小儿腹腔镜麻醉监测

麻醉和手术过程中监测是指对患儿各种情况进行连续性观察，及时发觉患儿情况不良改变，确保其生命安全。美国麻醉医师协会己于1986年10月21日制订并于1995年10月25日重新修订了麻醉基本监测标准，意在提升病人麻醉质量。全麻标准监测：包含ECG、血压、呼吸频率、氧饱和度、呼气末二氧化碳及吸入氧浓度（FiO2），区域麻醉标准监测：包含血压、呼吸频率及氧饱和度。小儿腹腔镜麻醉监测第1页（一）

呼吸监测一、普通观察1、呼吸运动观察：主要观察患儿呼吸频率、节律、幅度、方式（胸或腹式）以及呼吸困难征象，如鼻翼扇动、三凹征等。2、呼吸音监听：小儿麻醉时普通胸前固定听诊器，方便监听呼吸音改变。应专心前区和食管内听诊器可连续监测呼吸音。3、粘膜、皮肤颜色观察

主要观察口唇粘膜、指甲、耳垂以及手术野出血颜色。小儿腹腔镜麻醉监测第2页二、脉搏血氧饱和度监测（PulseOxinetry）仅靠医生对皮肤颜色及其临床表现观察，难以判断血氧饱和度是否下降和下降程度，脉搏血氧饱和度仪能有效、准确、连续和无创地监测SPO2及心率，所以它已成为当前小儿麻醉中惯用监测伎俩。SPO2主要用于快诱导时提醒呼吸停顿安全时限，术中及时发觉低氧血症，以及清醒期病人自主呼吸时氧合状态。SPO2正常值95%~99%。小儿腹腔镜麻醉监测第3页原理：脉搏血氧仪使用荧光光度计测量血红蛋白光吸收改变。两个分离光源（发光二极管）交替地发出光经过血管床（通常为手指）。一束光在远红外线频率范围，另一束光在可见红色范围。在每一频率，氧合血红蛋白和还原血红蛋白对光吸收不一样，二者任一改变都可使每一波长相对于另一波长

吸收量发生改变。血管床另一侧光检测计测量穿透光线。只需分析吸收光搏动成份，脉搏血氧饱和度仪读数（SPO2）。小儿腹腔镜麻醉监测第4页1、SPO2高普通提醒氧到达肺脏，穿过肺泡膜，并被输送到监测部位。但它本身不能提醒输送氧量。2、

SPO2低可能反应病人疾病，或仪器故障（测量伪差）。小儿腹腔镜麻醉监测第5页3、

SPO2测量伪差包含：a.

亚甲蓝、吲哚氰蓝绿、b.

碳氧合血红蛋白使其升高。c.

有大量正铁血红蛋白时靠近85%。d.

手术电凝、肢体活动、环境灯光干扰及灌注不良（严寒、药品、疾病、低血容量、低心排血量）使测量值有误差或不可靠。小儿腹腔镜麻醉监测第6页一但SPO2下降，麻醉医师应作出以下反应：①检验氧吸入浓度；②马上检验麻醉机、呼吸机有误故障、气道接头以及探头是否脱落；③手控换气并检验气管插管位置、呼吸道阻力、两肺膨胀是否对称等；④观察手术台上正在进行手术操作步骤，是否会影响病人通气和呼吸；⑤检验并排除影响脉搏信号原因等。小儿腹腔镜麻醉监测第7页三、呼气末二氧化碳测定（Capnometry）早在50年代末期Fonter和Hongh-Jone就建立经典呼气末二氧化碳波形图，将呼气末二氧化碳波分为3期：第Ⅰ期，呼气开始部分，气体来自解剖死腔，CO2值和大气相同为零。第Ⅱ期，呼出气成份由解剖死腔向肺泡气过渡，CO2浓度快速增高，波形表现为急骤上升，第Ⅲ期，此时呼出气主要是由肺泡气组成，CO2浓度靠近并到达最高峰，曲线平坦，其最高值即定为呼气末CO2（PETCO2），普通在到达顶峰后CO2即转入吸气期，CO2浓度快速下降至基线维持至下次呼气。PETCO2正常值为5.0KPa（37.5mmHg）。小儿腹腔镜麻醉监测第8页

