抗心绞痛药专业知识培训专家讲座

抗心绞痛药

AntianginalDrugs第二十八章抗心绞痛药专业知识培训第1页第一节心绞痛概述心绞痛（anginapectoris）是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）常见症状，由心肌急剧，暂时性缺血和缺氧所引发。抗心绞痛药专业知识培训第2页OxygenSupply=OxygenDemandCoronaryBloodFlowOxygenSupplyOxygenDemandSystolicBPLVVolumeContractilityHeartRateLVWallTensionArrhythmiasIschemiaLVDysfunctionChestPain无氧代谢产物乳酸、丙酮酸、组胺、k+等聚积，刺激神经末梢抗心绞痛药专业知识培训第3页

分类：

①劳累性心绞痛(anginaofeffort)

稳定型（stableanginapectoris）初发型（recentonsetanginapectoris）

恶化型（acceleratedanginapectoris）

抗心绞痛药专业知识培训第4页②自发性心绞痛(平静状态)卧位型（anginadecubitus）（休息或熟睡时发生)变异型（Prinzmetal’svariantanginapectoris）（冠脉痉挛所诱发）中间综合征（acutecoronaryinsufficiency）

(急性冠状动脉功效不全）梗死后心绞痛（postinfarctionanginapectoris）

③混合性心绞痛

初发型、

恶化型、自发性心绞痛—不稳定型心绞痛抗心绞痛药专业知识培训第5页硝酸酯类及亚硝酸酯类β受体阻断药钙拮抗药其它抗心绞痛药抗心绞痛药品种类抗心绞痛药专业知识培训第6页第二节硝酸酯类本类药品多数是硝酸酯，个别是亚硝酸酯，其中硝酸甘油最为惯用，另有硝酸异山梨酯（消心痛）、戊四硝酯等。

2CH2CHONO2ONO2ONO2Nitroglycerin硝酸甘油CH抗心绞痛药专业知识培训第7页【药动学】口服易吸收,但肝脏首过效应强，F8%;舌下含服吸收快速，1-2min起效，维持20-30min,T1/23min;皮肤给药。硝酸甘油（nitroglycerin,NTG）【药理作用】

基本作用是松弛平滑肌,血管平滑肌最显著，尤其对静脉和冠脉作用显著。抗心绞痛药专业知识培训第8页1.降低心肌耗氧量静脉扩张回心血量前负荷心室容积心室壁张力心肌耗氧量动脉扩张心脏射血阻力心肌耗氧量抗心绞痛原理抗心绞痛药专业知识培训第9页2.扩张冠脉较大输送血管，促进侧枝血管开放

抗心绞痛药专业知识培训第10页3.降低左室充盈压，增加心内膜血供心内膜下血流易受心室壁肌张力及室内压力影响。扩张静脉，降低回心血量，降低心室内压；扩张动脉，降低心脏射血阻力，从而降低左室内压和室壁张力，有利于血液从心外膜流向心内膜缺血区。抗心绞痛药专业知识培训第11页心外膜心肌*心内膜心室腔压力张力张力压力抗心绞痛药专业知识培训第12页4.保护缺血心肌细胞，减轻缺血损伤促进NO、PGI2、降钙素基因相关肽生成和释放，保护心肌；增强缺血心肌电稳定性，提升室颤阈，消除折返，改进房室传导，降低并发症。抗心绞痛药专业知识培训第13页作用机制Ca2+MLCK-MLCKP血管平滑肌舒张cGMP依赖PKEC中鸟苷酸环化酶（GC）

cGMP

R-ONO2+RSHRSNONO

抗心绞痛药专业知识培训第14页【临床应用】防治各种类型心绞痛急性心肌梗塞：降低耗氧量、缩小梗塞面积心衰降低心脏前后负荷急性呼吸衰竭及肺动脉高压抗心绞痛药专业知识培训第15页【不良反应】血管舒张所继发短时面颊部皮肤发红；搏动性头痛,心悸体位性低血压,晕厥及加重心绞痛发作超剂量：高铁血红蛋白症耐受性:连续用药产生耐受–SH耗竭抗心绞痛药专业知识培训第16页重复用药致血管平滑肌细胞内膜巯基耗竭。血管张力下降以后，反射性兴奋交感神经。预防办法：采取最小剂量及间歇给药方法补充含巯基药品、联适用药

