”、防止医院暨医疗决议主观性，提升医院运转效率三级综合医院评专家讲座第14页（二）条款解析1、条款涵盖性

六章节，一评价，五层面——六章节：医院公益性，医院服务，患者安全，医疗质量安全管理与连续改进，护理管理与质量连续改进；医院管理——一评价：日常统计学评价，六节——五层面：质量、安全、服务、管理、绩效三级综合医院评专家讲座第15页2、条款类型（类例见“解读示例”）——程序、步骤、位点类——“过程（或流程）”类——结果类——过程、结果混合类三级综合医院评专家讲座第16页3、关于关键条款——关键条款设置权重：常态项目、必须作、能做到、现实作得不到位——关键条款铺排分布：如第四章，关键条款27条，分布：医疗技术管理“授权”2，平均住院日1，住院超30天评定1，手术科室安全指标暨非计划再次手术2，麻醉复苏2，急会诊1，重症管理3，药事6，输血4，多重耐药菌管理3，ICD暨病案查询2三级综合医院评专家讲座第17页4、“关联”；着手院内各层面、各类别关系梳理、调整——D-C、B、A关联——同一条款多视点设定：较多相同性第四章为例质控组织院、科怎样，末端质控员怎样？各类诊疗人员有否管控机制，怎样起作用，效果怎样……三级综合医院评专家讲座第18页（三）考量（测量）事务1、章、节、条、款涵盖性，条款类别，关联性把握与统一：条款多视点故事2、关联层面及关联度设置有限关联：操作层末端运作不善——管理层怎样干预——决议层是否介入干预……三级综合医院评专家讲座第19页2、考量（测量）工具及其利用——“工具”：如项目核查、数据分析、人员访谈、追踪等——利用：用于过程考量用于结果考量用于纵、横向、逆向追溯用于各类需要判读三级综合医院评专家讲座第20页3、标准条款量刚-柔度与考量尺度把握——标准定制出来刚性与柔度——“尺”与“寸”之间间隙掌控、利用三级综合医院评专家讲座第21页4、各章节条款解读示例——第一章1．3．1．1（★）C档：行政指令、责任目标书、支援协议、实施计划、受查时实施情况、对应统计B档：主管部门核查项目进展暨统计A档：受援医院成效暨统计三级综合医院评专家讲座第22页——第二章2．3．2．2（★）C档：急诊科制订急性创伤、急性心梗等六项要求急症服务流程与规范，报院级批复执行，送医务管理部门立案；规范源追索；优先抢救紧急会诊统计；本科医护熟悉流程及规范、工勤人员知晓流程B档：科室抢救、案例分析、总结、改进痕迹A档：连续改进及成效痕迹三级综合医院评专家讲座第23页——第三章3．6．2．1（★）C档：危急值定制授权，危急值“源”追溯，危急值信息确认、标识、传送及交接流程和痕迹；临床科接获信息“接点”、汇报程序及应答、处置程序，病历中实时表示B档：信息系统支持双向表示A档：网络具备检测危急值动向功效三级综合医院评专家讲座第24页——第四章4．6．8．2（★）C档：院级制订手术安全指标，按本款五点要求分制各门类手术质量台账录入对应数据库；按月或季度制作质量趋势图，分析质量指标稳态暨变异趋向B档：依据数据分析，寻求处理方法A档：质量与安全指标显现正向演进三级综合医院评专家讲座第25页——第五章5．3．2．1（★）C档：医院授权护理部制订并执行优质护理规划、实施方案、保障制度、考评暨激励机制；定制服务目标及服务项目；确保两个知晓率B档：坐实优质护理专科化、量化、细化；制订适宜激励机制，实现“优劳优酬”；确保优质护理病房覆盖率达标A档：优护病房覆盖率100%；护、患满意度连续提升三级综合医院评专家讲座第26页——第六章6．2．1．2（★）C档：“三重一大”事项集体讨论、职代会经过，依法/规报批、公开；订职员监督机制B档：事前有论证，公开多渠道，知晓率达标A档：有征求职员意见统计三级综合医院评专家讲座第27页——关于日常统计学评价1、指标、指标数值、指标监测界定2、医疗质量结构、过程、结果时限—条件征象认识3、医疗质量统计学表示模式：过程（关键）质量指标与结果质量指标4、识别住院患者（结果）、单病种（过程）、重症医学（过程+结果）、合理使用抗菌药（结果）、医院感染控制（结果）五个方面指标展现暨利用三级综合医院评专家讲座第28页——关于日常统计学评价5、按本轮评审标准要求，基于定制病历首页，实事求是把六节监测指标统计到位，做到数据起源真实，数值计算符合《标准》要求三级综合医院评专家讲座第29页四、面临问题（一）定级（二）上等三级综合医院评专家讲座第30页（二）地方行政管理部门，医院决议层、管理层、操作层面临观念更新，思绪转换，方法改进1、围绕三个转变、三个提升务实理念2、关注医院产能、运作效率、质量思绪3、医院管理质量和医疗管理质量考量工具引入和利用三级综合医院评专家讲座第31页（三）怎样表示“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”方针以及可连续改进1、现实状况——底线？基本参数？2、评审层面怎样考量3、动——静态考量实现4、纵——横向比对问题5、医院层面怎样表示三级综合医院评专家讲座第32页（四）关于PDCA循环1、PDCA界说2、利用举例一家医院检验差错从700例次变为个位数案例：发觉问题——处理方案设计——决议——检验-临床统筹——强制执行——产生效应——连续改进——差错稳定控制在个位数三级综合医院评专家讲座第33页（五）关于DRGs1、国外卫生经济学办法；费用控制2、国内学者发觉DRGs蕴含“医院产能”、“员工工作效率”、“适宜医疗质量指标”3、为医保合理支付费用提供科学依据三级综合医院评专家讲座第34页（六）关于ICD-10，ICD-9-CM-3——临床医师必须认识、熟悉、尽可能掌握两个“编码”三级综合医院评专家讲座第35页（七）关于新版病案首页1、新版病案首页引入了DRGs相关指标，有利于过程质量和结果质量评价2、新版病案首页设置项目与现行卫生统计口径有差异，顶层应尽快协调处理三级综合医院评专家讲座第36页五、关于评审教授（一）是只对《标准》负责一群；不是哪一家医院或哪一个学派代表（二）教授素质要求1、准确解读《标准实施细则》能力2、信息快速整合能力3、团体精神暨合作能力4、计算机利用能力（三）教授守则三级综合医院评专家讲座第37页六、处理方案思索（一）明确目标1、医院与教授共同层面：主动稳妥推进公立医院改革，稳健进入并淌过医改“深水区”2、医院层面：历练“三个转变”，实现“三个提升”三级综合医院评专家讲座第38页（二）基于医院本身“评”、“改”、“建”教授评审——医院本身主导性、主动性是前提，也是基准线——医院决议层运筹力、管理层协调力、操作层执行力展演——教授：对医院评、改、建认同与促进三级综合医院评专家讲座第39页（三）吃透标准1、《标准》所载，均为医院连轴运转着“课堂作业”2、《标准》设计思绪、设置条款导向、评审方法、考量工具、方式已然作了刷新调整；参评教授，待评医院应该与时俱进三级综合医院评专家讲座第40页（四）摸清医院现实状况——医院真实情况与《标准》之间差距总体估量——医院面对“书面评价”、“统计信息分析评价”、“现场评价”、“社会评价”估量三级综合医院评专家讲座第41页（五）找对差距——对照章、节、条、款，进行细节比对、分析——差距识别、认定、分类、梳理；处理方案设