监测仪所采取技术包含：质谱分析、红外分析等1、临床应用包含证实正确气管内插管、评价通气是否充分以及发觉病理情况（恶性高热、肺栓塞）。呼气末二氧化碳值（PETCO2）普通要比动脉二氧化碳分压（PaCO2）低几个mmHg，而且在绝大多数情况下相关良好。不过，若通气/灌注百分比、无效腔量和肺血流改变，那么PETCO2就不能准确地反应改变。有些情况须作血气分析以确定PaCO2。PETCO2本身可能也有误，因为呼气末CO2浓度应该有一个平台才能准确代表肺泡气体，强调应显示波形。小儿腹腔镜麻醉监测第9页2、呼气末二氧化碳波形（PETCO2）a．

正常：（1）远端气道开放时，呼气过程使二氧化碳升高。

（2）呼气末平台期值大致等于呼气末二氧化碳值。（3）吸气时可见其快速降至零。b.食管插管：二氧化碳测定仪可感知吞下气体中二氧化碳初始搏动，不过波形很快变为零。小儿腹腔镜麻醉监测第10页正常二氧化碳图：a.吸气；b.呼气开始；c.呼气平台期开始；d.呼气末；e.正常吸气陡峭降支终点；f.吸气末回到零基线。A、实际可看到二氧化碳图：1、快速消失无特征性波形，见于食管内插管；2、呼气末平台有规律切迹，见于通气不良或肌松恢复病人；3、基线和顶线上偏移，见于二氧化碳重吸入、校对错误等等；4、限制性肺疾病；5、阻塞性肺疾病；6、心源性波动。小儿腹腔镜麻醉监测第11页

c.呼环路系统或气管内导管故障：（1）、管道断开；（2）、吸入或呼出活瓣故障；（3）、环路或气体采样系统漏气；（4）、二氧化碳吸收罐耗尽；（5）、呼吸环路、气管内导管或气体采样管堵塞；（6）、呼吸频率快而采样慢。小儿腹腔镜麻醉监测第12页d.病人改变：（1）、恶性高热早期征象之一，能够是PETCO2快速升高；（2）、低灌注/休克状态；（3）、空气、脂肪或血栓引发栓塞；（4）、呼气阻塞、如哮喘、异物、气道外部压迫；（5）、V/Q百分比失调；小儿腹腔镜麻醉监测第13页（6）、腹腔镜手术中从腹腔镜吸收二氧化碳；（7）、长时间止血带或动脉夹松开后再灌注；（8）、神经肌肉功效在药品阻滞后恢复早期征象。小儿腹腔镜麻醉监测第14页腹腔镜外科手术麻醉过程中必须监测PETCO2，方便调整呼吸，维持正常血气状态。腹部手术中PETCO2与PaCO2相关性已被证实，腹腔镜外科手术中影响其相关改变主要原因是腹膜CO2吸收，以及胸内压升高引发通气、血流改变。因为影响原因较为单一，气腹后很快到达新平衡，所以PETCO2升高提醒通气不足或有CO2过多溢入血液中。应查明原因，过分通气，维持PETCO2在3.3~6.0KPa。但有心肺病变时，二者差值改变，即难从PETCO2推测PaCO2，必须直接测定PaCO2。小儿腹腔镜麻醉监测第15页四、血气分析：动脉血做血气分析评价呼吸功效较为得当，儿童可直接抽取动脉血，新生、儿或小婴儿可经加温后末梢灌注很好手指、耳垂或脚趾毛细血管取血，一次采血可同时测得PH、PaCO2、BE等指标。小儿腹腔镜手术及麻醉过程中间断采集动脉血，观察血气指标，结合SPO2和PETCO2认真做好机械通气。婴儿吸入纯氧有发生晶体后纤维增生以致失明危险，新生儿麻醉期间PaO2在6.67~10.67KPa（50~80mmHg），普通不会出现该情况，有能确保充分供氧。小儿腹腔镜麻醉监测第16页五、气道压（PAW）和通气量监测CO2气腹使腹壁张力增加，膈肌上升，胸内压升高，肺顺应性降低，呼吸道阻力增加，PAW是影响CO（心排血量）主要原因，必须监测气道压，当代麻醉机都配有呼吸机及呼吸道压力监测。当采取IPPV时，气道压升高至报警值，提醒IAP过高。小儿腹腔镜麻醉监测第17页腹腔镜外科手术和麻醉过程中，机械通气时，经过呼吸机监测系统测定潮气量（VT）和每分通气量（VE）。假如VE＞100ml/kg，即到达可过分通气，在CO2气腹间，我们设置VT10~12ml/kg，VE150~160ml/kg，麻醉过程中普通都是给予病人高浓度氧吸入，所以，PaO2和SaO2即便于VT、VE低于正常时也可能正常。但因为通气量不足，CO2排出可能不充分，而表现为PETCO2上升。所以，PaO2和SaO2虽是通气目标，但通气效率只能以PaCO2和PETCO2取得反应。小儿腹腔镜麻醉监测第18页六、胸肺顺应（CTOT）监测