“舌下含服取坐位，既能预防也应急。剂量过大有征兆，头痛心悸血压低。三片无效有问题，急性心梗要考虑。随身携带防不测，药品失效及时替”

抗心绞痛药专业知识培训第17页硝酸异山梨酯和单硝酸异山梨酯作用及机制与硝酸甘油相同。作用较弱，起效较慢，维持时间较长。经肝代谢后可得两个活性代谢产物，仍具药理活性。剂量范围个体差异较大，不良反应较多。主要口服用于心绞痛预防及心梗后心衰长久治疗。抗心绞痛药专业知识培训第18页1.降低心肌耗氧

心收缩力减弱

心率减慢

耗氧增加

射血时间延长【抗心绞痛作用】第三节、β肾上腺素受体阻断药（-）

1-R硝酸甘油血压下降心室容积增大耗氧下降抗心绞痛药专业知识培训第19页2.改进心肌缺血区供血冠脉血管β受体阻断后，α受体相对占优势，使非缺血区血管收缩，阻力增高，而对缺血区由腺苷等代谢物引发血管扩张无反抗作用，所以，迫使血液从非缺血区流向已代偿性扩张缺血区。β受体阻断药减慢心率，心舒张期相对延长，有利用血液从心外膜区流向易缺血心内膜区.促进氧合血红蛋白结合氧解离，增加组织供氧。抗心绞痛药专业知识培训第20页3.改进心肌代谢抑制脂肪分解酶活性，降低心肌游离脂肪酸含量；改进心肌缺血区对葡萄糖摄取和利用，改进糖代谢，降低耗氧；抗心绞痛药专业知识培训第21页β受体阻断药如普萘洛尔、吲哚洛尔、噻马洛尔及选择性β1受体阻断药如阿替洛尔、美托洛尔、醋丁洛尔等均可用于心绞痛，能使多数患者心绞痛发作次数降低、硝酸甘油用量降低。最惯用是普萘洛尔（心得安）。【临床应用】抗心绞痛药专业知识培训第22页（1）劳累型心绞痛对兼患高血压或心律失常者更为适用。（2）自发型心绞痛。但不宜用于自发型心绞痛中变异型心绞痛，因冠脉上β受体被阻断后，α受体占优势，易致冠状动脉收缩。2.对心肌梗塞也有效，能缩小梗塞范围。久用停药应逐步减量抗心绞痛药专业知识培训第23页适用普萘洛尔和硝酸甘油可相互取长补短两药对耗氧量降低含有协同作用普萘洛尔可取消硝酸甘油所引发反射性心率加紧硝酸甘油可缩小普萘洛尔所扩大心室容积可降低不良反应发生，用量降低。抗心绞痛药专业知识培训第24页【药品】

verapamil,nifedipinediltiazem.

第四节钙拮抗药【抗心绞痛作用】1.降低心肌耗氧量：抑制心肌收缩，减慢心率；扩张外周血管，减轻心脏后负荷2.舒张冠脉：扩张输送血管及小阻力血管；增加侧枝循环3.保护缺血心肌细胞：预防钙超载4.抑制血小板积聚抗心绞痛药专业知识培训第25页缺血、缺氧ATP耗竭胞内钙超载激活钙依赖性E心肌膜结构改变细胞损伤钙拮抗药（-）钙拮抗药保护心肌抗心绞痛药专业知识培训第26页【临床应用】主要用于各种心绞痛（变异型）有以下特点：①变异性心绞痛疗效是最正确适应症，②适合用于心肌缺血伴有外周血管痉挛性疾病③更适合心肌缺血伴有支气管哮喘

抗心绞痛药专业知识培训第27页

硝苯地平

变异型心绞痛最有效，对稳定型心绞痛也有效与受体阻断药适用疗效好，尤其是合并高血压和心率过快

维拉帕米

对稳定型心绞痛有效，变异型心绞痛不