CTOT、FRC和呼吸无效腔对通气功效都是主要影响原因，因为测定技术困难及不便，后二者普通不用作常规监测项目。新近麻醉机已附有监测顺应装置。小儿腹腔镜麻醉监测第19页顺应性以单位压力（KPa）差所能引发容量（L）改变表示，肺泡内与胸腔内压力差所致肺容量改变，称胸顺应性。胸腔外与胸腔内压力差所致肺容量改变，称胸肺顺应性。腹腔镜手术中麻醉方式、麻醉药、肌肉松弛药、通气方式、肺内疾患都能够造成胸、肺顺应性改变。CO2气腹所致IAP增高，可使CTOT下降，麻醉医师应采取各种办法，保持病人CTOT尽可能靠近0.75~IL/KP。小儿腹腔镜麻醉监测第20页（二）血流动力学监测一、心脏听诊

小儿麻醉中心脏听诊是基本而且主要监测方法，由此可知心音强弱、心率快慢、心律是否规整以及有没有杂音等。小儿腹腔镜麻醉监测第21页二、心电图：1、目标：全部手术病人都要监测心电图，可用来发觉心律失常、心肌缺血、电解质紊乱及起搏器功效。心电图能够统计每次心搏电活动，但不能提醒心脏泵血功效，存在心电图信号并不确保有心肌收缩或血液流动。2、电极放置：3、标Ⅱ导联是最常监测导联，因为易见P波，便于发觉心律失常，也可发觉下壁缺血。小儿腹腔镜麻醉监测第22页4、V5导联用来监测心肌缺血，因为大部分左室心肌都在V5导联下。5、五导联络统用于监测有严重心脏病病人（同时监测标Ⅱ和

V5导联）。这种组合发觉术中心肌缺血敏感度可达80%~90%（V5单独为75%~80%；标Ⅱ单独为18%~33%）。小儿腹腔镜麻醉监测第23页a.

绝大多数监测仪都有诊疗和监测两个模式。诊疗模式用于评定ST段改变因为诊疗模式滤过干扰较监测模式为少（前者反应较宽，为0.05~100HZ，后者反应较窄，为0.5~40HZ）。b.

监测模式为单纯心律监测提供了更为稳定波形。c.

心电图信号应该使用内置定标按钮来进行定标，1mv信号应产生1cm偏移。d.

较新监测仪可连续监测ST段改变，并分析其改变趋势。小儿腹腔镜麻醉监测第24页

婴幼儿心电轴右偏，III导联R波较大。婴幼儿心率较快，易受麻醉浓度，循环血量，缺氧等原因影响，经过心电图可用时发觉各种心律失常，且对其治疗效果进行观察。小儿腹腔镜手术中，往往是因为血流动力学紊乱而致心律失常，应主动改进血流动力学情况，心律失常可获好转。

小儿腹腔镜麻醉监测第25页

不一样年纪小儿心率正常值

小儿腹腔镜麻醉监测第26页三、血压1、无创性血压测量a.全部这些方法中常见有两种错误：（1）

袖带尺寸不适当。袖带过窄会使测量值偏高，袖带过宽则偏低。袖带应格覆盖上肢式大腿约三分之二，袖带宽度应比肢体直经大20%（2）

若放气速度太快，测量值可能会偏低，尤其心率慢时（提议速度为3~5mmHg/s）小儿腹腔镜麻醉监测第27页b.Korotkoff音听诊是最惯用方法。b.

在袖带放气远端第一次扪及动脉搏动可粗略预计收缩压，这个值要低于真接动脉压。c.

当korotkoff音较弱或听不到时，可应用多普勒超声血流探头代替听诊器。这对婴儿或低血状态成人成为有用。小儿腹腔镜麻醉监测第28页d.

张力示波法，用来预计

收缩压和观察改变趋势。这对于婴幼儿较为有用。小儿腹腔镜麻醉监测第29页e.

自动装置采取周期性和放缺点来测量收缩压、舒张压和平均动脉压。经典过和为：袖带先充气至高于先前测量收缩压5033KPa(40mmHg)，或者开始为2207KPa(170mmHg)；然后再放气，由微处理分析袖带压力

波动。它们与有创测量值不一定想关良好，分析时应慎重，尤其是存在严重心动过缓或心律失常时，

能够设定测量周期时间和压力报警范围。一些仪器可排除运动伪差值，不过充气周期时间会延长。仪器测量周期时间若设定过频，可引发静脉充血，常规监测时测量周期不应低于2min。小儿腹腔镜麻醉监测第30页2、有创性动脉

压监

测由动脉内穿刺置管，经过导管将血管内窨与外部换能器（能常是电子换能器）连接起来，换能器将压力信号变成电信号，然后放大并显示在监测仪上。a.

确保波形不失真，导管应为硬性，尽可能短，最好不超出122cm，以防止谐音放大。活栓数目应减至最少，整个系统应排除气泡。应采取无菌术组装整个系统并使之充满液体。需用连续冲洗装置在300mmHg压力下以3~5ml/h速度冲洗或间断手动冲洗

，以预防导管尖端血凝块形成。小儿腹腔镜麻醉监测第31页b.

换能任何高度都能够校零，以一个大气压力为参考，测压时对病人而言，同度应保持稳定。能常

选择三尖瓣水平。c.

适应证：血压改变可能有害，需连续观察时；频繁监测动脉

血气时；血流动力学不稳定

病人。小儿腹腔镜麻醉监测第32页小儿腹腔镜手术可采取直接动脉测压，以桡动脉穿刺测压最惯用，其它部位包含尺动脉、肱动脉、腋动脉、股动脉和足背动脉。伴随与心脏距离增加，收缩压升高，平均动脉压普通降低，监测仪上显示压力波形变窄。选择适当尺寸套管针：体重不足3kg婴儿可选取24G，3~10kg可选取20G。并发症少见，包含血栓形成、远端缺血、感染和瘘管右动脉

瘤形成。假如手或手指表现缺血，应尽早拔出套管。这种情况下不要选择同侧尺动脉另作插管部位。小儿腹腔镜麻醉监测第33页3、中心静脉压（CVP）监测：CVP是指上、下腔静脉或右心房内压力，是血容量、静脉容积和右心功效反应，麻醉和手术中有利于判断血容量不足。但CO2气腹所致胸内压、IAP增高所引发CVP增高是非容量性，要有一个正确判断。小儿CVP随年纪增加改变较大，正常婴儿和小幼儿CVP值约为0.29~0.98KPa（3~10cmH2O）。小儿腹腔镜麻醉监测第34页小儿麻醉中CVP能够指导：①严重脱水扩容；②长时间手术预计血容量；③血管容量快速改变补液；④循环功效不稳定。首选穿刺位置为颈内静脉，另外锁骨下静脉、颈外静脉、头静脉、腋静脉和股静脉都能够提供中心静脉通路。小儿腹腔镜麻醉监测第35页中心静脉压插管和使用并发症有：①房性和室性心律失常；②颈总动脉或锁骨下动脉穿破。对于抗凝病人因为压迫动脉有困难，锁骨下置管相对禁忌；③气胸、心包填塞、胸腔积水、感染和气栓。小儿腹腔镜麻醉监测第36页4、心功效监测

（1）肺动脉压测定：肺动脉插管主要用于左室功效障碍及开心手术患儿。

（2）漂浮导管虽能够测定较多心血管指标如：CVP、PAP、PCWP、CO推算外周血管阻力，以及抽取混合静脉血，但此技术操作复杂且易有并发症发生，只有当含有适应征适才用。（3）食道超声心动图监测属无创技术，其传感器只需经食道置如即可，所得数据经过分析，计算出左室容积改变。心肌缺血时则能依据心室壁收缩异常，明确缺血部位及其程度。小儿腹腔镜麻醉监测第37页（三）体温监测

麻醉和手术期间经常会出现体温改变，尤其是小儿体表面积相对较大，对低温和高温耐受性均很差，可造成一些严重合并症，所以对小儿体温监测应做为一个常规监测加以重视。体温过高可造成机体耗氧量增加，增加呼吸、心脏做功、呼吸性和代谢性酸中毒，机体水分蒸发降低血容量、高温抽搐等不良反应。体温过低可造成机体氧利用率下降，代谢减慢，药品生物活性降低等不良反应。小儿腹腔镜麻醉监测第38页体温监测部位有：①腋下：这是小儿麻醉中最惯用部位。②鼻咽温：将体温仪探头置于鼻咽腔软腭后，它可反应下丘脑温度改变。在小儿气管内全麻时，插入不带套囊气管导管控制呼吸时，导管周围溢出气体会影响监测温度准确性。③食道：温度探头置于食道下部，也反应机体中央温度，但它易受呼吸气体温度影响。④直肠：也是测量机体中央温度，但它易受大便、下肢输入较凉血、下腔静脉开放等原因影响。小儿腹腔镜麻醉监测第39页⑤膀胱：是中央温度最准确测量部位，当尿量充分时该温度等同于肺动脉温度。⑥鼓膜：将探头置于膜上，然后用棉花堵塞外耳道以防环境温度对它影响，该处也是反应下丘脑温度。⑦体表皮肤：体表温度不能反应机体中央温度，它普通低于中央温度，且下降程度不确定。但在恶性高热和低温麻醉时，体表温度（如前额）能够反应中央温度。小儿麻醉过程中，体温监测部位选择可依据设备条件，手术种类，麻醉方式等情况而定。小儿腹腔镜麻醉监测第40页在麻醉和手术当中，维持小儿体温方法很多，最主要是手术室室温，手术室温度在小儿抵达前应保持在26.7~32.2oC，手术床上应铺加热毯，婴儿应予毯子和帽子包裹。进行监测同时应用可控热放射加温器对婴儿保暖。应监测皮温，不能超出39

oC。假如应用自控加温器，不应按身体中心温度调控温度。长时间手术，其呼入气体需加热和加湿；湿化器可保持体重不足10Kg婴儿温暖，预防年长儿被动丢失热量。输注年长被动丢失热量。输注液体和血液应加温。小儿腹腔镜麻醉监测第41页（四）肌松监测当前肌松药在小儿麻醉中应用日益广泛，过去麻醉医师习惯于依据临床经验，如睁眼、抬头、握手、呼吸运动等指标，判断神经肌肉阻滞程度，这些指标有不足且不够准确。80年代初肌松药监测仪快速发展到当前主要有神经刺激器（stimulator），加速度仪（aecelography）及肌电图仪在临床上使用，因而可大大降低肌松药残余作用造成呼吸功效不全，而且可指导我们合理、正确地使用肌松药。小儿腹腔镜麻醉监测第42页1、目标：①为临床评定术中肌松药程度和拔管前肌张力恢复程度提供客观参考指标；②有利于把握气管插管时机；③依据病人反应确定用药剂量；④监视Ⅱ相阻滞发生；⑤可早期发觉病人血浆胆碱脂酶异常。小儿腹腔镜麻醉监测第43页2、周围神经刺激器可用各种类型刺激：单颤刺激、强直刺激、TOF（4个成串刺激）、DBS（双重暴发刺激），以至于“强直后计数”。腕部刺激尺神经引发拇收肌反应、因其易于引出且其结果不伴有肌肉直接刺激活而最为惯用。将经皮电极置于腕部尺神经表面并联于电池供能脉冲发生器，发生器发出特定频率电流形成定级脉冲。引发肌担心可据拇指内收动作作出预计或将压力换能器联于拇指进行测量。小儿腹腔镜麻醉监测第44页对神经刺激反应亦可进行肌电图定量分析。应用肌松药后，伴随神经肌肉阻滞出现，肌张力和颤搐高度下降。因为膈肌对非去极化肌松药耐受性较拇收肌为强，故拔管前监测后者肌力恢复程度可增加安全性。如不能经尺神经监测，亦可采取其它部位（如面神经）。小儿腹腔镜麻醉监测第45页神经肌肉组织临床评价小儿腹腔镜麻醉监测第46页（五）脑监测

麻醉直接影响着大脑功效，而脑电图（EEG）可监测大脑功效，多年来麻醉医师一直致力于研究EEG在麻醉中改变。传统EEG波形是由许多代表脑电活动波组成，任何一个波均能够分解为一系列正弦波，功率频谱法则是分析这一系列正弦波频率及幅度分析方法，因而它不能提供个不一样频率正弦波之间是否存在某种关系。众说周知，大脑是一个由许多神经元组成协调系统，各神经元活动所组成脑电波也应该是协调有序。小儿腹腔镜麻醉监测第47页传统分析技术认为EEG各波之间活动是各自独立无关，因而在衡量功效状态时必